內(nèi)科護理內(nèi)科護理教研室第九章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護理腦血管疾病流行病學特點復習：腦的血供復習：腦的血流量調(diào)節(jié)定義分類：腦血管疾病缺血性出血性腦血栓形成（最常見）腦栓塞（最快）腦出血（最嚴重）蛛網(wǎng)膜下腔出血TIA腦梗死

腦卒中局部腦組織或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24小時，且無責任病灶的證據(jù)。分類腦血栓形成（最常見）腦栓塞（最快）腦梗死分類病因危險因素危險因素危險因素危險因素1．一級預防：（發(fā)病前的預防）：對于有卒中傾向，尚無卒中病史的個體，早期改變不健康的生活方式，積極主動控制各種危險因素。能達到使腦血管疾病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。2．二級預防（防止復發(fā)）：對發(fā)生過一次或多次腦卒中的病人，通過尋找卒中發(fā)生的原因，對所有可干預的危險因素進行治療。以降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾的程度。五、腦血管疾病的三級預防★短暫性腦缺血發(fā)作概述一、護理評估（一）致病因素（病因、發(fā)病機制）（一）致病因素（病因、發(fā)病機制）1、TIA臨床特點

50-70歲中老年多見，男性多于女性；多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂、心臟病等腦血管疾病的高危因素；突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時間短暫，可以在1小時內(nèi)恢復，最多不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀；可以反復發(fā)作，且每次發(fā)作表現(xiàn)相似。（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）2、不同動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)（四）輔助檢查（五）治療要點（五）治療要點注意對于偶發(fā)TIA者，不論何種原因所致，都應看作是腦卒中的重要危險因素，需積極進行治療。對于頻發(fā)TIA者，要急診處理，迅速控制癥狀。二、護理診斷/問題

1．知識缺乏：缺乏本病的防治知識與缺乏宣教有關．2．潛在并發(fā)癥：腦卒中。3．有跌倒的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑矇有關。

三、護理措施★1.疾病知識指導：重視TIA、認識到TIA是腦卒中的重要危險因素。2.用藥護理：按醫(yī)囑正確服藥．觀察療效及不良反應。3.安全指導：避免病人單獨外出、入廁、沐浴等。4.日常護理：規(guī)律適度運動。低鹽、低脂、低糖飲食。5.健康教育：心情愉快；生活規(guī)律；合理飲食；正確用藥；及時就醫(yī)?！鳷IA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24小時即可完全恢復?！?/p>

TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報，要及時治療?！o理重點是指導病人如何預防，并及時發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。課堂小結腦梗死

缺血性腦卒中又叫腦梗死，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧壞死。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。概述腦血栓形成★

定義

腦血栓形成又叫動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄，閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經(jīng)癥狀和體征。一、護理評估腦動脈粥樣硬化★：最常見和基本病因。常伴高血壓。（一）致病因素（病因）

血栓形成腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦壞死或軟化功能障礙發(fā)病機制1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化，高血壓、高血脂，糖尿病者。2、安靜或休息狀態(tài)發(fā)病。部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作。3、起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1-2天達到高峰。4、以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主。5、部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。（二）身體狀況（臨床特點）頸內(nèi)動脈閉塞：主要影響內(nèi)囊區(qū)供血，導致“三偏征”（具體表現(xiàn)為病灶對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），病灶側單眼一過性黑矇，頸動脈搏動減弱等。主側半球受累可有失語。大腦中動脈閉塞：“三偏征”。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征椎--基底動脈閉塞：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、眼肌麻痹、眼球震顫、構音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征1．CT★：最常用的檢查。2．MRI：發(fā)現(xiàn)腦干、小腦及小灶梗死。。3．彩色多普勒超聲檢查（TCD）：評估顱內(nèi)、外血管情況；用于溶栓治療監(jiān)測。4．其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。（四）輔助檢查發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死時間：發(fā)病后3-4小時內(nèi)溶栓，改善缺血半暗帶。最多不超過6小時。常用藥物：適應癥禁忌癥1、急性期治療（1）早期溶栓★禁忌癥：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。（五）治療要點急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和其周圍的缺血半暗帶組成1、急性期治療（五）治療要點（2）調(diào)整血壓：急性期維持稍高的血壓水平，保證腦部灌注，除非超過220/110mmHg，否則不予降壓治療。（3）防治腦水腫：甘露醇、速尿。（4）控制血糖：（5）抗血小板聚集：（6）抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令。（7）腦保護治療：（8)早期康復治療：2、恢復期治療：康復治療（五）治療要點二、護理診斷/問題

1．軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關。2．有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。3．生活自理能力缺陷與肢體癱瘓有關。4．潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血。三、護理措施★1．溶栓護理抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間詢問有無禁忌癥：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機制正常、CT正常，無禁忌癥后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向▲爭分奪秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。護士在使用溶栓藥物時要嚴格掌握藥物劑量；監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間，密切觀察癥狀和體征的變化；觀察有無黑便，牙齦出血，皮膚瘀點和瘀斑等出血表現(xiàn)?！?/p>

溶栓藥使用護理★2．吞咽障礙的護理①如何判斷吞咽障礙及程度？②如何選擇食物？③如何正確進食？2．吞咽障礙的護理①如何判斷吞咽障礙及程度？洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間或嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下2級：分2次以上，能不嗆咳地咽下3級：能1次咽下，但有嗆咳4級：分2次以上咽下，但有嗆咳5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下2．吞咽障礙的護理②如何選擇食物？2．吞咽障礙的護理③如何正確進食？體位：患者取坐位或半坐臥位，床頭抬高45°，稍屈膝，膝下及足底分別置軟枕。保證身體舒適，不滑動。喂食者，體位低于患者，以使患者稍呈低頭狀，特別不能使患者仰頭張口接食物，這樣易造成誤咽。2．吞咽障礙的護理③如何正確進食？喂食時，盛食物的勺子水平送入患者口中，待食物入口后患者抿嘴，再將勺子水平狀徐徐抽出。2．吞咽障礙的護理③如何正確進食？喂食時，要面帶笑容，慢慢喂食，不能在患者口腔中有食物時與之談笑，以免發(fā)生嗆咳。注意保持進餐環(huán)境安靜，以使患者集中注意力就餐。不可用吸管飲水、飲茶。2．吞咽障礙的護理③如何正確進食？進食完后清潔口腔，可以保持同樣的姿勢1-2小時，若患者疲勞需要臥位休息時，需上半身抬高15-30°。課堂小結腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。最常累及大腦中動脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6h內(nèi)）溶栓治療、早期康復有利于減輕殘疾。最主要的護理措施是溶栓護理和康復護理。腦栓塞概述

腦栓塞是指血液中各種栓子隨血流進入腦動脈阻塞血管，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死。概述一、護理評估

根據(jù)腦栓塞栓子來源不同分為1．心源性：最常見的病因★心房顫動心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎心肌梗死2．非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子等。3．來源不明性

（一）致病因素（病因）

外來栓子堵塞腦動脈阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死發(fā)病機制1、任何年齡都可發(fā)病，風心病導致者以青壯年居多。2、安靜和活動都可發(fā)病，但活動中突然發(fā)病更常見。3、起病急，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰。4、以偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，有無意識障礙取決于栓塞血管的大小和梗死的部位與面積。5、多數(shù)有原發(fā)病的表現(xiàn)。（二）身體狀況（臨床特點）1、頭顱CT：最常用的檢查。低密度影。2．其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等證據(jù)；超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。（四）輔助檢查二、治療與護理

（一）腦栓塞的治療及護理：基本同腦血栓形成相比較腦血栓，腦栓塞容易并發(fā)腦出血，所有溶栓治療應嚴格掌握禁忌癥。根據(jù)栓子性質(zhì)分別進行處理。當發(fā)生出血性梗死時，應立即停用溶栓，抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重。（二）原發(fā)病的治療及護理強調(diào)本病的病因和控制原發(fā)