頑固性高血壓治療策略尹超

難治性高血壓難治性高血壓定義

患者診室血壓>140/90mmHg(糖尿病或慢性腎病＞130/80

mmHg)，已按最佳劑量服用≥3種降壓藥物(包括一種利尿劑)；經(jīng)6個(gè)月治療血壓仍未控制的患者。

或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平，但需服用≥4種降壓藥物難治性高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)1、我國有高血壓患者2億2、難治性高血壓患者約占高血壓患者的20％～30％，5-6千萬的難治性高血壓患者。3、繼發(fā)性高血壓約占難治性高血壓患者的10%~30%難治性高血壓難治性高血壓診治流程難治性高血壓治療效果不滿意的原因1、血壓測(cè)量不正確最常見的錯(cuò)誤是測(cè)量血壓前患者未休息其次是血壓袖帶太小難治性高血壓治療效果不滿意的原因2、藥物依從性差3、白大衣效應(yīng)難治性高血壓生活方式因素1、體重2、鈉鹽攝入：高鹽攝入升高血壓,而且還可減弱大多數(shù)降壓藥物的療效3、飲酒：中度飲酒者戒酒后,血壓下降7.2/6.6mmHg,高血壓的患病率從42%下降至12%。難治性高血壓生活方式因素4、藥物因素：影響血壓控制的藥物非麻醉性止痛劑非甾體類消炎藥,包括阿司匹林選擇性COX-2抑制劑擬交感神經(jīng)藥物(去充血?jiǎng)p肥藥、可卡因)興奮劑(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黃堿、莫達(dá)非尼)酒精口服避孕藥環(huán)孢素A促紅素天然甘草中藥成分(麻黃屬)難治性高血壓繼發(fā)性高血壓1、睡眠呼吸暫停綜合征一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了41例頑固性高血壓患者,發(fā)現(xiàn)有83%為睡眠呼吸暫停綜合征,男性多于女性。原因可能是呼吸暫停導(dǎo)致缺氧或上呼吸道阻力增加,使交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮,心輸出量、外周阻力增加和體液潴留共同導(dǎo)致了血壓升高。難治性高血壓繼發(fā)性高血壓2、原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥遠(yuǎn)比想象中的常見原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為6.1%,血壓最高的患者中(>180/110mmHg),原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率高達(dá)13%。原發(fā)性醛固酮增多癥在頑固性高血壓患者中所占的比例約20%左右。難治性高血壓繼發(fā)性高血壓3、嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為0.1%～0.6%嗜鉻細(xì)胞瘤的主要臨床特點(diǎn)是血壓波動(dòng)大,同時(shí)伴有頭痛、心悸、大汗,癥狀的嚴(yán)重程度與腫瘤釋放的去甲腎上腺素水平有關(guān)。尸檢研究發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤的漏診率很高,在所有嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致死亡的患者中,75%為漏診病例。難治性高血壓繼發(fā)性高血壓4、庫興綜合征70%～90%的庫興綜合征患者有高血壓表現(xiàn),庫興綜合征患者的靶器官損害更為嚴(yán)重,總體心血管危險(xiǎn)較高庫興綜合征導(dǎo)致高血壓的機(jī)制涉及鹽皮質(zhì)激素受體的激活,因此,常用降壓藥物的效果不佳,外科切除分泌鹽皮質(zhì)激素的腫瘤有效降低血壓。治療庫興綜合征的最有效的藥物是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,即螺內(nèi)酯和依普利酮。難治性高血壓繼發(fā)性高血壓5、腎實(shí)質(zhì)病變CKD是血壓難以控制的重要因素。大部分CKD患者(肌酐≥1.6mg/dl)盡管接受了平均3種降壓藥物治療,能將血壓控制在130/80mmHg以下的患者僅有15%。難治性高血壓繼發(fā)性高血壓6、腎動(dòng)脈狹窄接受導(dǎo)管檢查的高血壓患者中,有20%以上存在單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(狹窄程度≥70%)最常見的繼發(fā)性高血壓是腎動(dòng)脈狹窄，占35%。90%以上的腎動(dòng)脈狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化所致,難治性高血壓繼發(fā)性高血壓7、糖尿病臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),合并糖尿病的高血壓患者需要2.8～4.2種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性,血管平滑肌增殖和鈉潴留,使血壓惡化。難治性高血壓難治性高血壓的評(píng)估

1.評(píng)估是否為難治性高血壓2、尋找治療不佳的原因；包括繼發(fā)性高血壓3.評(píng)估有無靶器官損害:眼底、IMT、腎功能、尿常規(guī)、心電圖、胸片、心臟超聲及踝肱指數(shù)（ABI）檢測(cè)等，可初步檢出心、腦、腎和血管等靶器官損害的情況。難治性高血壓治療方法1、提高依從性服用多種藥物,藥物劑量計(jì)算復(fù)雜以及自付比例高的患者依從性差。原則應(yīng)當(dāng)是盡量的簡單,可以聯(lián)合應(yīng)用每天只需服用1次的長效藥物。鼓勵(lì)患者每日在家中測(cè)量并記錄血壓變化有益難治性高血壓治療方法2、非藥物治療減輕體重:體重減輕10kg,血壓可下降6.0/4.6mmHg。應(yīng)建議所有肥胖或超重的頑固性高血壓患者減輕體重。限鹽:限鹽可使血壓下降5～10mmHg/2～6mmHg。難治性高血壓治療方法2、非藥物治療少量飲酒增加體力活動(dòng):Meta分析表明,規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可使血壓下降4mmHg/3mmHg。因此,應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量每天運(yùn)動(dòng)30min。高纖維低脂飲食:建議多食用蔬菜和水果、低脂、鉀鎂鈣含量高和低飽和脂肪的食物。難治性高血壓治療方法3、藥物治療a、停服影響血壓的藥物:如NSAID。如果不能完全停服,則需要應(yīng)用最小的劑量。b、利尿劑:很多患者的血壓難以控制是因?yàn)槲磻?yīng)用利尿劑。有研究發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓患者都存在一定程度隱性體液潴留,增加利尿劑的劑量后可改善血壓的控制。大多數(shù)患者應(yīng)用長效的噻嗪類利尿劑后能滿意的控制血壓。CKD患者(肌酐清除率<30ml/min)需要應(yīng)用袢利尿劑控制血壓。呋塞米是短效藥物,每天至少需用2次,也可選擇半衰期較長的托拉塞米。難治性高血壓藥物治療3聯(lián)合治療:三藥聯(lián)合推薦：ACEI或ARB，聯(lián)合鈣離子拮抗劑及噻嗪類利尿藥β阻滯劑是治療冠心病和心力衰竭的重要藥物,兼有α和β阻斷作用的β阻滯劑的降壓作用可能較好。聯(lián)用≥3種藥物時(shí)需要個(gè)體化,考慮患者以前是否曾有過藥物不良反應(yīng)、血壓控制不好的原因、并存疾病(如糖尿病和CKD)和藥物費(fèi)用問題,因此不能標(biāo)準(zhǔn)化。難治性高血壓難治性高血壓藥物治療4、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑:主要指螺內(nèi)酯和阿米洛利頑固性高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)生率高,在多種藥物聯(lián)用的基礎(chǔ)上加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑有明顯的降壓作用。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)是乳腺不適,伴或不伴有乳腺增生,多見于男性。兩種藥物高鉀血癥的發(fā)生率低,但也需要密切監(jiān)測(cè),尤其在糖尿病、CKD或同時(shí)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB和NSAID的患