第二十章抗心律失常藥糖尿病及降糖藥物糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。一、糖尿病血糖正常值1、空腹血糖：3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)；2、餐后2小時(shí)：血糖≤7.8mmol/L；3、孕婦：空腹不超過(guò)5.1mmol/L餐后2小時(shí)不得超過(guò)8.5mmol/L?？崭寡恰?.0mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h后血糖≥11.1mmol/L；高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)二、糖尿病分型★1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型，IDDM）★2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型，NIDDM）★妊娠期糖尿病★繼發(fā)性糖尿病1.好發(fā)于幼年和青少年期；2.胰島B（β）細(xì)胞功能喪失，胰島素絕對(duì)缺乏；3.起病急，血糖波動(dòng)較大；I型糖尿病胰島素依賴型（IDDM）1.多發(fā)于成年人，約占患者總數(shù)90%；2.胰島B細(xì)胞功能減弱，胰島素相對(duì)缺乏；3.病理原因：遺傳、高熱量飲食、缺少運(yùn)動(dòng)、向心性肥胖等；II型糖尿病非胰島素依賴型（NIDDM）1.妊娠前糖代謝正常，妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常；2.妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱糖尿病合并妊娠；妊娠期糖尿病1.由已知的原發(fā)病所致的慢性高血糖狀態(tài)；2.遺傳缺陷、胰腺疾病、內(nèi)分泌病變、藥物、化學(xué)制劑所致等；3.在原發(fā)病得到根治后，繼發(fā)性糖尿病可以痊愈。繼發(fā)性糖尿病可誘發(fā)糖尿病藥物1.降壓藥：普萘洛爾、如硝苯地平、可樂(lè)定等。2.激素類藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素和含有雌激素的口服避孕藥、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等。3.利尿藥：氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等。4.抗精神病藥：氯丙嗪、碳酸鋰等。5.兒茶酚胺類藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素等。6.抗癌藥：四氧嘧啶、環(huán)磷酰胺等。糖尿病病因遺傳環(huán)境精神糖尿病I型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境病毒感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)胰島素絕對(duì)缺乏1型糖尿病?細(xì)胞破壞糖尿病-糖尿病發(fā)病機(jī)制篇-糖尿病病因病理-科普視頻-在線問(wèn)診-深讀視頻-深度()遺傳（?

細(xì)胞缺陷）II型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對(duì)缺乏三、糖尿病臨床表現(xiàn)典型癥狀-----“三多一少”

三、糖尿病臨床表現(xiàn)其他癥狀疲乏無(wú)力；老人出現(xiàn)雙眼模糊、視物不清；并發(fā)癥的癥狀:如肢體麻木、疼痛及異常感覺(jué)、皮膚瘙癢等；多尿多飲多食消瘦乏力視力障礙糖尿病癥狀總結(jié)四、糖尿病治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療措施個(gè)體化目的：（1）消除或減輕糖尿病癥狀（2）防止或延緩并發(fā)癥（3）延長(zhǎng)壽命，降低死亡率方法：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、

藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)常用降糖藥物胰島素類制劑：注射給藥（多為皮下）磺酰脲類：甲苯磺丁脲、格列齊特非磺酰脲類促胰島素分泌藥：瑞格列奈雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮類：羅格列酮α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖常用降糖藥物---注射胰島素類制劑：注射給藥（多為皮下）胰島素多由豬、牛胰腺提得。其結(jié)構(gòu)有種屬差異，雖不直接妨礙在人體發(fā)揮作用，但可成為抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)。目前可通過(guò)重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌合成Ins，還可將豬Insβ鏈第30位的丙氨酸用蘇氨酸替代而獲得人Ins。人胰島素的化學(xué)結(jié)構(gòu)胰島素分類類別制劑名稱起效時(shí)間h維持時(shí)間h給藥時(shí)間超短效門冬胰島素賴脯胰島素0.12~0.22~5餐前10分鐘短效普通胰島素0.5~13~6餐前15~30分鐘中效低精蛋白鋅胰島素1~212~18餐前30~60分鐘長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素4~624~36早餐前30~60分鐘超長(zhǎng)效甘精胰島素2~530~36睡前30~60分鐘方法：短效+中效

優(yōu)點(diǎn)：起效快（30min），維持時(shí)間長(zhǎng)（16~18h），兼顧患者對(duì)基礎(chǔ)和就餐時(shí)胰島素的需求；

預(yù)混胰島素如：雙時(shí)相門冬胰島素30：

30%門冬胰島素+70%的精蛋白門冬胰島素

特點(diǎn)：含有的30%門冬胰島素，可以滿足餐時(shí)胰島素需求;而其余是70%的精蛋白門冬胰島素，它可以滿足基礎(chǔ)胰島素需求，僅用一種胰島素制劑就可以全面控制空腹及餐后血糖。預(yù)混胰島素不同劑型的胰島素胰島素注射劑速效胰島素：正規(guī)胰島素

中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素、珠蛋白鋅胰島素長(zhǎng)效胰島素：精蛋白鋅胰島素

胰島素吸入劑【藥理作用】1.代謝作用(1)糖代謝：胰島素使血糖來(lái)源減少，去路增多，從而降低血糖水平A.促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用；B.加速葡萄糖的有氧氧化和無(wú)氧酵解；C.促進(jìn)糖原的合成和貯存；D.抑制糖原分解和糖異生；E.促進(jìn)糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽?2)脂肪代謝：促進(jìn)脂肪合成、減少分解A.胰島素促進(jìn)脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至脂肪細(xì)胞貯存；B.增加脂肪合成酶活性，促進(jìn)脂肪合成與儲(chǔ)存；C.抑制脂肪酶活性，減少脂肪的分解。胰島素缺乏時(shí)脂肪代謝紊亂：A.脂肪分解增強(qiáng)，血脂升高；B.加速脂肪酸在肝內(nèi)氧化，生成大量酮體，引起酮血癥與酸中毒。【藥理作用】(3)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)合成，抑制分解A.作用于核糖體加速翻譯過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成；B.抑制蛋白質(zhì)分解。(4)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)：可激活細(xì)胞膜質(zhì)子泵，促進(jìn)K+內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)K+濃度【藥理作用】【臨床應(yīng)用】

治療1型糖尿病的最重要藥物，對(duì)胰島素缺乏的各型糖尿病均有效。胰島素糖尿病:

1.1型糖尿病。

2.2型糖尿病經(jīng)飲食控制或用口服降血糖藥未能控制者。

3.糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者,如酮癥酸中毒及非酮癥性高滲性昏迷。

4.合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)的各型糖尿病。

5.全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病非糖尿病:

⑴細(xì)胞內(nèi)缺鉀：糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，防治心肌梗塞時(shí)的心律失常；⑵其他用途：胰島素與ATP及輔酶A組成能量合劑用于急慢性肝炎、肝硬化、腎炎、心衰等病人的輔助治療，以增加食欲、恢復(fù)體力。【不良反應(yīng)】1.過(guò)敏反應(yīng)可用其他種屬動(dòng)物的胰島素代替，高純度制劑或人Ins更好。2.低血糖癥為胰島素過(guò)量所致，嚴(yán)重者引起昏

迷、驚厥及休克，甚至腦損傷及死亡。【不良反應(yīng)】3.胰島素抵抗：可分兩型:(1)急性型:并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等所致應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血中拮抗Ins作用之物質(zhì)增多；(2)慢性型:臨床指

每日需用Ins200u以上，且無(wú)并發(fā)癥的糖尿病人；

4.脂肪萎縮：見(jiàn)于注射部位，女性多于男性。常用降糖藥物磺酰脲類非磺酰脲類促胰島素分泌藥雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑二肽基肽酶-4抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑口服降糖藥一、磺酰脲類

甲苯磺丁脲(甲磺丁脲，甲糖寧，D860)是在磺胺類基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，與氯磺丙脲同屬第一代磺酰脲類降糖藥。若在苯環(huán)上接一帶芳香環(huán)的碳酰胺即成為第二代磺酰脲類如格列本脲(優(yōu)降糖)及格列吡嗪(吡磺環(huán)已脲)，作用可加強(qiáng)數(shù)十至上百倍。

磺酰脲類甲苯磺丁脲（D860，甲糖寧）tolbutamide第一代氯磺丙脲chlorpropamide格列本脲（優(yōu)降糖）glibenclamide第二代格列吡嗪（吡磺環(huán)已脲）glipizide格列齊特（達(dá)美康）gliclazide第三代第一代：降糖；第二代：降糖作用加強(qiáng)數(shù)10至上百倍；第三代：改變血小板功能/對(duì)凝血和栓塞傾向有一定作用?；酋ｋ孱惖谝淮酋ｋ孱惢酋ｋ孱惖诙酋ｋ孱?-格列**第二代磺酰脲類--格列**【藥理作用】l.降血糖作用該類藥降低正常人血糖，對(duì)胰島

功能尚存的病人有效，而對(duì)I型或嚴(yán)重糖尿病

病人及切除胰腺之動(dòng)物則無(wú)作用。

磺酰脲類2.對(duì)水排泄的影響氯磺丙脲可用于尿崩癥。【藥理作用】3.對(duì)凝血功能的影響為第三代磺酰脲類的特點(diǎn)。

能使血小板黏附力減弱，代謝旺盛的血小板數(shù)

減少，刺激纖溶酶原的合成?；酋ｋ孱悺九R床應(yīng)用】1.糖尿病用于胰島功能尚存的2型糖尿病且單用飲食控制無(wú)效者。對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受的患者用后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌而減少胰島素的用量。2.尿崩癥只用氯磺丙脲，0.125～0.5g/d可使病人尿量明顯減少?；酋ｋ孱悺静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸不適低血糖反應(yīng)，發(fā)生率較高。皮膚過(guò)敏，嗜睡、眩暈，神經(jīng)痛，也可致黃疽和肝損害，氯磺丙脲尤較多見(jiàn)。少數(shù)病人有白細(xì)胞和血小板減少及溶血性貧血?；酋ｋ孱惗⒎腔酋ｋ孱惔僖葝u素分泌藥瑞格列奈、那格列奈：促胰島素分泌藥【作用機(jī)制】

促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素分泌。作用溫和?！九R床應(yīng)用】

適用2型糖尿病，常與二甲雙胍合用。三、雙胍類國(guó)內(nèi)常用的有二甲雙胍(甲福明)、苯乙雙胍(苯乙福明)。糖尿病人用之血糖可較明顯降低，但對(duì)正常人血糖無(wú)明顯影響。其作用機(jī)制可能是促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，降低葡萄糖等在腸的吸收及糖原異生，抑制胰高血糖素釋放等。主要用于輕癥糖尿病患者，尤適用于肥胖者，單用飲食控制無(wú)效者。雙胍類三、雙胍類2010年版《中國(guó)人II型糖尿病防治指南》指出“如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)該開(kāi)始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍”；2012年版《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南》中推薦：所有2型糖尿病患者一旦診斷明確，則應(yīng)開(kāi)始接受生活方式干預(yù)并加用二甲雙胍。

四、胰島素增敏劑

噻唑烷酮類化合物（thiazolidinediones）是一類新型的胰島素增敏劑，能改善B細(xì)胞功能，顯著改善胰島素抵抗及相關(guān)代謝紊亂，對(duì)2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥均有明顯療效。臨床上常用的包括羅格列酮、吡格列酮等。胰島素增敏劑過(guò)氧化物酶增殖體激活受體的激動(dòng)劑【藥理作用】1．改善胰島素抵抗、降低高血糖。

2．改善脂肪代謝紊亂。

3．對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用。

4．改善胰島B細(xì)胞功能。【臨床應(yīng)用】

主要用于治療胰島素抵抗和2型糖尿病。胰島素增敏劑【不良反應(yīng)】

該類藥物具有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、

頭痛、消化道癥狀等。胰島素增敏劑五、葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖【作用機(jī)制】

抑制糖苷水解酶，從而減慢糖類物質(zhì)水解為葡萄糖的速度，并延緩葡萄糖的吸收?！九R床應(yīng)用】

各型糖尿病，主要是2型，尤其適用于餐后血糖明顯升高以及老年的患者。用餐時(shí)一并服用效果好。α葡萄糖苷酶抑制劑合理用藥（一）降糖藥物的選用

根據(jù)分型

根據(jù)血糖升高的時(shí)段

根據(jù)并發(fā)癥

特殊人群

根據(jù)分型：1型糖尿?。阂葝u素，必要時(shí)聯(lián)合阿卡波糖、

雙胍類（一）降糖藥物的選用

根據(jù)分型：2型肥胖型糖尿病，經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療未達(dá)標(biāo)，伴脂質(zhì)代謝紊亂者，首選二甲雙胍2型非肥胖型糖尿病，β細(xì)胞儲(chǔ)備功能良好，選促胰島素分泌藥如磺脲類、格列奈類。血糖不穩(wěn)定時(shí)可與二甲雙胍合用

根據(jù)血糖升高的時(shí)段單純餐后血糖升高者，首選α-糖苷酶抑制劑餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高者，首選胰島素增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮

根據(jù)并發(fā)癥：急性病癥:短期改用胰島素青年初發(fā)且有酮癥傾向、空腹血糖>11.1mmol/L

盡早用胰島素糖尿病合并腎病者，首選格列喹酮，提倡盡早合并應(yīng)用胰島素增敏劑糖尿病合并高血壓，首選降壓藥ACEI類。福辛普利賴諾普利

特殊人群妊娠和哺乳期：胰島素老年人：選服用方便、降糖效果溫和的藥物，如阿卡波糖