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文檔簡介

工傷鑒定個人申請書模板一、基本信息1.個人基本信息a.姓名：[姓名]b.性別：[性別]c.年齡：[年齡]d.身份證號碼：[身份證號碼]e.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]2.工作單位及職務(wù)a.工作單位名稱：[工作單位名稱]b.職務(wù)：[職務(wù)]c.入職時間：[入職時間]d.離職時間：[離職時間]3.工傷事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時間：[事故發(fā)生時間]b.事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]c.事故原因：[事故原因]d.事故經(jīng)過：[事故經(jīng)過]二、工傷認(rèn)定申請1.事故發(fā)生后處理情況a.事故發(fā)生后，本人及時向單位報告。b.單位對事故進行了初步調(diào)查，并采取了相應(yīng)措施。c.事故發(fā)生后，本人接受了單位安排的初步治療。d.單位已向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門報告了事故情況。2.醫(yī)療救治情況a.事故發(fā)生后，本人立即被送往醫(yī)院接受治療。b.醫(yī)院診斷為[疾病名稱]，并出具了相應(yīng)的醫(yī)療診斷證明。c.在治療過程中，本人積極配合醫(yī)生的治療方案。d.目前，本人的病情已得到一定程度的控制。3.傷情鑒定申請a.根據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，本人認(rèn)為自己的傷情符合工傷認(rèn)定的條件。b.為確保工傷認(rèn)定的準(zhǔn)確性，本人特向貴部門申請工傷鑒定。c.本人對自己的傷情有詳細(xì)記錄，包括治療過程、用藥情況、病情變化等。d.本人愿意提供相關(guān)醫(yī)療證明、事故現(xiàn)場照片等證據(jù)材料。三、其他事項1.申請人承諾a.本人對所提供的信息的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。b.如有虛假陳述，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。c.本人對工傷鑒定結(jié)果有異議時，將依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。d.本人對工傷鑒定過程中的保密事項予以承諾。2.附件材料a.身份證復(fù)印件b.工作單位證明c.醫(yī)療診斷證明d.事故現(xiàn)場照片e.其他相關(guān)證明材料3.申請時間a.本申請書于[申請時間]提交。b.請貴部門在收到申請書后，盡快予以審核。c.如有

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