腦出血術后營養(yǎng)管理

病歷摘要患者，男性，58歲，身高175cm，體重約60kg以“突發(fā)昏迷，呼之不應1小時”為主訴入住重癥醫(yī)學科，頭顱CT示：右基底節(jié)區(qū)腦出血既往史：1、高血壓病史10年2、膽囊炎并膽囊結石入院后急診全麻下行“開顱血腫清除去骨瓣減壓術”，術后兩天病情加重，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，體溫達39.1℃營養(yǎng)會診昏迷，留置胃管，T:39.1℃，P:112次/分，R:30次/分，BP180/100mmHg血常規(guī)：WBC:8.73×10^9/L，N:85%,RBC:2.7410^12/L，HB：89g/l，MCV：106um3肝功：總膽紅素：350mmol/l,谷丙轉氨酶：756U/L,谷草轉氨酶：843U/L,總蛋白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白33.6g/l，白球比0.7，腎功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：63.0umol/l提示：感染？重度低蛋白血癥？營養(yǎng)性巨幼紅細胞貧血？肝功能三級？（2006年中國《肝衰竭診療指南》的分類和診斷標準1、身體測量營養(yǎng)評估2、NRS2002評分NRS2002評分≥3分，存在營養(yǎng)風險，結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃營養(yǎng)評估3、胃腸道功能障礙評分營養(yǎng)評估0分為腸鳴音無減弱且排便正常

1分為腹部脹氣，腸鳴音減弱

2分為高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失

3麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血2項中具備1項者

--中國危重病急救醫(yī)學，1995,7（6）：346-347營養(yǎng)診斷蛋白質能量攝入不足重度低蛋白血癥（白蛋白23.6g/l）中度營養(yǎng)性巨幼紅細胞型貧血（紅細胞：WBC:8.73×10^9/L，N:85%,RBC:2.7410^9/L，HB：89g/l，MCV：106um3

）營養(yǎng)方案Harris-Benedict多元回歸公式男性＝66.5+（13.75×60kg）+（5.003×175cm）-（6.775×58歲）＝1374kcal（基礎代謝）活動系數(shù)：1.2（臥床）體溫系數(shù)：1.2（39.1℃）應激系數(shù)：嚴重感染/多發(fā)性創(chuàng)傷（1.3-1.55）2、能量需求熱能需求≈1374×1.2×1.2×1.3≈2572kcal總熱能≈2572+400（氣管切開）+500（呼吸機）≈3472kcal營養(yǎng)方案3、蛋白質最主要矛盾：重度低蛋白血癥對于危重患者，能夠滿足蛋白質合成需要、糾正負氮平衡理想攝入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1，肝衰、腎衰以250-450：1為宜蛋白質需要＝60kg×2.0＝120g/d

-----《臨床營養(yǎng)學第2版》營養(yǎng)方案4.營養(yǎng)治療計劃1.首先EN，間斷重力滴注，注意時機，采用改良序貫EN，選用肝病專用配方。2.EN+PN,肝功能損害恢復.PN處方規(guī)范合理。3.高能量、高蛋白原則。目標量：4.添加膳食纖維、谷胺酰胺5.營養(yǎng)性巨幼紅細胞貧血的治療6.隨病情變化調整營養(yǎng)治療方案7.監(jiān)測營養(yǎng)治療1、EN支持治療肝病專用型配方：（沛可，高BCAA型EN制劑）EN遵循原則：序貫療法（量從少到多，濃度從稀到稠）營養(yǎng)治療1、EN支持治療效果圖選擇富含BCAA腸內配方作為氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和TBIL等的恢復。--謝琪，舒曉婷，謝立新。高支鏈氨基酸腸內營養(yǎng)對術后肝功能不全病人影響的臨床觀察.腸外與腸內營養(yǎng)，2013,20（2）：75-77營養(yǎng)治療3、添加膳食纖維和營養(yǎng)免疫制劑膳食纖維：20g/d（患者出現(xiàn)應激性高血糖，隨機血糖波動在9.1-17.5mmol/l）--改善應激性高血糖谷氨酰胺：20g/d（患者大便3次/d，150g/次，黃色稀便）---改善腸道功能重型腦出血患者早期即有明顯的腸屏障功能損傷，用膳食纖維進行EN，對腸屏障有保護作用，有利于術后應激性高血糖的平穩(wěn)控制。----腸外與腸內營養(yǎng)2012,19（3）：167營養(yǎng)治療4、營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血治療維生素B12常與葉酸聯(lián)合應用葉酸：10mg，3次/d，鼻飼維生素B12：100ug，1次/d，肌肉注射臨床效果1.患者目前神志清，精神可，停呼吸機、氣管套管試堵管48小時無呼吸困難，給予拔出氣管套管?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定。2.肝腎功能接近正常，低蛋白血癥、營養(yǎng)性巨幼紅細胞貧血均得到改善。3.患者現(xiàn)在積極康復中。4.整體營養(yǎng)支持方案流程對患者疾病的康復有效，得到臨床大夫和家屬的認可?？偨Y思考

1、疾病導向型專用配方更具有針對性，對疾病轉歸具有積極意義。臨床可推廣應用。2、序貫腸內營養(yǎng)治療提高危重癥患者對EN的依從性和治療效果，但可以創(chuàng)新和改進，同樣有很好的臨床效果。臨床工作中不要死板，具體情況具體分析。3、營養(yǎng)支持治療要達到