骨折并發(fā)癥的觀察及護理早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內臟器官損傷肝脾破裂肺損傷膀胱和尿道損傷直腸損傷重要周圍組織損傷重要的血管損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷骨筋膜室綜合征瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽骨折并發(fā)癥

休克

臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷性休克的典型表現(xiàn)為“四肢寒冷性低血壓”，其特點是皮膚蒼白、出汗、四肢發(fā)涼、心搏過速、暈厥及全身虛脫。護理要點：1.一般護理（1）中凹臥位（2）保持體溫（3）鎮(zhèn)靜、止痛2.急救護理（1）保持呼吸道通暢（2）給氧（3）補充血容量（4）止血、包扎3.病情觀察一看意識、表情及皮膚色澤二摸肢端溫、濕度及脈搏三測血壓四觀察尿量早期并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FES)是指長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點。關于FES發(fā)生率，各家報道有很大出入，但總的來說，與創(chuàng)傷的嚴重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。病理特征

機械學說認為損傷后的骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進入血循環(huán)，機械栓塞小血管和毛細血管，造成脂防栓塞?；瘜W學說認為創(chuàng)傷后機體應激反應通過交感神經(jīng)的神經(jīng)一體液效應，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內的脂酶活動增加，在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂酸，以致過多的脂酸在肺內積累，而游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改變，導致呼吸困難綜合征，低氧血癥。創(chuàng)傷愈嚴重，脂肪梗塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴重，全身各臟器都可被侵犯。其中肺、腦、腎栓塞在臨床上比較重要。近來有些學者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長期低血壓或休克的病人，因而認為脂肪球的產(chǎn)生，可能是由于肝臟的缺氧造成脂肪代謝的障礙所形成。脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合癥臨床表現(xiàn)：1.發(fā)生時間：一般在創(chuàng)傷后1-6天發(fā)生，尤以傷后12-48h為多2.肺功能不全：具有典型的臨床過程，經(jīng)過復蘇治療，傷員全身情況逐步好轉，但在第二天或第三天突然出現(xiàn)面色蒼白、心動過速、呼吸急促、體溫升高，肺部聽診可聞及濕羅音，呼吸困難癥狀逐漸加重，可演變成呼吸窘迫綜合癥。3.神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3的肺栓塞腦脂肪拴塞，輕者可有頭痛、煩躁,重者譫語、嗜睡、偏癱，甚至昏迷。4.皮膚粘膜出血點或瘀斑：一般傷后2~3天出現(xiàn)，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結膜和眼底也可出現(xiàn)。5.輔助檢查：典型者胸部x片示“暴風雪”樣彌漫性大片浸潤陰影，化驗檢查示血紅蛋白下降，無明顯原因的急性，進行性貧血。

治療方案呼吸支持不完全型或部分癥候群：可以鼻管或面罩給氧，使氧分壓維持在9．3-10．7kPa(70-80mmHg)以上即可完全型或典型癥候群應迅速建立通暢氣道，暫時性呼吸困難可先行氣管內插管，病程長應氣管切開，進行性呼吸困難，低氧血癥患者應盡早擇用機械補助通氣維持有效循環(huán)血容量藥物治療激素：一般采用大劑量氫化考的松。每日1．O～1．5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停藥后副作用較小。抑肽酶：治療劑量，每日抑肽酶100萬單位。高滲葡萄糖：單純高滲葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰島素，對降低兒茶酚胺的分泌，減少體內脂肪動員，緩解游離脂肪酸毒性均有一定效果白蛋白：能與游離脂肪酸結合，使其毒性降低其他藥物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。輔助治療腦缺氧的預防：予頭部降溫或進行冬眠療法，更重要的是糾正低氧血癥。預防感染：可按常規(guī)用量，選用適當抗生素。骨折的治療脂肪栓塞綜合征骨筋膜室綜合癥骨筋膜間室綜合癥是指由于各種原因致使骨與筋膜封閉的區(qū)域內壓力增高，阻礙或阻斷了間室內的血液循環(huán)，導致間室內容物（主要是肌肉和神經(jīng)）進行性地缺血變性的一組臨床綜合癥骨筋膜室綜合癥病因

骨筋膜室容積驟減(外部因素）外傷或手術后敷料包扎過緊嚴重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重長時間的壓迫骨筋膜室內容物體積迅速增大（內部因素）缺血后組織腫脹：組織缺血毛細血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大損傷、挫傷、擠壓傷等損傷引起毛細血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加骨筋膜室內出血，血腫擠壓其他組織病理根據(jù)缺血程度導致的不同后果：瀕臨缺血性肌痙攣在嚴重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時立即進行治療，重建血液供應，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復后不影響肢體的功能

缺血性肌攣縮缺血持續(xù)以致有較多的肌肉壞死。此時開始治療，恢復血液供應尚可恢復，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復，但將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞，發(fā)生特有的畸形——爪形手、爪形足

壞疽缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，已無法修復，只能截肢否則會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可危及生命臨床表現(xiàn)1.局部癥狀（1）疼痛（2）腫脹（3）血液循環(huán)障礙2.全身癥狀初期全身癥狀不明顯，但隨著病情的發(fā)展，如不及時處理，出現(xiàn)肌肉廣泛壞死時，可引起全身反應，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降、白細胞增多、血沉增速、尿中出現(xiàn)肌紅蛋白等患者可發(fā)生休克、腎功能衰竭，甚至死亡。

護理要點1.患肢的處理（1）松解所有外固定物，并盡量減少患肢活動（2）將患肢放平，嚴禁抬高（3）患肢嚴禁按摩、熱敷及烘烤，必要時給予冷敷2.患肢局部的觀察（1）疼痛情況①發(fā)病早期肢體持續(xù)性燒灼狀劇烈疼痛，并傳向遠端，進行性加重，晚期神經(jīng)壞死，肢體疼痛消失。②患肢廣泛性的疼痛是本綜合癥的重要特點。③被動牽扯患肢的指（趾）時患者出現(xiàn)十分劇烈的疼痛（2）腫脹情況：隨著病情的發(fā)展，肢體堅硬、腫脹、無彈性并可伴有張力性水泡，嚴重者肢體呈圓筒狀堅硬（3）感覺情況：患肢常有麻木感或蟻走感（4）血液循環(huán)情況：患肢末端早期微血管充盈基本正常，動脈搏動減弱或消失，后期肢端蒼白或紫紺，或可見大理石樣花紋改變。微血管充盈時間延長，動脈搏動消失。（5）患肢功能：早期肌力減退，運動功能障礙。晚期肌肉壞死，肌張力喪失，出現(xiàn)手足畸形。3.全身情況觀察：應密切觀察有無體溫升高、脈博加快、血壓降低以及尿量、尿色的變化。

4.用藥護理：靜脈使用脫水劑時，應選用較粗血管，保證20%甘露醇250ml在30分鐘內輸完，防止?jié)B入皮下組織。5.術后護理：（1）繼續(xù)觀察患肢末梢的血運、溫度、膚色、動脈搏動情況以及感覺、運動功能等。（2）切開減壓后，局部血液循環(huán)得到改善，大量壞死組織代謝產(chǎn)物和毒素也隨之進入血液循環(huán)，因此要繼續(xù)觀察生命體征及尿液情況，積極預防酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭等并發(fā)癥。（3）觀察傷口滲血、滲液情況，遵醫(yī)囑使用抗生素防止感染。6.飲食護理：指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并增加纖維素的攝入，防止便秘。7.心理護理：給予患者積極的心理安慰，解除疼痛所致的恐懼，減輕焦慮，同時向患者及家屬說明早期手術的必要性，做好解釋工作，以利于配合治療。

重要內臟器官損傷(1)肝、脾破裂(2)肺損傷(3)膀胱和尿道損傷(4)直腸損傷（5）腦損傷重要周圍組織損傷(1)重要血管損傷

(2)周圍神經(jīng)損傷

(3)脊髓損傷晚期并發(fā)癥1．墜積性肺炎2．壓瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化6．創(chuàng)傷性關節(jié)炎7．關節(jié)僵硬8．急性骨萎縮9．缺血性骨壞死10．缺血性肌攣縮墜積性肺炎老年、體弱和伴有慢性病的患者，有時可因此而危及生命。主要發(fā)生于因骨折長期臥床不起的病人，應鼓勵病人積極進行功能鍛煉，及早下床活動。墜積性肺炎發(fā)生的主要原因為臥床后胸部活動受限，以致肺泡得不到充分擴張，加之在臥床體位下毛細支氣管內的分泌物難以向外引流，繼而進一步加劇或引起肺小葉不張，并為呼吸系統(tǒng)內病原菌生長創(chuàng)造了條件。壓瘡護理要點：1.加強觀察，防止組織長時間受壓。2.間歇性解除壓迫3.保持皮膚清潔和完整。4.正確實施按摩5.若受壓皮膚變紅，則不宜按摩6.改善機體營養(yǎng)狀況7.積極治療原發(fā)病，消除可導致壓瘡的不良因素。（七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交待）下肢深靜脈血栓形成多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長時間制動，靜脈血流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。應加強活動鍛煉。下肢深靜脈血栓治療非手術治療臥床休息和抬高患肢抗凝治療溶栓治療手術治療下肢深靜脈血栓形成

護理要點：1.全面綜合評估，做好患者的健康教育：勸導吸煙患者戒煙，合理調配飲食，保持大便通暢，防止屈髖≥90°，影響血液回流。2.指導患者功能鍛煉，促進下肢靜脈回流。3.綜合機械性預防措施，如使用患肢間斷氣囊壓迫和彈力襪。4.合理應用預防性藥物，如口服抗凝、抗血小板藥和低分子右旋糖苷、小劑量肝素、低分子肝素等。5.如已發(fā)生，積極配合治療，防止肺栓塞發(fā)生。損傷性骨化又稱骨化性肌炎。由于關節(jié)扭傷、脫位或關節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當使血腫擴大，機化并在關節(jié)附近軟組織內廣泛骨化，造成嚴重關節(jié)活動功能障礙。特別多見于肘關節(jié)，如肱骨髁上骨折，反復暴力復位或骨折后肘關節(jié)伸屈活動受限而進行的強力反復牽拉所致。關節(jié)僵硬即指患肢長時間固定，靜脈和淋