藥物相互作用及處理措施一、藥物相互作用的定義指其他藥物或化學(xué)物質(zhì)的存在會(huì)干擾某一種藥物的藥理作用，使得該藥的療效產(chǎn)生改變甚至引起不良反應(yīng)。有益的相互作用治療作用適度增強(qiáng)或副作用減輕例:1、阿托品和嗎啡聯(lián)用可減輕后者所引起的平滑肌痙攣而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。2、甲氧芐啶使磺胺類藥物藥效增強(qiáng)。二、藥物相互作用的方式體外相互作用體內(nèi)相互作用：藥動(dòng)學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用（一）體外相互作用是指藥物在進(jìn)入機(jī)體以前所發(fā)生的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥效改變，又稱為物理化學(xué)性相互作用。包括：1、藥物之間－－配伍禁忌2、藥物與容器之間3、賦形劑與藥物之間

這類相互作用發(fā)生在藥物添加到靜脈輸液瓶或注射器中混合時(shí)，由于藥物物理化學(xué)反應(yīng)而出現(xiàn)氧化、還原、中和、沉淀、水解，即配伍禁忌。結(jié)果：藥物有效成分失效，療效降低產(chǎn)生有毒物質(zhì)1、相互作用引起沉淀或析出結(jié)晶酸性藥物與堿性藥物混合后，極易發(fā)生沉淀反應(yīng)。析出沉淀：鹽酸氯丙嗪＋磺胺嘧啶鈉混合于輸液中析出結(jié)晶：磺胺嘧啶鈉與間羥胺、甲氧西林、普魯卡因、甲基多巴和麻醉藥品的鹽類以及酸性電解質(zhì)混合后。

一旦沉淀物、結(jié)晶體進(jìn)入微血管，將會(huì)引起栓塞，可能造成嚴(yán)重后果。3、藥物與容器的相互作用靜脈輸液裝置主要是塑料（聚氯乙烯，PVC）容器。輸液管、注射器和濾器等對(duì)某些藥物具有吸附作用，引起藥物損失而影響臨床治療。塑料對(duì)下列藥物有較大的影響，這些藥物是：地西泮、利多卡因、硫噴妥鈉、某些吩噻嗪類、胰島素和華法林等。藥物與塑料容器的相互作用藥物相互作用解決辦法地西泮硝酸甘油軟質(zhì)塑料容器、靜脈輸注裝置及塑料導(dǎo)管能大量吸附地西泮，多達(dá)38%～55%，降低地西泮的治療量硝酸甘油可被PVC塑料輸液器裝置表面吸附80%左右禁用PVC輸液器和丙酸纖維素容量控制器，宜用玻璃容器或半硬質(zhì)聚烯烴塑料容器

宜用玻璃容器中穩(wěn)定，或用聚乙烯及聚烯烴塑料容器。

胰島素異山梨醇胰島素和多肽類藥物均可吸附于玻璃、聚乙烯和聚氯乙烯容器上。吸附量在5%～80%不等將異山梨醇水溶液存放塑料容器中，其損失可達(dá)50%以上小量注射和縮短管道長(zhǎng)度使用玻璃注射器-輸液泵系統(tǒng)藥物相互作用解決辦法4、賦形劑與藥物的相互作用藥物在其固定劑型(如片劑、膠囊劑)中有可能與賦形劑發(fā)生相互作用,使藥物的生物利用度改變例：澳大利亞－－暴發(fā)性苯妥英鈉中毒事件原因：膠囊劑的賦形劑由硫酸鈣改為乳糖，提高了苯妥英鈉的生物利用度。結(jié)果：一批癲癇患者出現(xiàn)苯妥英鈉毒性反應(yīng)。

（二）藥動(dòng)學(xué)的相互作用指一種藥物與另一種藥物合并應(yīng)用時(shí)，使藥物發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)方面的改變,從而使一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變。四個(gè)環(huán)節(jié)：吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化、排泄（1）pH值的影響如：弱酸性藥物(阿司匹林,磺胺,巴比妥類)

＋抗酸藥

改變胃腸道的pH值影響藥物的解離度和吸收率吸收？

應(yīng)用抗酸藥后，提高了胃腸道的pH值，此時(shí)如果同服弱酸性的藥物，由于弱酸性藥物在堿性環(huán)境中解離部分增多，故吸收減少。處方一扶他林片25mg*20片sig:2片tid法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid大黃蘇打片300mg*100片sig:4片tid抑酸藥的吸收必須依賴于一定的酸度，如：法莫替丁與抗酸藥合用，法莫替丁的吸收效率會(huì)減少35%酸堿度通過(guò)干擾藥物的溶解也可影響藥物的吸收如：①酮康唑＋西咪替丁

②四環(huán)素：在酸性溶液中才能溶解吸收酮康唑----生物利用度下降65%胃液中酸度高時(shí)，藥物溶解完全，吸收較好

（2）胃的排空和腸蠕動(dòng)胃排空的速度決定藥物抵達(dá)小腸的速度，影響腸道的藥物吸收:胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快胃腸蠕動(dòng)減慢，內(nèi)容物停留時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加藥物的吸收；反之，則減少藥物的吸收當(dāng)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)藥物很快到小腸起效快藥物在小腸內(nèi)停留時(shí)間短吸收不完全血濃下降當(dāng)腸蠕動(dòng)減慢時(shí)藥物到達(dá)小腸時(shí)間長(zhǎng)起效慢藥物在小腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)吸收完全血濃增加影響胃腸蠕動(dòng)和排空的藥物延緩阿托品及其它抗膽堿藥(普魯本辛)三環(huán)類抗抑郁藥吩噻嗪類抗精神病藥抗組胺藥(H1拮抗劑)促進(jìn)胃動(dòng)力藥：胃復(fù)安(甲氧氯普胺)、嗎丁林瀉藥：大黃、番瀉葉

（3）藥物結(jié)合或螯合的影響形成絡(luò)合物或復(fù)合物，從而影響藥物的吸收。四環(huán)素類，氟喹酮類胃腸道內(nèi),金屬離子（Ca2+、Fe2+、Mg2+、Zn2+、

Al３+）可與藥物形成不被吸收的絡(luò)合物。必要時(shí)應(yīng)間隔2h以上服藥病例一患者54歲，女，患原發(fā)性間質(zhì)性肺炎醫(yī)生處方鹽酸頭孢替安、鹽酸米諾環(huán)素治療過(guò)程中因檢出銅綠假單胞菌(Pa)，藥物變更為諾氟沙星(600mg／d)。同時(shí)患者由于便秘而一直服用氧化鎂(600mg／d)。服用諾氟沙星前，Pa：+，3天后，痰檢Pa：++，8天后，Pa：++；臨床癥狀未見(jiàn)改善。停用諾氟沙星。改靜脈注射頭孢磺啶鈉1g。臨床癥狀改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉檢查、體溫均恢復(fù)正常。需餐前空腹服用的藥物:(1)降血糖藥為了控制餐后高血糖，降糖藥需在餐前半小時(shí)服用。如格列齊特等。一日服用一次的降糖藥，如格列吡嗪控釋片、格列美服、羅格列酮等，則宜在早餐前半小時(shí)服用。

-糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖等。其降糖機(jī)制是在小腸上皮刷狀緣與食物中碳水化合物競(jìng)爭(zhēng)碳水化合物水解酶，抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，使血糖峰值下降，故需在餐前即刻服用或與前幾口食物同服。(2)消化系統(tǒng)藥物大多在餐前服用。如促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮;胃腸解痙藥如澳丙胺大林、顛茄合劑;助消化藥如多酶片、乳酸菌素等；胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁等?？崭狗檬顾幬锍浞肿饔糜谖副?。其他還有:丙谷胺、奧美拉哩、藥用碳等均餐前服用。(3)空腹服用生物利用度高的藥物

多數(shù)抗菌藥的吸收受食物影響。如青霉素類:阿莫西林等，頭孢菌素類:頭孢拉定、頭孢克洛等;喹諾酮類:諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等;大環(huán)內(nèi)酯類:羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等?？崭狗蒙锢枚雀?，吸收迅速。另需空腹服的藥物還有:卡托普利、異煙肼、利福平等。腸溶片均需空腹服用，以使藥物快速進(jìn)入腸道崩解吸收。需餐后服用的藥物：(1)刺激性藥物主要對(duì)胃腸道粘膜有刺激，有損傷，易引起胃腸道反應(yīng)的藥物，如組胺H1受體阻斷藥:異丙嗪、苯海拉明、特非那丁等;鐵制劑補(bǔ)血藥:葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵等;化痰平喘藥:氨溴索、氯化胺、氨茶堿等。由于進(jìn)食可引起胃酸分泌增加，故中和胃酸的藥物(如鋁碳酸鎂)亦需餐后服用。(2)餐后服用可使藥物生物利用度增加，如普萘洛爾、苯妥英鈉、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、維生素B2等。2、主要影響藥物分布的相互作用競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位影響組織血流量（1）競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位競(jìng)爭(zhēng)性置換分布容積小、t1/2長(zhǎng)、治療窗狹窄的藥物被置換后具有明顯的臨床意義。如：保泰松＋甲苯磺丁脲：低血糖反應(yīng)

苯妥英鈉＋雙香豆素：出血不止靶位血漿受體游離藥物AB白蛋白藥物競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位A單獨(dú)給甲藥B甲藥+乙藥游離藥物（2）組織分布量的改變一些作用于心血管系統(tǒng)的藥物能改變組織血流量，從而影響其它藥物在組織的分布。直接影響血液循環(huán)間接影響心輸出量改變肝血流量經(jīng)肝臟代謝的藥物發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變利多卡因血濃度g/ml利多卡因血濃度g/ml利多卡因滴注100g/min去甲腎上腺素利多卡因滴注100g/min異丙腎上腺素分析靜滴NA和異丙腎上腺素對(duì)利多卡因血藥濃度的影響100200300min100200300min2.01.51.00.50.04.03.02.01.00.03、主要影響藥物代謝的相互作用通過(guò)干擾肝藥酶的活性影響另一藥物的代謝。實(shí)驗(yàn)證明，約200種以上的藥物可增加或抑制肝藥酶的活性。

（1）酶促作用

應(yīng)用某些藥物后使肝藥酶的濃度和活性增加,從而加速許多藥物的代謝,這種作用稱為酶促作用其結(jié)果可能是：縮短藥物的半衰期加速藥物的滅活血藥濃度下降或代謝物增加。酶促作用須連續(xù)用藥3-5天,最大效應(yīng)在用藥1-2周后出現(xiàn),停藥后可能維持?jǐn)?shù)天乃至數(shù)周。

例：苯巴比妥與苯妥英同用,苯妥英鈉的血濃度<<單用反復(fù)使用促進(jìn)自身代謝促進(jìn)其它藥物的代謝苯巴比妥強(qiáng)藥酶誘導(dǎo)劑（2）酶抑作用

某些藥物抑制肝藥酶，經(jīng)肝藥酶代謝的藥物與其合用，則：代謝受阻,藥物作用加強(qiáng),連續(xù)并用則逐漸產(chǎn)生蓄積作用。①甲苯磺丁脲

+

氯霉素（D-860）代謝作用加強(qiáng)低血糖反應(yīng)②雙香豆素+氯霉素Vitk合成代謝抗凝作用出血處方三環(huán)丙沙星膠囊0.25g*40粒sig:2粒bid茶堿控釋膠囊0.1g*48粒sig:2粒bid酮替酸片1mg*60片sig:2片bid環(huán)丙沙星，可抑制肝藥酶活性與氨茶堿合用可抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長(zhǎng)，清除率下降，從而血藥濃度增高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)（三）藥效學(xué)的相互作用藥效學(xué)方面藥物的相互作用的結(jié)果：協(xié)同作用：兩種或兩種以上藥物先后或同時(shí)合用，聯(lián)合用藥的效應(yīng)等于或大于單用效果之和。拮抗作用：兩種或兩種以上藥物作用相反，合用時(shí)發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性或生理性拮抗，聯(lián)合用藥的效果小于單用效果之和。1、藥物活性的相互作用一般來(lái)講，合用的兩藥無(wú)論它們作用于同一環(huán)節(jié)還是不同環(huán)節(jié)，只要產(chǎn)生相同的生理活性，總的藥理作用增強(qiáng)，否則減弱。如：普萘洛爾＋奎尼丁前者阻斷β-R，后者作用于離子通道，阻礙鈉內(nèi)流、鉀外流，最終的生理活性相同，故對(duì)抗心律失常有協(xié)同作用。

2、藥效動(dòng)力學(xué)相互作用方式a.競(jìng)爭(zhēng)受體：如：①酚妥拉明+腎上腺素（AD）酚妥拉明競(jìng)爭(zhēng)阻斷α受體，使AD引起的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓作用

②氨基糖苷類+筒箭毒堿氨基糖苷類抗生素能阻斷終板膜上N2受體，并阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh，如與筒箭毒堿合用，肌松作用增強(qiáng)，特別是在乙醚麻醉下更容易發(fā)生呼吸肌麻痹。

b.改變受體的敏感性：如：氟烷使β受體部位敏感性增加，手術(shù)時(shí)用氟烷靜脈麻醉容易引起