醫(yī)院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)

培訓(xùn)人：

培訓(xùn)科室:

培訓(xùn)時(shí)間：

目錄

第一部分:公共部分....................................................................4

（一）醫(yī)院感染基本知識(shí).............................................................4

1、醫(yī)院感染管理的三級(jí)組織？................................................4

2、醫(yī)院感染的定義？.........................................................4

3、發(fā)生醫(yī)院感染病例的報(bào)告時(shí)限及要求？.......................................4

4、“醫(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”的定義？.........................4

5、科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報(bào)告途徑和時(shí)限?.....................................5

6、醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告內(nèi)容？..............................................5

7、含氯消毒劑的使用方法？...................................................5

8、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？.........................................................6

9、個(gè)人防護(hù)用品有哪些？.....................................................6

10、防護(hù)用品的正確佩戴方法？...............................................6

II、職業(yè)暴露的處理措施？...................................................12

12、瞼結(jié)膜暴露處理流程？...................................................13

13、什么是安全注射？.......................................................13

14、什么是安全注射行為依從率？............................................13

15、醫(yī)務(wù)人員安全注射相關(guān)知識(shí)...............................................14

16、如何防止銳器傷發(fā)生？...................................................15

17、科室無(wú)菌物品的儲(chǔ)存與取用要求？........................................15

18、2016年衛(wèi)生部下達(dá)的十個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行時(shí)間？..............16

20、2012年衛(wèi)生部下達(dá)的兩個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行時(shí)間？..............17

21、2018年衛(wèi)健委下達(dá)的兩個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行時(shí)間？..............17

21、環(huán)境清潔用具使用要求？.................................................17

22、環(huán)境清潔與消春方法、要求？............................................18

23、被多重耐藥菌污染的診療設(shè)備和物品表面的清潔與消毒方法？..............19

24、本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率、前五位醫(yī)院感染病原微生物的名稱及耐藥率？….…20

25、血液/體液濺灑處理流程？................................................20

（二）手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)...........................................................21

1、二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中手衛(wèi)生相關(guān)指標(biāo)要求？........................21

2、什么是手衛(wèi)生？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）.......................21

3、洗手和外科手消毒的操作流程？...........................................22

4、WHO手衛(wèi)生5個(gè)指征？..................................................22

5、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）？.............23

6、哪些情況下應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）......23

7、哪種情況下應(yīng)先洗手，然后衛(wèi)生手消毒？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》....23

（三）多重耐藥菌相關(guān)知識(shí).......................................................24

1、什么是多重耐藥菌？......................................................24

2

2、多重耐藥菌的預(yù)防控制措施？.............................................24

3、多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理流程？.........................................26

4、隔離標(biāo)識(shí)的分類？........................................................26

（四）醫(yī)療廢物管理.............................................................27

I、醫(yī)療廢物包括哪兒類？....................................................27

2、盛裝醫(yī)療廢物不可超過(guò)專用包裝袋或容器的多少？..........................27

3、利器盒如何規(guī)范使用？....................................................27

（五）重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施............................................27

一、預(yù)防外科手術(shù)部位感染的措施？..........................................27

五、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施............................................29

（六）醫(yī)院感染管理工作制度及工作職責(zé)..........................................30

一、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行的工作職責(zé)..........................................30

二、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé).....................31

三、病房醫(yī)院感染管理制度...................................................31

四、病房消毒隔離制度.......................................................33

五、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度........................................34

六、治療室、換藥室消毒隔離制度............................................35

七、門診、急診醫(yī)院感染管理制度............................................36

八、門診、急診消毒隔離制度................................................37

第二部分；臨床科室控感小組須掌握的內(nèi)容............................................39

一、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)............................................39

（1）空氣..................................................................39

（2）使用中的消毒劑：......................................................39

（3）物體表面：............................................................39

二、手消毒效果的監(jiān)測(cè)方法與標(biāo)準(zhǔn)............................................40

三、臨床醫(yī)院感染管理兼職小組工作職責(zé)......................................40

四、臨床醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)..........................................41

五、臨床醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)..........................................42

六、醫(yī)院感染管理委員會(huì)多長(zhǎng)時(shí)間召開(kāi)一次...................................42

七、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)............................................43

附錄一：病原微生物標(biāo)本正確采集方法................................................44

血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運(yùn)送與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...................................44

中心靜脈置管懷疑有血流感染的采集流程......................................47

痰標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程..............................................47

尿液標(biāo)本采集和運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程............................................49

附錄二：《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》.......................................................51

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)....................................................................51

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知......................................52

呼吸系統(tǒng).......................................................................53

血液系統(tǒng).......................................................................55

腹部和消化系統(tǒng).................................................................58

泌尿系統(tǒng).......................................................................61

手術(shù)部位.......................................................................63

皮膚和軟組織...................................................................65

3

口腔............................................................................68

其它部位.......................................................................68

第一部分:公共部分

(一)醫(yī)院感染基本知識(shí)

1、醫(yī)院感染管理的三級(jí)組織？

是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院

感染管理小組組成。

2、醫(yī)院感染的定義？

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染為醫(yī)院感染；

(1)包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的

感染；

(2)但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染；

(3)醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

3、發(fā)生醫(yī)院感染病例的報(bào)告時(shí)限及要求？

當(dāng)科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)通過(guò)內(nèi)

網(wǎng)通《新益華醫(yī)療系統(tǒng)》內(nèi)報(bào)告，醫(yī)院感染患病率應(yīng)低于10%。

4、“醫(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”的定義？

(1)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短

期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；

(2)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感

染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例

現(xiàn)象。

4

5、科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報(bào)告途徑和時(shí)限？

報(bào)告途徑：當(dāng)本科室患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，主管

醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，節(jié)假日和夜間應(yīng)報(bào)告總值班。

并且協(xié)助醫(yī)院感染暴發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)查。

報(bào)告時(shí)限：（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)

院感染暴發(fā)應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告周口市衛(wèi)生計(jì)生委，并同時(shí)向周

口市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

（二）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)

病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院

感染。在2小時(shí)內(nèi)向項(xiàng)城市健康委員會(huì)，并同時(shí)向項(xiàng)城市疾病預(yù)

防控制中心報(bào)告。

6、醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告內(nèi)容？

包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累

計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑

似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危

險(xiǎn)因素主要檢測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改

工作情況等。

7、含氯消毒劑的使用方法？

（1）含氯消毒液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用前監(jiān)測(cè)濃度。

（2）浸泡消毒物品時(shí)，物品必須完全浸入消毒液內(nèi)，500mg/L

消毒液，作用時(shí)間30nin達(dá)到消毒效果，對(duì)經(jīng)血傳播病原體、分

支桿菌和細(xì)菌芽袍污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L?

5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。

5

（3）擦拭消毒所用的濃度和作用時(shí)間同浸泡法。

（4）消毒后的物品達(dá)到規(guī)定時(shí)間后，應(yīng)用清水沖洗或擦拭干

凈，以去除殘留消毒液。

（5）含氯消毒液配制方法，如下表：

“健之素”含氯泡騰消毒片配置方法說(shuō)明

配置濃度配制方法

250mg/L每2000ml自來(lái)水中加1片含氯泡騰消毒片

500mg/L每1000ml自來(lái)水中加1片含氯泡騰消毒片

1000mg/L每1000ml自來(lái)水中加2片含氯泡騰消毒片

2000mg/L每1000ml自來(lái)水中加4片含氯泡騰消毒片

8、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

是指針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措

施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、

護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射；也包括穿戴合適的防護(hù)用品處

理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非

完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

9、個(gè)人防護(hù)用品有哪些？

用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包

括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服

等。

10、防護(hù)用品的正確佩戴方法？

A.1外科口罩的佩戴方法

6

A.L1將口罩罩住鼻、口及下巴，金屬軟條應(yīng)該向上。如圖1

A.1.2口罩下方帶系于頸后,上方帶系于頭頂中部，如圖2

A.1.3將雙手指尖放在鼻夾I

從中間位置開(kāi)始，用手指向I

壓，并逐步向兩側(cè)移動(dòng)，根*

梁形狀塑造鼻夾。如圖3

A.1.4調(diào)整系帶的松緊度。

A.2醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴方方

A.2.1一手托住防護(hù)口罩，￥

夾的一面背向外，如圖A.2o

A.2.2將防護(hù)口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部,

如圖A.30

A.2.3用另一只手將下方系帶拉過(guò)頭

頂，放在頸后雙耳下，如圖A.4。

A.2.4再將上方系帶拉至頭頂中部，如

SA.5o

圖A.2

7

A.2.5將雙手指尖放在金屬鼻夾上，從中間位置開(kāi)始，用手

指向內(nèi)按鼻夾，并分別向兩側(cè)移動(dòng)和按壓，根據(jù)鼻梁的形狀塑造

鼻夾，如圖A.6。

圖A.4

戴無(wú)菌手套方法

C.1.1打開(kāi)手套包，一手掀起口袋的開(kāi)口處，如圖C.1

C.L2另一手捏住手套翻折部分，如圖C.2

C.L3掀起另一只袋口，已戴著無(wú)菌手套的手指插入另一只

手套的內(nèi)面，將手套戴好。然后將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作衣袖外

面。

圖C.1圖C.2圖C.3圖C.4

C.2脫手套的方法

C.2.1用帶著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套

脫下。

C.2.2帶著手套的手握住脫下的手套，用脫下手套的手捏住

8

另一只手套清潔面（內(nèi)面）的邊緣，將手套脫下。C.6

C.2.3用手捏住手套的里面丟至醫(yī)療廢物容器內(nèi)，如圖C.7

C.3注意事項(xiàng)

C.3.1診療護(hù)理不同的患者之間應(yīng)更換手套。

C.3.2操作完成后脫去手套，應(yīng)按規(guī)定程序與方法洗手，戴

手套不能替代洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

C.3.3操作時(shí)發(fā)現(xiàn)手套破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

C.3.4戴無(wú)菌手套時(shí)，應(yīng)防止手套污染。

隔離衣穿脫方法

D.1.1穿隔離衣方法

D.1.1.1右手提衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，

露出左手，如圖D.1,

D.1.1.2換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，露出右手，勿觸及

面部，如圖D.2,

D.1.1.3兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后系好頸帶，

如圖D.30

D.1.1.4再扎好袖口，如圖D.4,

D.1.1.5將隔離衣一邊（約在腰下5cm）處漸向前拉，見(jiàn)到邊緣

捏住,如圖D.5,

D.L1.6同法捏住另一側(cè)邊緣，如圖D.6,

D.L1.7雙手在背后將衣邊對(duì)齊，如圖D.7。

D.1.1.8向一側(cè)折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至

9

背后折疊處，如圖D.8o

D.1.19將腰帶在背后交叉，回到前面將帶子系好如圖D.9,

圖D.1圖D.2圖D.3圖D.4

圖D.5圖D.6圖D.7圖D.8圖D.9

D.1.2脫隔離衣方法

D.1.2.1解開(kāi)腰帶,在前面打一活結(jié)，如圖D.10。

D.1.2.2解開(kāi)袖帶，塞入袖拌內(nèi)，充分暴露雙手，進(jìn)行手消

毒，如圖D.11。

D.L2.3解開(kāi)頸后帶子，如圖D.12,

D.1.2.4右手伸入左手腕部袖內(nèi)，拉下袖子，如圖D.13,

D.L2.5用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，拉下

右側(cè)袖子，如圖D.14,

D.1.2.6雙手轉(zhuǎn)換逐漸從袖管中褪出，脫下隔離衣，如圖

I).15o

D.1.2.7左手握住領(lǐng)子，右手將隔離衣兩邊對(duì)齊，污染面向

外懸掛污染區(qū)；如果懸掛污染區(qū)外，則污染面向里。

io

D.1.2.8不再使用時(shí)，將脫下的隔離衣，污染面向內(nèi)，卷成

包裹狀，丟至醫(yī)療廢物容器內(nèi)或放入回收袋中，如圖D.16。

圖D.14圖D.15圖D.16

D.2防護(hù)服穿脫方法

D.2.1穿防護(hù)服聯(lián)體或分體防護(hù)服，應(yīng)遵循先穿下衣，再穿

上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉鎖的順序。

D.2.2脫防護(hù)服

D.2.2.1脫分體防護(hù)服時(shí)應(yīng)先將拉鏈拉開(kāi)（圖D.17）o向上提

拉帽子，使帽子脫離頭部（圖D.18）。脫袖子、上衣，將污染面向

里放入醫(yī)療廢物袋（圖D.19）。脫下衣，由上向下邊脫邊卷，污染

面向里，脫下后置于醫(yī)療廢物袋（圖D.20、圖D.21）。

it

s

圖D.17圖D.18圖D.19圖D.20圖D.21

D.2.2.2脫聯(lián)體防護(hù)服時(shí)，先將拉鏈拉到底（圖D.22）。向上

提拉帽子，使帽子脫離頭部，脫袖子（圖.D23、圖D.24）；由上向

下邊脫邊卷（圖D.25）,污染面向里直至全部脫下后放入醫(yī)療廢物

袋內(nèi)（圖D.26）o

圖D.25圖D.25

11、職業(yè)暴露的處理措施？

按照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程（詳見(jiàn)各科室上墻的流程圖）

進(jìn)行緊急局部處理，自行填寫《項(xiàng)城口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

登記表》提交科主任或護(hù)士長(zhǎng)審核確認(rèn)后，上報(bào)感染管理科

（4660888）,節(jié)假日和夜間上報(bào)總值班。

12、瞼結(jié)膜暴露處理流程?

13、什么是安全注射？

安全注射是指對(duì)接受注射者無(wú)害、實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員

不暴露于可避免的風(fēng)險(xiǎn)、以及注射后的廢棄物不對(duì)環(huán)境和他人造

成危害的注射。

14、什么是安全注射行為依從率？

實(shí)際工作中符合操作要求與依從安全注射要求行為之比的百

分率。

13

15、醫(yī)務(wù)人員安全注射相關(guān)知識(shí)

（一）無(wú)菌操作技術(shù)方面

1.注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)，且外包裝完整。

2.疑似有污染的藥物不可以使用。

3.注射使用的皮膚消毒劑在有效期內(nèi)使用。

4.一次性使用無(wú)菌注射器及針頭不得重復(fù)使用（一人一針一

管一用一廢棄）。

5.皮膚消毒后應(yīng)完全待干后再進(jìn)行注射。

6.使用同一溶媒配置不同藥液時(shí)，應(yīng)每次更換使用未啟封的

一次性使用無(wú)菌注射器和針頭抽取溶媒。

7.注射操作前、操作后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，其操作規(guī)范。

8.皮膚消毒后不應(yīng)再用未消毒的手指觸摸穿刺點(diǎn)。

9.需使用多劑量用藥時(shí)，應(yīng)做到一人一針一管一次使用。

（二）利器傷防護(hù)方面

L禁止雙手回套針帽及用手分離注射器針頭。

2.禁止手持銳器隨意走動(dòng)及直接接觸針頭或利器。

3.禁止用手傳遞利器。

4.禁止用手直接抓取醫(yī)療廢物。

5?接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，宜戴手套。

6.進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作中，應(yīng)保證充足的光線，特別

注意防止被針頭、縫合針、刀片等利器刺傷/劃傷。

（三）醫(yī)療廢物管理方面

1.利器盒需防滲漏、防穿透。

2.利器盒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)密閉，避免內(nèi)容物外漏或溢出。

3.利器盒放置的位置醒目且方便使用。

4.利器使用后應(yīng)立即棄置于利器盒內(nèi)。

5.應(yīng)正確使用利器盒，使用時(shí)應(yīng)先捏緊盒蓋，3/4滿時(shí)旋緊蓋

口，在標(biāo)簽上注明醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生日期、科室。

16、如何防止銳器傷發(fā)生？

光線充足、從容不迫、嚴(yán)禁雙手復(fù)帽、嚴(yán)禁徒手毀形、禁止

徒手傳遞銳器、銳器使用后立即放入銳器盒、不要手持利器隨意

走動(dòng)。

17、科室無(wú)菌物品的儲(chǔ)存與取用要求？

（1）滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無(wú)菌物品存放區(qū)；一次

性使用無(wú)菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)；

（2）無(wú)菌物品儲(chǔ)存間的存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm-25cm,

距墻5cm-10cm,距天花板50cmo

（3）無(wú)菌物品專架存放，設(shè)置標(biāo)識(shí)，保持干燥；一次性無(wú)菌

物品和可復(fù)用無(wú)菌物品應(yīng)分柜存放；接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手

消毒。

（4）無(wú)菌物品開(kāi)啟后應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，無(wú)菌鑲子杯4小時(shí)內(nèi)

使用，無(wú)菌包開(kāi)啟后按原痕跡包裹注明開(kāi)啟時(shí)間24小時(shí)內(nèi)使用，

無(wú)菌棉簽4小時(shí)內(nèi)使用，使用中的消毒劑7天內(nèi)使用。

15

18、2016年衛(wèi)生部下達(dá)的十個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行

時(shí)間？

(一)強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

(1)WS310.1-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)

范；

(2)WS310.2-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消

毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；

(3)WS310.3-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消

毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

(4)WS506-2016口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范

(5)WS507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范

(二)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

(1)WS/T508-2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范

(2)WS/T509-2016重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

(3)WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

(4)WS/T511-2016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)

范

(5)WS/T512-2016醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范

發(fā)布部門：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布日期：2016年12月27日

實(shí)施日期：2017年06月01日。

19、2009年衛(wèi)生部下達(dá)的三個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行

時(shí)間？

(1)WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；

(2)WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范；

(3)WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

發(fā)布部門：原衛(wèi)生部發(fā)布日期：2009年04月01日

16

實(shí)施日期：2009年12月01日。

20、2012年衛(wèi)生部下達(dá)的兩個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行

時(shí)間？

推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

(2)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

發(fā)布部門：原衛(wèi)生部發(fā)布時(shí)間：2012年04月05日

實(shí)施日期：2012年08月01日。

21、2018年衛(wèi)健委下達(dá)的兩個(gè)規(guī)范有哪些？頒布時(shí)間？執(zhí)行

時(shí)間？

推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》

(2)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》

發(fā)布部門：衛(wèi)健委發(fā)布時(shí)間：2018年05月10日

實(shí)施日期：2018年11月01日。

21、環(huán)境清潔用具使用要求？

(1)抹布清洗消毒流程

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（2）地巾手工清洗消毒流程

使用后^一洗衣粉/肥皂清洗干凈

500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘

清水漂洗

取出后懸掛晾千

存放于清潔后的密閉容器內(nèi)

22、環(huán)境清潔與消毒方法、要求？

（1）醫(yī)院內(nèi)的環(huán)境表面主要分為兩大類：一是醫(yī)療表面（如

醫(yī)療儀器按鈕或把手、推車、治療車等）；二是衛(wèi)生表面（如門

把手、床欄桿、燈開(kāi)關(guān)、地板、墻面、桌面等）。

（2）進(jìn)行環(huán)境表面的清潔與消毒工作時(shí)應(yīng)穿戴好個(gè)人防護(hù)裝

備o

(3)應(yīng)采用濕式擦拭，可以適當(dāng)加入清潔劑，先清潔再消毒。

(4)地面的清潔與消毒地面無(wú)明顯污類時(shí)，采用濕式清潔。

當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可

見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。

(5)物體表面的清潔與消毒室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、

床頭柜等的表面無(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染

時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，然后再清潔和消毒。

(6)感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門其地面和物體表面的清潔與消毒感染

高風(fēng)險(xiǎn)的部門如手術(shù)部(室)、口腔科門診、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、急診

科等病房與部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)

行消毒，遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。地面消毒采用500mg/L

有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30mino物體表面消毒方法同地

面或采用1000mg/L-2000mg/L季鐵鹽類消毒液擦拭。

(7)清潔醫(yī)療表面的抹布做到每清潔一個(gè)單位物品一更換，

不得一塊抹布連續(xù)擦拭兩個(gè)不同的醫(yī)療表面。清潔衛(wèi)生表面的抹

布應(yīng)做到擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。

(8)患者出院時(shí)應(yīng)對(duì)床單元(含床欄、床頭柜等)進(jìn)行終末

消毒。

23、被多重耐藥菌污染的診療設(shè)備和物品表面的清潔與消毒

方法？

(1)聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、輸液架等要專人專用，并及

時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療

器械、器具及物品要在每次使用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消

毒，再用清水沖洗或擦拭后干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

(2)血壓計(jì)袖帶應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用500mg/L含氯消毒液

浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。

(3)心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、輸液泵、呼吸雙等醫(yī)療器械的面板、

旋鈕表面、電腦鍵盤、鼠標(biāo)、電話機(jī)、床欄桿、床頭桌、門把手、

水龍頭開(kāi)關(guān)等采用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒后用清水擦拭。

(4)如被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥

菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。

(5)患者出院、轉(zhuǎn)科、或死亡后，對(duì)床單元應(yīng)用500mg/L含氯

消毒液進(jìn)行終末消毒。

24、本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率、前五位醫(yī)院感染病原微生物

的名稱及耐藥率？

詳見(jiàn)《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》

25、血液/體液濺灑處理流程？

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生小面積血液、體液、嘔吐物、排泄物等污染

時(shí)(可能混有碎玻璃或針頭等銳器)。

2、工作人員戴一次性醫(yī)用外科口罩、乳膠手套。先用持物鑲

將混入的銳器小心夾起棄置于利器盒內(nèi)。

3、用足量吸水紙巾覆蓋并吸收污染物。并用小噴壺現(xiàn)場(chǎng)配置

含有效氯2000mg/L消毒液，將消毒液噴灑在吸水紙巾上，其用量

乂不流水為宜。

4、覆蓋消毒2分鐘后，將覆蓋物包裹血液、嘔吐物、排泄物

等，棄置于雙層醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，同時(shí)更換手套°

5、向污染區(qū)域噴灑含有效氯500mg/L消毒液，并以污染物為

中心，由外向內(nèi)用毛巾進(jìn)行擦拭消毒(包括該范圍內(nèi)的各類物體

表面，如：病床、床頭柜、墻面及地面等)，如果地面有裂縫或

2()

地磚之間有接縫，應(yīng)用刷子刷洗裂縫后，再用清水擦洗一遍。（如

有必要可重復(fù)此操作）

6、使用后的持物鑲、刷子等在流動(dòng)水下沖洗污染物，采用含

有效氯2000mg/L的消毒液浸泡消毒30分鐘后清洗、晾干備用。

吸水紙巾、小毛巾等棄置于雙層醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)并使用鵝

頸式封口方式封扎后作為醫(yī)療廢物處理。

7、按照正確的脫陽(yáng)順序脫去防護(hù)用品，實(shí)施洗手和手消毒。

（二）手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)

1、二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中手衛(wèi)生相關(guān)指標(biāo)要求？

普通科室、門診醫(yī)技科室手衛(wèi)生的知曉率力95%,手衛(wèi)生依從

性250%,洗手正確率270%；手術(shù)部（手術(shù)室、門診手術(shù)室）手衛(wèi)

生依從性應(yīng)達(dá)100悅洗手正確率及知曉率應(yīng)達(dá)100%；其他重點(diǎn)部

門（門診口腔科、急診、消毒供應(yīng)中心）手衛(wèi)生依從性N75%；洗

手正確率290%,手衛(wèi)生知曉率應(yīng)達(dá)100機(jī)

外科手消毒正確率應(yīng)達(dá)100%。

2、什么是手衛(wèi)生？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）

手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。

洗手：醫(yī)務(wù)人員用洗手液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、

碎屑和部分致病菌的過(guò)程。

衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手

部暫居菌的過(guò)程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用洗手液和流動(dòng)水洗手，

再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。

21

3、洗手和外科手消毒的操作流程？

（1）洗手：七步洗手法口訣：內(nèi)、夕卜、夾、弓、大、立、腕。

第一步：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；

第二步：手心對(duì)手背，沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

第三步：掌心相對(duì)，雙手交叉指縫，相互揉搓；

第四步：彎曲手指，使指關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換

進(jìn)行；

第五步：右手握住左手大拇指，旋轉(zhuǎn)搓揉，交換進(jìn)行；

第六步：將五個(gè)手指尖并攏，放在另一手掌心，旋轉(zhuǎn)揉搓，

交換進(jìn)行；

第七步：旋轉(zhuǎn)揉搓手腕，交換進(jìn)行。

（2）外科手消毒：

第一步準(zhǔn)備

1、整理刷手服（充分暴露雙手、前臂和上臂下1/3）、圓帽

和一次性醫(yī)用外科口罩。

2、摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。

第二步初洗

在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕，取適量洗手液，認(rèn)真揉搓雙

手、前臂和上臂下1/3,然后流動(dòng)水沖洗干凈。

第三步刷手

按三節(jié)段（雙手交替刷手），在流動(dòng)水下沖洗干凈。取無(wú)菌

小毛巾干手。

第四步手消毒

1、取適量的手消毒液涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下

1/3,并認(rèn)真揉搓直至消毒液干燥。

2、再取適量手消毒液搓揉雙手至腕部，待干燥。

4、WHO手衛(wèi)生5個(gè)指征？

（1）接觸患者前；（2）進(jìn)行無(wú)菌操作前；（3）體液暴露后；

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（4）接觸患者后；（5）接觸患者周圍環(huán)境后。

5、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范》）？

手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用洗手液和

流動(dòng)水洗手，若手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑

消毒雙手代替洗手。

6、哪些情況下應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒？（2009年《醫(yī)務(wù)人員

手衛(wèi)生規(guī)范》）

（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移

動(dòng)到清潔部位時(shí)；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、

血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品前；

（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

7、哪種情況下應(yīng)先洗手，然后衛(wèi)生手消毒？（2009年《醫(yī)

務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生

物污染的物品后C

（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患

者污物之后。

23

（三）多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)

1、什么是多重耐藥菌？

多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要

是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)

菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、

耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、

耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)I型新德里金

屬8-內(nèi)酰胺酶［NDM-1］或產(chǎn)碳青霉烯酶［KPC］的腸桿菌科細(xì)菌）、

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐

藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

2、多重耐藥菌的預(yù)防控制措施？

（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（2）嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施。盡量選擇單間隔離，也可以將

同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間

應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)（在病歷夾、床尾粘貼醫(yī)院統(tǒng)一制定的隔離標(biāo)識(shí),

病人腕帶應(yīng)注明）。沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離,

但是，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有

開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

24

(3)與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、

血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。不能

專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

(4)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

(5)加強(qiáng)清潔和消毒工作，使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔

和消毒。

(6)合理使用抗菌藥物。

(7)連續(xù)培養(yǎng)2-3次結(jié)果顯示為陰性方可解除隔離。

(8)病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后對(duì)床單元進(jìn)行終末處置。

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3、多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理流程?

4、隔離標(biāo)識(shí)的分類？

隔離標(biāo)識(shí)分三類，黃色表示（空氣）隔離，粉色表示（飛沫）

隔離，藍(lán)色表示（接觸）隔離。

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（四）醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物包括哪幾類？

醫(yī)療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性五

類。

2、盛裝醫(yī)療廢物不可超過(guò)專用包裝袋或容器的多少？

3/4滿時(shí)鵝頸式封扎，在標(biāo)簽上注明醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生日

期、科室。

3、利器盒如何規(guī)范使用？

使用時(shí)應(yīng)先捏緊盒蓋，3/4滿時(shí)旋緊蓋口，在標(biāo)簽上注明醫(yī)

療廢物類別、產(chǎn)生日期、科室。

（五）重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

一、預(yù)防外科手術(shù)部位感染的措施？

1、手術(shù)前。

（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能

待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍

皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位

毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用合

格的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)

27

符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)

大消毒范圍。

(5)如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘

-2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。

需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收

性口服抗菌藥物。

(6)有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及

攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

(7)手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科

手消毒。

(8)重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、

低蛋白血癥等。

2、手術(shù)中。

(1)保證手術(shù)室'1關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表

面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

(2)保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

(3)手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)

范。

(4)若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥

物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追

加合理劑量的抗菌藥物。

(5)手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大

限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成

死腔。

(6)術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的

特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

28

（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37C的無(wú)菌生理鹽

水等液體。

（8）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流,

并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保

引流充分。

3、手術(shù)后。

（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后

應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（2）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則

及換藥流程。

（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡旦為患者拔除引流管。

（4）外科醫(yī)師、弟士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出

現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情

況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。

五、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

1、教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無(wú)汗液；衣服

和被服清潔干燥、無(wú)皺褶，被汗液、尿液等浸濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；

大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少

皮膚摩擦和刺激。

2、積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險(xiǎn)因

素?；加衅つw病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的

淺表傷口，及時(shí)處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；有效控

制糖尿病患者的血糖水平，提高機(jī)體抵抗力。

3、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗刀，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

4、對(duì)昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免

29

局部皮膚長(zhǎng)期受壓；協(xié)助定時(shí)變換體位，2-3小時(shí)一次，必要時(shí)

縮短變換體位的時(shí)間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治

療需要不允許過(guò)多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。

5、認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)

節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格皮膚消毒；給患者換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)

行《換藥室消毒隔離制度》。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》，不斷提高手衛(wèi)生

的依從性和正確性。

8、嚴(yán)格器械清洗、消毒滅菌，按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消

毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。

9、做好環(huán)境清潔、消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)

規(guī)范》。

（六）醫(yī)院感染管理工作制度及工作職責(zé)

一、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行的工作職責(zé)

（1）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度；

（2）遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物；

（3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)醫(yī)

院感染病例及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，并積極救

治患者；

（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)/流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告科

室感染管理小組同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；屬

于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒

隔離工作，避免發(fā)生傳染病的醫(yī)院感染；

3()

(5)自覺(jué)遵循手衛(wèi)生管理，掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)

生依從性；

(6)做好自身的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)

院感染管理科；

(7)參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；

(8)對(duì)患者、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣教。

二、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)

(1)科室能根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度制定本科室相關(guān)的醫(yī)

院感染管理工作制度尹落實(shí)；

(2)科室成立感染管理監(jiān)控小組，職責(zé)明確并落實(shí)；

(3)使用中消毒液管理合格，掌握消毒劑的使用與配置方法;

(4)醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集，分類管理，處置有登記；工作人員

掌握醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識(shí)；

(5)科室工作人員定期參加醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)，掌

握醫(yī)院感染知識(shí)與技能；

(6)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；

(7)遵守醫(yī)院職業(yè)安全防護(hù)制度，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員采取防

護(hù)措施；

(8)醫(yī)務(wù)人員遵守掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生設(shè)施齊全，

手衛(wèi)生依從性強(qiáng)；

(9)一次性使用醫(yī)療用品及消毒藥械的購(gòu)進(jìn)、存放、使用符

合醫(yī)院感染管理要求；

(10)配合檢查、接受反饋意見(jiàn)并及時(shí)整改存在問(wèn)題。

三、病房醫(yī)院感染管理制度

1、病房?jī)?nèi)病床的設(shè)置適宜，床間距大于0.8m,環(huán)境清潔衛(wèi)

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生，物品擺放有序。衛(wèi)生間保持清潔衛(wèi)生、整潔有序。

2、治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行《治療室、換

藥室醫(yī)院感染管理制度》。

3、科室成立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)、成員包

括護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士。認(rèn)真履行小組職責(zé)，負(fù)責(zé)科室

醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

4、工作人員定期參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟悉掌握醫(yī)院感染

相關(guān)技能操作。

5、加強(qiáng)病區(qū)管理，減少探視人次，對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防醫(yī)

院感染知識(shí)宣教。

6、開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染

病例，并對(duì)醫(yī)院感染高危環(huán)節(jié)采取有效的預(yù)防控制措施，降低本

科室的醫(yī)院感染發(fā)生率。

7、發(fā)現(xiàn)科內(nèi)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理

科，并積極協(xié)助調(diào)查，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

8、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》，接觸每位患者前

后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。當(dāng)手部有血液或其他體液等可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)用

流動(dòng)水洗手后使用速干手消毒劑，手部無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速

干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

9、患者安置應(yīng)遵循感染與非感染患者分開(kāi)安置，同類患者集

中安置，特殊感染患者單獨(dú)安置的原則。

10、患者所使用的所有物品應(yīng)保持清潔，遇污染應(yīng)及時(shí)更換。

使用后的床上用品如慶單、被套、枕套等嚴(yán)禁在病房、走廊內(nèi)清

點(diǎn)。

11、醫(yī)療廢物執(zhí)行《醫(yī)療廢物處置管理制度》。病房?jī)?nèi)產(chǎn)生

的生活垃圾應(yīng)與醫(yī)療廢物分開(kāi)收集，感染患者的生活垃圾按醫(yī)療

廢物處置。

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12、合理使用抗菌藥物。治療用藥時(shí)應(yīng)盡早查明感染病原，

根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)

用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

四、病房消毒隔離制度

為規(guī)范我院病區(qū)的消毒隔離工作，有效的預(yù)防控制醫(yī)院感染

的發(fā)生。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技

術(shù)規(guī)范》，特制定病房消毒隔離制度。

1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)穿工作服，在進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，

應(yīng)洗手，戴好帽子、口罩，必要時(shí)戴手套。嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及

無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。

2、感染患者與非感染患者應(yīng)分開(kāi)安置，并在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的

基礎(chǔ)上，按照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離患者應(yīng)

有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色

為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

3、保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天至少通風(fēng)換氣2次,

每次不少于30分鐘。疑有特殊病原菌污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣消

毒。病床每天濕式清掃，一床一巾。

4、病床扶手、床頭柜、門把手、病房地面以及病歷夾、標(biāo)本

架、平車等物品表面保持清潔。無(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清潔，

當(dāng)受到血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見(jiàn)污染物，

再清潔后用500mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30分鐘，用清水擦

拭。

5、抹布應(yīng)在擦拭不同患者單元的物品之間更換，使用后清洗

干凈，再置于250mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖

洗干凈，晾干備用。拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，使用后清洗干凈,

再置于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈,

晾干備用。

33

6、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、

破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。

7、直接接觸患者完整皮膚、粘膜或通過(guò)管道間接與淺表體腔

黏膜接觸的診療用品如體溫表、口服藥杯、負(fù)壓吸引器及引流瓶

應(yīng)一人一用一消毒。血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器、保持清潔，如遇污染,

應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒。

8、呼吸機(jī)螺紋管、氧氣濕化瓶、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、止血帶使用

后應(yīng)送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，進(jìn)行清洗、消毒處理。

9、抗病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病患者應(yīng)盡量選擇

一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝

按醫(yī)療廢物處理。非一次性物品和環(huán)境的消毒須嚴(yán)格按照《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

10、患者的生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、

餐飲具等，保持清潔，個(gè)人專用。

11、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一

人一更換；患者住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)每周更換；遇污染應(yīng)及時(shí)更換。

更換后的用品應(yīng)由洗衣房統(tǒng)一回收進(jìn)行清洗與消毒。

12、間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等,

應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。不明原因

病原體感染患者使用后的物品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

13、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

五、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度

1、治療室、換藥室應(yīng)布局合理，分區(qū)明確。區(qū)域內(nèi)物品擺放

符合要求，室內(nèi)禁止存放其它無(wú)關(guān)物品。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》，設(shè)符合要求的手

衛(wèi)生設(shè)施。

3、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

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4、治療室、換藥室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。

5、藥品冰箱管理符合以下要求：

(1)藥品冰箱保持清潔，嚴(yán)禁存放任何食品及個(gè)人物品。

(2)每周清潔、消毒冰箱一次，用75%酒精擦拭消毒，遇污

漬時(shí)隨時(shí)清洗，定期除霜。

(3)冰箱內(nèi)配置溫度計(jì)，溫度符合要求，每日對(duì)冰箱運(yùn)行情

況進(jìn)行檢查。

6、治療室、換藥室環(huán)境衛(wèi)生保持清潔，每日濕式清潔2次。

7、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處置管理制度》的要求處理。

六、治療室、換藥室消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室應(yīng)穿工作服，戴工作帽、口罩，嚴(yán)格

執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、治療車、換藥車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為

污染區(qū)，進(jìn)入病室時(shí)應(yīng)配有速干手消毒劑。

3、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸注無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出

2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

4、皮膚、黏膜消毒劑應(yīng)密閉保存，開(kāi)啟應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，有

效期為3天內(nèi)，包裝瓶用后廢棄°

5、無(wú)菌持物鉗一經(jīng)打開(kāi)，必須注明開(kāi)啟時(shí)間，4小時(shí)內(nèi)使用；

無(wú)菌輔料等無(wú)菌物品打開(kāi)后注明開(kāi)啟時(shí)間，按原痕跡包裹24小時(shí)

內(nèi)使用。

6、醫(yī)療器具、用品應(yīng)清潔后進(jìn)入治療室、換藥室；無(wú)菌物品、

無(wú)菌溶液等應(yīng)去除外包裝后，按滅菌日期依次放入專柜。

7、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌(環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離

子滅菌等)的無(wú)菌物品及消毒器具、物品須分類、分柜存放，有效

期內(nèi)使用，柜子保持清潔。

8、進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)

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到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到

消毒水平；一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

9、體溫計(jì)一人一用一消毒，可采用75%乙醇或500mg/L的含

氯消毒劑進(jìn)行消毒消毒液應(yīng)每天更換，浸泡及存放容器須保持清

潔密閉。

10換藥應(yīng)按清潔、污染、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊污染傷口

（如破傷風(fēng)、氣性壞疽、骯毒體感染等）應(yīng)在診室或病室內(nèi)換藥,

不得進(jìn)入換藥室，并嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離。

11、治療室、換藥室應(yīng)采用紫外線或動(dòng)態(tài)空氣消毒器進(jìn)行空

氣消毒。紫外線燈管表面保持清潔，每周用75%乙醇擦拭消毒；

動(dòng)態(tài)空氣消毒器過(guò)濾網(wǎng)保持清潔，每周至少清潔一次。

12、地面和物體表面保持清潔。當(dāng)無(wú)明顯污染時(shí)應(yīng)每天采用

濕式清潔；受到血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可

見(jiàn)的污染物，然后清落后再用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。

13、抹布分區(qū)使用，使用后清洗干凈，再置于250mg/L的含

氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。拖布分

區(qū)使用，標(biāo)記明確，使用后清洗干凈，再置于500mg/L的含氯消

毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用.

七、門診、急診醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)

人防護(hù)。

2、感染性疾病科門診獨(dú)立設(shè)置執(zhí)行《感染性疾病科門診醫(yī)院

感染管理制度》。

3、急診科應(yīng)設(shè)單獨(dú)出入口、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)分開(kāi)，布局流程

設(shè)置合理。

4、按照《傳染病預(yù)檢分診管理制度》做好傳染病患者的預(yù)檢