內(nèi)科護(hù)理內(nèi)科護(hù)理教研室第七章

內(nèi)分泌代謝性疾病患者的護(hù)理第六節(jié)糖尿病概述威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)2016年全球前十位死亡原因中，糖尿病位居第七位。概述“甜蜜殺手”慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。（一）定義胰島素的生物學(xué)作用1.對(duì)糖代謝的作用：胰島素促進(jìn)組織、細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，加速葡萄糖合成為糖原，貯存于肝和肌肉中，導(dǎo)致血糖水平下降。胰島素缺乏時(shí)，血糖濃度升高，如超過(guò)腎糖閾，尿中將出現(xiàn)糖，引起糖尿病。胰島素的生物學(xué)作用2.對(duì)脂肪代謝的作用：胰島素促進(jìn)脂肪的合成，抑制脂肪的分解，使血中游離脂肪酸減少。胰島素缺乏可導(dǎo)致脂肪代謝紊亂，脂肪的貯存減少，分解加強(qiáng)，血脂升高，可引起動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管疾病。與此同時(shí)，由于脂肪酸分解的增多，生成大量酮體，可引起酮癥酸中毒。胰島素的生物學(xué)作用3.對(duì)蛋白質(zhì)代謝的作用：胰島素促進(jìn)氨基酸主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解，因而有利于生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)，生長(zhǎng)激素的促蛋白合成的作用，必須在有胰島素存在的情況下才能表現(xiàn)出來(lái)。因此，對(duì)人體的生長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，胰島素也是不可缺少的激素之一。胰島素分泌缺陷（胰島β細(xì)胞遭到破壞）胰島素絕對(duì)缺乏胰島素作用缺陷

胰島素抵抗（指胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素的敏感性降低）胰島素作用和分泌缺陷1型糖尿?。═1DM）胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿病（T2DM）最多見，約占糖尿病90-95%。既有胰島素抵抗又有不同程度的胰島素分泌不足。其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。ǘ┓中停ǘ┓中停ㄈ┎∫蜻z傳環(huán)境因素（三）病因（三）病因環(huán)境（危險(xiǎn)）因素（四）臨床表現(xiàn)1、基本臨床表現(xiàn)（代謝紊亂癥候群）多尿——血糖高，滲透性利尿。多飲——水分丟失及血糖高。多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。1型糖尿病病人的特點(diǎn)起病急,易發(fā)生酮癥酸中毒多數(shù)患者在35歲以前發(fā)病“三多一少”典型癥狀比較明顯體重正?；蚪档托枰揽客庠葱砸葝u素生存2、常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)2型糖尿病病人的特點(diǎn)年齡多在40歲以后發(fā)病肥胖者易發(fā)病通常有糖尿病家族史可以口服降糖藥物治療胰腺分泌、胰島素功能進(jìn)行性衰竭最終將使用胰島素治療2、常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)3、慢性并發(fā)癥大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等。冠心病和腦血管病——2型糖尿病的主要死因。（1）大血管病變

冠心?。ㄐ募」Ｋ溃└哐哐獕?、慢性并發(fā)癥可累積全身各組織器官。其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。（2）微血管病變3、慢性并發(fā)癥1型糖尿病病人主要死亡原因失明的主要原因糖尿病腎?。?型糖尿病病人主要死亡原因臨床表現(xiàn)：

蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退、腎衰竭、血漿蛋白逐漸低下、血脂顯著升高、伴氮質(zhì)血癥和尿毒癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變--失明的主要原因。

病程>10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變；視物不清失明

與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小動(dòng)脈硬化有關(guān)。以周圍神經(jīng)病變最常見。（3）神經(jīng)病變3、慢性并發(fā)癥

病因表現(xiàn)末梢神經(jīng)病變；足部疼痛；下肢動(dòng)脈供血不足；深潰瘍；細(xì)菌感染;肢端壞疽;（4）糖尿病足

3、慢性并發(fā)癥機(jī)體抵抗力下降且血糖增高，故易于發(fā)生感染。多見皮膚化膿性感染（癤、癰等）、呼吸系統(tǒng)感染（結(jié)核發(fā)病率↑）、尿路感染、陰道炎、牙周炎。4、感染性疾病皮膚糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷

5、急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

定義指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，升糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見急癥之一。

發(fā)生機(jī)理：胰島素不足→機(jī)體不能氧化葡萄糖供能→氧化脂肪→產(chǎn)生酮體（有機(jī)酸），堆積→酮癥酸中毒高血糖酮癥——血（尿）中有酮體

酸中毒酮癥酸中毒

多見于T1DM

急性感染（以呼吸道、泌尿道最多見）治療不當(dāng)（胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量）飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)、麻醉妊娠、分娩有時(shí)無(wú)明顯誘因

酮癥酸中毒的誘因：

酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)：*早期：原有糖尿病癥狀加重，三多一少加重*發(fā)展：呼吸系統(tǒng)：呼吸深快有爛蘋果味

消化系統(tǒng)：食欲減退惡心、嘔吐

皮膚：脫水，皮膚黏膜干燥

循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降、心率加快、休克

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、表情淡漠*晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷（5）輔助檢查：

*

PH↓、血尿酮（強(qiáng)陽(yáng)性

）、血糖↑↑（1）發(fā)生機(jī)理：胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無(wú)酮癥。

糖尿病+感染→血糖異常升高+老年人腎A硬化，排糖減少+嘔吐、腹瀉、血液濃縮→血液濃縮→血糖↑↑，血鈉↑，血漿滲透壓↑→腦細(xì)胞脫水→昏迷多見于T2DM、老年人2/3病人發(fā)作前無(wú)糖尿病病史。

高滲性非酮癥昏迷（2）誘因：與T1DM相似。（3）臨床表現(xiàn)：多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱，精神癥狀，如嗜睡，幻覺，定向力障礙，上肢可有癲癇樣抽搐，昏迷。（4）輔助檢查：高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓

高滲性非酮癥昏迷2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗伴胰島素不足)1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞）1型2型1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別請(qǐng)思考:T1DMT2DM發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢血胰島素顯著低輕度降低或正常胰島素治療必須部分患者需要主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管1.尿糖——為診斷的重要線索。但應(yīng)考慮假陽(yáng)性和假陰性。

2.血糖——空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷主要依據(jù)。

血糖也是判斷病情和控制情況的主要指標(biāo)。（五）輔助檢查空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類

正常:FPG<6.0mmol/L

空腹血糖過(guò)高(IFG):≥6.0～<7.0mmol/L

糖尿病:≥7.0mmol/L

（空腹血糖定義是指至少8小時(shí)無(wú)熱量攝入）3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）適應(yīng)癥：可疑糖尿病患者

晨抽空腹血，測(cè)血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

?h、1h、2h后測(cè)血糖IGT或糖尿病正常OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖(2HPG)的分類

正常:<7.7mmol/L糖耐量減低(IGT)：7.8～11.1mmol/L考慮糖尿病：≥11.1mmol/L（200mg/dl）

項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-5.65.6-6.9≥7.0OGTT中2h血糖＜7.87.8-11.0≥11.1餐后2h血糖＜7.8≥11.1任意血糖＜7.8≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表4、糖化血紅蛋白反映取血前8-12周血糖狀況。5、血漿胰島素測(cè)定不準(zhǔn)確胰島素大部分經(jīng)肝滅活受外源性胰島素影響6、血漿C-肽測(cè)定C-肽與胰島素以等分子數(shù)從B細(xì)胞中釋放1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒的定義糖尿病分型及主要臨床表現(xiàn)糖尿病的常見急、慢性并發(fā)癥糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)小結(jié)二、護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、營(yíng)養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病足、低血糖。4.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)糖尿病的基本知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)。三、護(hù)理措施(綜合治療)

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目標(biāo)

①降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂；②保持正常體力，維持正常體重。③控制癥狀，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展原則

①早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化；②堅(jiān)持綜合療法：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育控制飲食以這兩者為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)病情用藥物血糖監(jiān)測(cè)

藥物治療口服降糖藥注射胰島素糖尿病教育飲食治療:基礎(chǔ)治療措施，嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行1.制定總熱量理想體重和工作性質(zhì)2.碳水化合物約占飲食總熱量的50%～60%3.蛋白質(zhì)和脂肪比例：蛋白質(zhì)不超過(guò)總熱量15%，脂肪約占總熱量30%4.合理分配:1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等

1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重

2.計(jì)算每日總熱量休息——25-30kcal輕體力——30-35kcal中體力——35-40kcal標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）

日重體力——40kcal兒、孕、乳、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)+5%

肥胖-5%（一）飲食治療▲細(xì)算法：3.分配三大物質(zhì)CH2O50-60%Fat

25-30%Pr15-20%4.每日攝入纖維＞40g：餐餐都應(yīng)有蔬菜，每天應(yīng)達(dá)500克5.分配三餐1/52/52/51/31/31/31/72/72/72/7粗制米、面、和適量雜糧6.注意事項(xiàng)①合理控制總熱量，熱量攝入以達(dá)到或維持理想體重為宜。②平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類食物的限制、減少或禁忌糖類食物限制脂肪攝入量，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入，保持大便通暢增加維生素、礦物質(zhì)攝入③用降糖藥時(shí)，嚴(yán)格按時(shí)就餐。④進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹,防止低血糖;6.注意事項(xiàng)⑤根據(jù)血糖、體重及時(shí)調(diào)整飲食。每周定期測(cè)量體重一次，如果體重改變大于2千克,應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系;⑥少食鹽，少食動(dòng)物脂肪，戒煙酒。運(yùn)動(dòng)療法：糖尿病基礎(chǔ)療法有效控制體重增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性使發(fā)生心血管病變的危險(xiǎn)度降低增強(qiáng)體質(zhì)改善情緒，提高自信及使人保持愉快的心情1.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：以有氧運(yùn)動(dòng)為主。2.運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間：餐后0.5-1小時(shí)，避免空腹。3.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡較宜4.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及頻率：每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30～60分鐘。每日運(yùn)動(dòng)鍛煉一次。5.用降糖藥時(shí)：不能空腹運(yùn)動(dòng)。若運(yùn)動(dòng)量大，可以適當(dāng)增加攝入量。6.隨身帶：食品、急救卡。（二）運(yùn)動(dòng)療法最輕度的運(yùn)動(dòng)散步購(gòu)物做家務(wù)持續(xù)30分鐘消耗90千卡的熱量輕度的運(yùn)動(dòng)太極拳體操持續(xù)20分鐘相當(dāng)于90千卡的熱量中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)騎車登山緩慢運(yùn)動(dòng)10分鐘相當(dāng)于90千卡的熱量跳繩自由泳持續(xù)運(yùn)動(dòng)5分鐘相當(dāng)于90千卡的熱量高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(三)藥物治療：1、口服降糖藥：適用于2型DM促胰島素分泌劑磺脲類：1）作用機(jī)理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖?？筛纳埔葝u素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。2）適應(yīng)癥：2型DM非肥胖者，較輕型，無(wú)合并癥者3）常用藥物：第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：優(yōu)降糖、美吡噠、達(dá)美康等。目前沒有證據(jù)表明哪種磺脲類藥物更為優(yōu)越，但總的趨勢(shì)是越來(lái)越多地選用第二代藥物。5）服藥時(shí)間：餐前半小時(shí)4）副作用：低血糖（最常見），皮疹，肝功能損害，胃腸道反應(yīng)等。促胰島素分泌劑非磺脲類：1）作用機(jī)理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，主要刺激餐后胰島素分泌2）適應(yīng)癥：T2DM非肥胖者，較輕型，無(wú)合并癥者3）常用藥物：瑞格列奈、那格列奈5）服藥時(shí)間：餐前半小時(shí)4）副作用：低血糖（最常見）雙胍類

1）作用機(jī)理：抑制肝葡萄糖輸出，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，從而達(dá)到降血糖的作用。2）適應(yīng)癥：T2DM肥胖者，較輕型，無(wú)合并癥者。常與磺脲類合用。3）常用藥物：苯乙雙胍（降糖靈）、二甲雙胍（降糖片，甲福明）

4）副作用：胃腸道反應(yīng)等。5）服藥時(shí)間：進(jìn)餐時(shí)或餐后服肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物胰島素增敏劑1)作用機(jī)理：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗 2)適應(yīng)癥：有胰島素抵抗者3）常用藥物：羅格列酮、比格列酮。4)用法：?jiǎn)斡?、?lián)合5)副作用：水腫6）服藥時(shí)間：餐前半小時(shí)α-葡萄糖苷酶抑制劑1)作用機(jī)理：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2)適應(yīng)癥：餐后血糖增高明顯者3)常用藥物：拜糖平4）用法：?jiǎn)斡?、?lián)合5)副作用：胃腸反應(yīng)第一口飯同服（三）藥物治療口服降糖藥的注意事項(xiàng)（1）護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應(yīng)。（2）按時(shí)發(fā)藥。（3）注意用藥與飲食、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。2、胰島素治療適應(yīng)癥：T1DM型、T2DM型經(jīng)其他治療未控制者、糖尿病患者伴有各種急慢性并發(fā)癥者、妊娠、手術(shù)或急性應(yīng)激狀態(tài)。胰島素的種類：速效（正規(guī)、普通）---唯一可靜脈注射,用于搶救中效（中性魚精蛋白鋅胰島素）長(zhǎng)效（魚精蛋白鋅胰島素）（三）藥物治療2、胰島素治療原則：由小劑量開始，根據(jù)血糖控制情況逐漸增量和調(diào)整用量，嚴(yán)格個(gè)體化。副作用（1）低血糖反應(yīng)：最常見。（2）胰島素過(guò)敏反應(yīng)。（3）注射部位皮下脂肪萎縮或增生。（三）藥物治療2.胰島素治療制劑類型速效（普通胰島素）：皮下、靜滴中效：皮下長(zhǎng)效：皮下預(yù)混：皮下

動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物（三）藥物治療速效：諾和靈R中效：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和靈N長(zhǎng)效：諾和靈UL

——諾和靈只能皮下注射諾和靈及諾和靈筆胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)抽藥：先抽速效,后抽中、長(zhǎng)效,混勻注射注射①準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量注射胰島素。②注射前搖勻藥液。③注射時(shí)要注意選擇部位，避開硬結(jié)。④選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射。

⑤注射部位錯(cuò)開，輪換注射，各部位吸收速率不同：腹部＞上臂＞大腿＞臀部。⑥注射后在注射局部停留20秒鐘后，再拔針。胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)觀察副作用：最嚴(yán)重的副作用是低血糖。此外有過(guò)敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等。1）未按時(shí)按量進(jìn)餐2）口服藥劑量過(guò)量3）胰島素注射過(guò)多4）運(yùn)動(dòng)過(guò)度引起低血糖的原因胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)低血糖護(hù)理

表現(xiàn)較輕，能口服者，給予糖水等服下神志不清者，靜脈推注50%高滲葡萄糖20ml飲食、用藥要規(guī)律準(zhǔn)備一些食物在身邊，以備不時(shí)之需外出攜帶治療卡片低血糖的防護(hù)預(yù)防：用降糖藥或胰島素時(shí)，及時(shí)按量進(jìn)食，不空腹運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量明顯增大時(shí)，適當(dāng)減少降糖藥或增加食物。表現(xiàn)：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饑餓、頭暈、面色蒼白、顫抖，甚至昏迷、死亡。治療：發(fā)現(xiàn)低血糖要立即補(bǔ)充糖份。胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)（1）監(jiān)測(cè)時(shí)間四點(diǎn)法——三餐前+睡