外科學(xué)-無菌術(shù)#1#2#3手術(shù)器械、物品的滅菌、消毒法手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備手術(shù)基本操作CONTENTS目錄#3手術(shù)基本操作CONTENTS目錄切皮時(shí)術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端（或由助手固定切開上端），使切口兩側(cè)的皮膚繃緊。執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)。一、切開正確執(zhí)刀方法有以下四種：之一

1）執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長(zhǎng)的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等。如圖。正確執(zhí)刀方法之二:

2）執(zhí)筆式：動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等。如圖正確執(zhí)刀方法之三:3）抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長(zhǎng)的皮膚切口等。如圖正確執(zhí)刀方法之四:4）反挑式：全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。如圖選擇切口的原則切口應(yīng)選擇于病變部位附近，通過最短途徑以最佳視野顯露病變切口應(yīng)對(duì)組織損傷小，不損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)如血管神經(jīng)等，不影響該部位的生理功能力求快速而牢固的愈合，適合局部解剖和生理特點(diǎn)，盡量照顧美觀，不遺留難看疤痕，如顏面部手術(shù)切口應(yīng)與皮膚紋理一致，并盡可能選取較隱蔽的切口切口必須有足夠的長(zhǎng)度，使能容納手術(shù)的操作和放進(jìn)必要的器械，切口寧可稍大而勿太小，并且需要時(shí)應(yīng)易于延長(zhǎng)。應(yīng)根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術(shù)的難度及麻醉?xiàng)l件等因素來計(jì)劃切口的大小。解剖分離是外科手術(shù)中的重要技術(shù)之一，熟練與否對(duì)組織的損傷程度、出血多少、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等密切相關(guān)，直接影響手術(shù)效果。銳性分離用刀或組織進(jìn)行切開、剪開，適用于致密的組織，直視下進(jìn)行。鈍性分離利用血管鉗、刀柄、剝離紗球甚至是術(shù)者手指在組織間隙和疏松結(jié)締組織進(jìn)行分離，忌粗暴，避免組織撕裂二、分離分離要點(diǎn)選擇組織間隙或疏松結(jié)締組織層內(nèi)進(jìn)行分離，減少組織損傷結(jié)扎切斷處理血管，可沿其纖維膜表面分離截骨時(shí)，先用刀切開骨膜，用骨膜剝離器推開骨膜；然后用骨鋸截骨和咬骨鉗修整殘端惡性腫瘤的根治術(shù)應(yīng)盡量采取銳性分離疏松的纖維粘連多用鈍性分離；致密者則需用銳性分離壓迫止血結(jié)扎止血電凝止血其他止血方法三、止血是手術(shù)中最常用的止血法紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血，止血時(shí)應(yīng)將紗布放下輕壓，固定原處1~5分鐘，然后垂直方向移去溫?zé)猁}水紗布?jí)浩戎寡}水溫度50~60℃，壓迫3分鐘以上，輕輕取出紗布，需要時(shí)重復(fù)2~3次紗布填塞止血，填塞處勿留空腔，保持一定壓力，術(shù)后3~5日逐步松動(dòng)后取出，過早取出可能再度出血，過晚取出可引起較重的感染1.壓迫止血包括單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎理想的是出血之前結(jié)扎血管，注意鉗夾結(jié)扎不應(yīng)包含較多的血管外組織，否則這些組織將壞死，可增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)縫合結(jié)扎可以避免結(jié)扎線脫落，或用于單純結(jié)扎有困難。2.結(jié)扎止血3.電凝止血對(duì)于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn)，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。包括用新的止血?jiǎng)┲瞥傻谋∧ぁ⒔q片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。如吸收性明膠海綿、骨蠟、生物膠等4.其他止血1.結(jié)的分類方結(jié)三重結(jié)外科結(jié)2.打結(jié)方法單手打結(jié)法雙手打結(jié)法四、打結(jié)方結(jié)由兩個(gè)相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。三重結(jié)在完成方結(jié)之后再重復(fù)第一個(gè)單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較大的動(dòng)脈、張力較大組織的結(jié)扎或用于腸線和尼龍線打。外科結(jié)在作第一個(gè)結(jié)時(shí)結(jié)扎線繞兩次以增加線間的接觸面和摩擦力，再作第二結(jié)時(shí)不易松動(dòng)或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時(shí)，故僅適用于結(jié)扎大血管。右手單手打結(jié)法左手單手打結(jié)法雙手打結(jié)法3.血管鉗打結(jié)法1）兩手用力相等，兩手用力點(diǎn)及結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)成一線，原位打結(jié)，避免用力向上提，造成結(jié)扎點(diǎn)撕脫2）打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)線結(jié)不能松扣3.血管鉗打結(jié)法深部打結(jié)法五、縫合1.縫合線（1）絲線：便于打結(jié)，組織反應(yīng)小，臨床常用（2）腸線：普通吸收1周左右，鉻制2-3周吸收，用于消化道、泌尿道、呼吸道的手術(shù)縫合（3）合成纖維線：不可吸收，較大張力強(qiáng)度，組織反應(yīng)輕微可吸收組織反應(yīng)小，伴有耐酸、抗菌作用，常用課程思政：縫合線的選擇，在符合醫(yī)療原則的前提下，也要根據(jù)病人實(shí)際需求選擇，例如美容縫合，減少術(shù)后疤痕，減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)2.縫合方法六、引流引流意義：將體腔、器官和組織間隙中的積液、膿液、壞死液化物、殘留積血等引出體外適應(yīng)癥：①膿腫、積液等部位切開需放置引流；②污染嚴(yán)重、不能徹底清創(chuàng)者；③術(shù)后創(chuàng)面大，有積血、積液可能者；④肝、膽、胰、泌尿道術(shù)后為防止瘺造成局部積液；⑤腸梗阻一期造瘺、膽總管探查術(shù)后留置T管均屬引流之列引流物：淺部傷口橡皮引流；腹腔、胸腔傷口膠管或煙卷引流；膿腔膠管或鹽水紗布引流液體低位引流，氣體高位引流；引流物最好不跨過血管或腸管；引流物一般不通