高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范

1主要內(nèi)容相關(guān)知識高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范公共衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)材料準(zhǔn)備

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高血壓流行的一般規(guī)律（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；4全國四次高血壓調(diào)查患病率比較：為調(diào)查當(dāng)年全國估計患病率。

:為年齡標(biāo)化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人。6高血壓知曉率、治療率及控制率

(1991，2002)7高血壓的危險因素國際公認(rèn)1.體重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）2.飲酒3.膳食高鈉鹽其他研究：高血脂、遺傳、缺乏體力活動、鈣8血壓水平的定義和分類類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120＜80正常高值120~80~高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140~90~2級高血壓（中度）160~100~3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜909按危險分層，量化地估計預(yù)后其它危險因素和病史1級SBP140~DBP90~2級160~100~3級≥180≥110無其它危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素，靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危11

非藥物治療改變生活方式，消除不利于健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防和控制疾病的發(fā)病危險。健康四大基石：合理膳食適量運動戒煙限酒

心理平衡12減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙13高血壓健康管理服務(wù)規(guī)范高危人群的篩查患者的發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范化管理的內(nèi)容、要求14高血壓重點人群（高危人群）

具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：1.120－139mmHg和或80－89mmHg之間2.超重或肥胖（BMI≥24）3.高血壓家族史（一、二級親屬）父母子女，兄弟姐妹；祖孫，姑叔侄，姨舅甥15高危人群的篩查（1）35歲首診測血壓（2）首次≥140/90mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，若再次高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。（3）首次≥130/85mmHg，建議其至少每半年測量一次血壓，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育

17患者的發(fā)現(xiàn)渠道1.機(jī)會性篩查（被動）就診發(fā)現(xiàn)：診療過程社區(qū)測量點：如藥店、醫(yī)院、居委會、宣傳日

優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低

缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)182.高危人群篩查（主動）

--35歲以上患者首診測量血壓門診--高危人群篩查：血壓正常高值、超重、35歲以上、過量飲酒、家族史、高鹽優(yōu)點：篩查效率比較高缺點：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合19

3.建立健康檔案建立健康檔案時的血壓測量、問病史優(yōu)點：在發(fā)現(xiàn)高血壓患者及高危人群的同時可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息缺點：需要較多資源支持204.健康體檢：從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康體檢；無癥狀患者5.收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息

21推薦采用方法開始：逐步開展健康檔案的建檔（主要發(fā)現(xiàn)）和首診測量血壓和機(jī)會性篩查（補充發(fā)現(xiàn)）最終：全面建立社區(qū)健康檔案和高危人群篩查（主要發(fā)現(xiàn)），機(jī)會性篩查和執(zhí)行首診測量血壓（補充發(fā)現(xiàn)）規(guī)定22登記內(nèi)容1.基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻、聯(lián)系方式：住址、電話2.病史：現(xiàn)病史、既往史，用藥情況、生活行為（飲食、運動、吸煙、飲酒）3.體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、心血管檢查（血壓、心率）、神經(jīng)系統(tǒng)等4.實驗室檢查血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能24高血壓規(guī)范化管理

1.原則（1）首次隨訪時-進(jìn)行危險分層（2）實行分級隨訪和管理（3）制定個體化隨訪管理方案（4）監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，填隨訪表252.規(guī)范化管理的內(nèi)容

（1）血壓動態(tài)情況：測量、記錄、分析、評價控制情況；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄。（2）健康行為改變：記錄不健康生活方式和危險因素，健康教育，普及健康知識，提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能27（3）督促規(guī)范藥物治療：就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。（4）督促定期化驗檢查：分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。28

健康體檢內(nèi)容血壓、體重、隨機(jī)血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查表

30規(guī)范化管理要求—三級管理（1）管理對象：高危、很高危（2）管理要求：至少1個月隨訪一次立即藥物治療、調(diào)整強度和力度

關(guān)注病情發(fā)展和副作用

每年至少一次健康體檢（可與隨訪相結(jié)合）32管理的形式門診隨訪管理：定期就診社區(qū)個體隨訪管理：衛(wèi)生資源充裕社區(qū)群體隨訪管理：衛(wèi)生資源不很充裕；高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校33血壓控制效果評估優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6-9個月）；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以上（<6個月）。

34高血壓患者轉(zhuǎn)診原則：—確保患者的安全和有效治療；—盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；—最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。轉(zhuǎn)出：社區(qū)-醫(yī)院轉(zhuǎn)入：醫(yī)院-社區(qū)35

4.轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)出(1)經(jīng)過飲食和運動治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療；(2)規(guī)律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者；(3)血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；

36(4)血壓波動很大，臨床處理困難者；(5)出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；(6)出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；(7)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；(8)重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和／或舒張壓≥110mmHg）的患者

37(9)高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；(10)妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；(11)其他難于處理的情況。對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診

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4.轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)入同時符合下列情況的患者（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定

39公共衛(wèi)生考核內(nèi)容篩查（2項）規(guī)范管理（3項）管理效果（1項）40一、高血壓篩查

1.篩查（1）定義：對轄區(qū)內(nèi)重點人群開展高血壓的篩查,發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進(jìn)行確診,對原發(fā)性高血壓患者建檔納入健康管理。（2）評價標(biāo)準(zhǔn)與方法：查重點人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄；41（3）指標(biāo)要求：健康管理率城市達(dá)50%，農(nóng)村達(dá)30%提供：應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率高血壓健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病估算總?cè)藬?shù)×100%）年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病估算總?cè)藬?shù)-應(yīng)管理數(shù)（患者數(shù)）估算：成年人口總數(shù)×成年人患病率42通過當(dāng)?shù)鼐用衿詹?、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本地區(qū)近期高血壓患病率指標(biāo)。例：以社區(qū)18歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?0％計算）×該年齡段的高血壓患病率（18.8％）43（4）評分：記錄及結(jié)果統(tǒng)計得2.5分每下降1%，高血壓管理率城市扣0.3分,農(nóng)村扣1.0分；扣完10分為止城市=17%,0.1分；農(nóng)村=20%，0分（5）考核要求：健康檔案、隨訪記錄（紙質(zhì)或電子-軟件錄入）、患者已登記在冊，提供患者數(shù)442.（1）35歲以上居民患者首診測血壓（6分）城市≥90%，農(nóng)村≥50%；查門診日志，抽查首診病人30人，測血壓的例數(shù)。評分：城市<90％，農(nóng)村<50%,每發(fā)現(xiàn)1例扣1.5；1例虛假者扣3分，扣完6分為止城市：≥27例滿分，=24例，得1.5分農(nóng)村：≥15例滿分，=12例，得1.5分45（2）高危人群每半年至少測一次血壓（9分）高危人群：血壓正常高值、超重、飲酒者，20人測血壓記錄例數(shù)，篩查記錄表測血壓率=已測血壓人數(shù)/應(yīng)測血壓人×100%）城市≥80％，農(nóng)村≥40％。46評分：城市<80%，農(nóng)村<40%，每發(fā)現(xiàn)1例未測血壓扣2分；1例虛假者扣3分，扣完9分為止城市：≥16例，滿分；=12例，得1分農(nóng)村：≥8例，滿分；=4例,得1分47二、高血壓患者規(guī)范管理

1.高血壓患者管理能力建設(shè)中心專職、站兼職人員負(fù)責(zé)隨訪管理工作。提供：工作職責(zé)、年度工作計劃、總結(jié)；業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握高血壓、糖尿病管理規(guī)范。評分：沒有專人負(fù)責(zé)扣5分；無工作職責(zé)、年度計劃總結(jié)各扣1分，不懂管理規(guī)范扣3分482.高血壓規(guī)范管理率（25分）標(biāo)準(zhǔn)與方法：抽查20名隨訪服務(wù)記錄表，核查是否每年4次以上的定期隨訪（門診、電話、家訪）；內(nèi)容：詢問病情、體格檢查、服藥治療、根據(jù)血壓水平、癥狀體征進(jìn)行分類干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診，每年1次全面體檢（見城鄉(xiāng)居民健康檔案的《健康體檢表》）。49指標(biāo)要求高血壓患者規(guī)范管理率城市≥10％，農(nóng)村≥5％高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)×100%

50評分標(biāo)準(zhǔn)1.低于標(biāo)準(zhǔn)以下，每下降1%，城市扣2.5分，農(nóng)村扣5分，扣完分為止；20例，5%/例；城市≥2例滿分，1例，12.5分；農(nóng)村≥1例滿分；2.發(fā)現(xiàn)每份隨訪記錄表管理內(nèi)容每少1項扣1分，扣完分為止。51

3.舉辦講座（10分）4.查高血壓、糖尿病隨訪服務(wù)記錄表或有關(guān)飲食、運動、心理健康知識講座錄等，每年4次以上（對患者的講座）。講座記錄每少1次扣2分。52三、高血壓患者健康管理效果

指標(biāo)：管理人群血壓控制率城市≥30％，農(nóng)村≥20％（25分）方法：抽查20名高血壓患者隨訪管理表的血壓記錄計算：管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/按要求規(guī)范管理的高血壓人數(shù)×100%

53低于標(biāo)準(zhǔn)以下，每下降1%，城市扣1分，農(nóng)村1.5分,扣完為止；發(fā)現(xiàn)1例虛假者扣10分。

城市≥6例，滿分；2例得5分