工傷補(bǔ)助申請書模板一、基本信息a.申請單位名稱：[單位名稱]b.申請人姓名：[申請人姓名]c.性別：[男/女]d.年齡：[年齡]e.身份證號碼：[身份證號碼]f.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]g.工作崗位：[工作崗位]h.入職時(shí)間：[入職時(shí)間]二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時(shí)間：[事故發(fā)生時(shí)間]b.事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]c.事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]d.事故發(fā)生經(jīng)過：①事故發(fā)生時(shí)申請人正在進(jìn)行的工作內(nèi)容：[工作內(nèi)容]②事故發(fā)生時(shí)的具體操作步驟：[操作步驟]③事故發(fā)生時(shí)周圍環(huán)境情況：[環(huán)境情況]④事故發(fā)生時(shí)申請人所采取的措施：[采取措施]三、受傷情況a.受傷部位：[受傷部位]b.受傷程度：[受傷程度]c.醫(yī)療診斷：[醫(yī)療診斷]d.醫(yī)療費(fèi)用：①住院治療費(fèi)用：[住院治療費(fèi)用]②門診治療費(fèi)用：[門診治療費(fèi)用]③藥品費(fèi)用：[藥品費(fèi)用]④其他醫(yī)療費(fèi)用：[其他醫(yī)療費(fèi)用]四、工傷認(rèn)定a.工傷認(rèn)定申請時(shí)間：[工傷認(rèn)定申請時(shí)間]b.工傷認(rèn)定申請部門：[工傷認(rèn)定申請部門]c.工傷認(rèn)定申請材料：①事故報(bào)告書：[事故報(bào)告書]②申請人身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]③醫(yī)療診斷證明：[醫(yī)療診斷證明]④其他相關(guān)證明材料：[其他相關(guān)證明材料]d.工傷認(rèn)定結(jié)果：[工傷認(rèn)定結(jié)果]五、補(bǔ)助申請a.補(bǔ)助申請時(shí)間：[補(bǔ)助申請時(shí)間]b.補(bǔ)助申請金額：[補(bǔ)助申請金額]c.補(bǔ)助申請依據(jù)：①國家相關(guān)法律法規(guī)：[法律法規(guī)]②地方相關(guān)政策：[政策]③單位規(guī)章制度：[規(guī)章制度]d.補(bǔ)助申請理由：①申請人因工作原因受傷，符合工傷認(rèn)定條件：[符合條件]②申請人受傷后，已按照規(guī)定進(jìn)行治療，并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用：[產(chǎn)生費(fèi)用]③申請人因受傷導(dǎo)致工作能力下降，需要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：[需要補(bǔ)償]六、附件材料a.申請人身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]b.事故報(bào)告書：[事故報(bào)告書]c.醫(yī)療診斷證明：[醫(yī)療診斷證明]d.工傷認(rèn)定決定書：[工傷認(rèn)定決定書]e.其他相關(guān)證明材料：[其他相關(guān)證明材料]七、申請單位意見a.申請單位名稱：[單位名稱]b.審核人姓名：[審核人姓名]c.審核人職務(wù)：[審核人職務(wù)]d.審核意見：[審核意見]e.審核日期：[審核日期]八、備注a.如有其他需要說明的情況，請?jiān)诖颂幷f明。b.請申請人仔