代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南

（2024年版）一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制二、流行病學(xué)四、診斷與評(píng)估五、治療三、自然史六、療效評(píng)估和定期隨訪非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD）是遺傳易感個(gè)體由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和胰島素抵抗(insulinresistance,IR)引起的慢性進(jìn)展性肝病，疾病譜包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）及其相關(guān)纖維化和肝硬化。隨著肥胖和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的流行，全球NAFLD患病率和發(fā)病率不斷增高，尤以我國(guó)較為嚴(yán)重。并且，NAFLD與代謝綜合征（metabolicsyndrome,MetS）和T2DM互為因果，共同促進(jìn)動(dòng)脈硬化性心血管?。╟ardiovasculardisease,CVD）、慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）、肝臟失代償，以及肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）等惡性腫瘤的發(fā)病。為此，NAFLD已成為我國(guó)日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題。前言為了規(guī)范NAFLD的篩查、診斷、治療、隨訪，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)在2018年發(fā)布了《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》，?極大推動(dòng)了NAFLD的規(guī)范化診療。2020年，國(guó)際脂肪肝專家組建議NAFLD更名為metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease（MAFLD），同年亞太肝病學(xué)會(huì)發(fā)布MAFLD診療指南。然而，2023年以美國(guó)肝病學(xué)會(huì)為首的多學(xué)會(huì)聲明建議將NAFLD更名為metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease（MASLD）

。就此更名問(wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)積極表明立場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)NAFLD的診療需要遵循我國(guó)實(shí)際情況。經(jīng)過(guò)廣泛討論建議將英文術(shù)語(yǔ)MAFLD和MASLD都翻譯為"代謝相關(guān)脂肪性肝病"，并更新再版《代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》（以下簡(jiǎn)稱本指南）。前言01相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制Part01FLD簡(jiǎn)稱脂肪肝，是一組由易感基因、表觀遺傳、飲食和生活方式等多因素復(fù)雜作用所致的高度異質(zhì)性疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，F(xiàn)LD相關(guān)術(shù)語(yǔ)及其分型分期在不斷更新（表2、表3），除了酒精性肝?。╝lcoholrelated-liverdisease,ALD）外，原先的NAFLD已被MAFLD和隱源性FLD所取代；而兩種及以上病因并存的混合型FLD并不少見(jiàn)，并且各種原因的脂肪肝可以發(fā)生在慢性乙型肝炎（chronichepatitisB,CHB）等其他類型肝病患者。一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制Part01一、相關(guān)術(shù)語(yǔ)相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制Part01二、發(fā)病機(jī)制相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制Part01肝臟是機(jī)體調(diào)節(jié)能量和糖脂代謝的中樞器官，能量密集型飲食和久坐少動(dòng)生活方式及其催生的肥胖、MetS、T2DM是MAFLD的主要危險(xiǎn)因素（表4），脂肪組織和肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)素過(guò)剩的抵抗能力決定了MAFLD的發(fā)生和進(jìn)展。二、發(fā)病機(jī)制相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制Part01脂肪組織功能障礙及其相關(guān)IR和低度炎癥反應(yīng)引起肝臟甘油三酯（triglyceride,TG）合成增多及其氧化利用和轉(zhuǎn)運(yùn)減少，導(dǎo)致肝臟脂肪沉積；腸道菌群紊亂、糖脂毒性等附加打擊通過(guò)誘發(fā)線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化損傷等機(jī)制導(dǎo)致肝臟炎癥損傷和星狀細(xì)胞活化，從而引起代謝相關(guān)脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis,MASH）以及肝纖維化和HCC的發(fā)?。淮送?，脂肪沉積的肝臟還可通過(guò)IR、糖脂代謝改變、氧化應(yīng)激和炎癥損傷參與MetS和T2DM的發(fā)病，從而形成惡性循環(huán)。二、發(fā)病機(jī)制相關(guān)術(shù)語(yǔ)和發(fā)病機(jī)制Part01patatin樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域蛋白3（patatin-likephospholipasedomain-containingprotein3,PNPLA3）、跨膜6超家族成員2（transmembrane6superfamilymember2,TM6SF2）、葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白（glucokinaseregulatoryprotein,GCKR）等基因多態(tài)性增加MASH、肝硬化和HCC易感性。乙醇作為誘因、危險(xiǎn)因素、或共同病因參與MAFLD的發(fā)病，過(guò)量飲酒與能量過(guò)剩都可以誘發(fā)代謝紊亂并能協(xié)同損傷肝臟；對(duì)于MetS特別是合并進(jìn)展期纖維化的MAFLD患者，即使少量飲酒也增加肝臟氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化損傷和HCC風(fēng)險(xiǎn)。此外，肌肉衰減綜合征（肌少癥）、甲狀腺功能減退癥、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、全垂體功能減退癥等也可能參與MAFLD發(fā)病。02流行病學(xué)一、全球NAFLD流行趨勢(shì)流行病學(xué)Part02全球NAFLD匯總患病率估算為32.4%，男性（39.7%）高于女性(25.6%），患病率逐年增加，2016年以后高達(dá)37.8%；匯總患病率以拉丁美洲最高（44.4%），其后依次為中東、北非、南亞、東南亞、北美、東亞地區(qū)，西歐最低（25.1%）。超重與肥胖群體NAFLD、NAFL、NASH、顯著纖維化（≥F2）、進(jìn)展期纖維化（≥F3）匯總患病率相近，分別為70.0%和75.3%、42.5%和43.1%、33.5%和33.7%、20.3%和21.6%，以及6.7%和6.9%。全球19.2%的NAFLD患者體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）正常（"瘦人"），40.8%的患者BMI未達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)；一般人群非肥胖NAFLD和瘦人NAFLD患病率分別為12.1%和5.1%；非肥胖或瘦人NAFLD患者39.0%有NASH，29.2%有顯著纖維化，3.2%有肝硬化，年齡（>40歲）和代謝紊亂與NAFLD患者纖維化獨(dú)立相關(guān)。一、全球NAFLD流行趨勢(shì)流行病學(xué)Part02全球T2DM患者NAFLD和NASH匯總患病率分別為65.0%和31.6%，顯著纖維化、進(jìn)展期纖維化患病率分別為35.5%和15.0%。在501例T2DM患者中，29例有肝硬化（其中2例HCC、1例膽囊癌），肥胖、使用胰島素與其間隔纖維化和肝硬化獨(dú)立相關(guān)。1型糖尿病患者NAFLD患病率不高于一般人群，除非合并肥胖和MetS。亞洲成人NAFLD匯總發(fā)病率為46.1/1?000人年，男性高于女性（53.1/1?000人年比33.7/1?000人年）；肥胖、超重患者比非肥胖或瘦人NAFLD風(fēng)險(xiǎn)增加3倍（分別為86.7/1?000人年比29.6/1?000人年和84.2/1?000人年比33.6/1?000人年）；就地域而言全球以中國(guó)NAFLD發(fā)病率（59.4/1?000人年）最高且患病率增幅最大。二、中國(guó)NAFLD流行現(xiàn)狀流行病學(xué)Part02過(guò)去20年我國(guó)成人NAFLD匯總患病率為29.6%，男性（34.8%）高于女性（23.5%），肥胖、T2DM患者NAFLD患病率分別為66.2%和51.8%。上海健康體檢成人NAFLD患病率隨BMI和腰圍增加而增高，BMI和腰圍正常成人NAFLD患病率為17.5%（占總體NAFLD的11.1%）且也與代謝紊亂有關(guān)。2012年上海崇明區(qū)≥45歲成人NAFLD和MAFLD患病率分別為36.9%和40.3%，兩者都隨著MetS組分、BMI及糖代謝異常程度增加而增高；95.1%的NAFLD患者滿足MAFLD標(biāo)準(zhǔn)，合并T2DM的NAFLD患者非創(chuàng)傷性試驗(yàn)（non-invasivetest,NIT）診斷的進(jìn)展期纖維化患病率為11.4%。二、中國(guó)NAFLD流行現(xiàn)狀流行病學(xué)Part02慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染和CHB患者脂肪肝患病率、發(fā)病率都顯著低于一般人群，但脂肪肝在這些患者中也日益增多且主要與代謝功能障礙相關(guān)。2017至2022年我國(guó)575萬(wàn)余例健康體檢成人基于瞬時(shí)彈性成像（transientelastography,TE）FibroTouch?超聲衰減參數(shù)（ultrasonicattenuationparameter,UAP）和肝硬度值（liverstiffnessmeasurement,LSM）的數(shù)據(jù)顯示，脂肪肝（UAP?>?244db/m）、重度脂肪肝（UAP?>?296db/m）、進(jìn)展期纖維化（LSM?>?10kPa）、肝硬化（LSM?>13.5?kPa）患病率分別為44.4%、10.6%、2.9%和0.87%。二、中國(guó)NAFLD流行現(xiàn)狀流行病學(xué)Part02男性、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂紊亂、MetS、轉(zhuǎn)氨酶增高、過(guò)量飲酒是脂肪肝和纖維化的共同危險(xiǎn)因素，并且脂肪肝、低白蛋白血癥、血小板計(jì)數(shù)減少、HBV感染與進(jìn)展期纖維化密切相關(guān)。然而，這項(xiàng)研究不是基于一般人群的調(diào)查且沒(méi)有分析脂肪肝的原因。推薦意見(jiàn)1：MAFLD是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性肝病，應(yīng)該加強(qiáng)篩查和防治（B，1）。推薦意見(jiàn)2：肥胖、T2DM、MetS組分、過(guò)量飲酒、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高等高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)該篩查脂肪肝和纖維化（B，1）。03自然史一、肝臟失代償和HCC風(fēng)險(xiǎn)增高自然史Part03全球NAFLD和NASH患者匯總?cè)虿∷缆剩ǚ謩e為15.44/1?000人年和25.56/1?000人年）和肝臟相關(guān)病死率（分別為0.77/1?000人年和11.77/1?000人年）較一般人群分別增加1.05和1.94倍，進(jìn)展期纖維化對(duì)預(yù)后的影響高于NASH，大約40.8%的NASH患者隨訪中纖維化進(jìn)展。在1?773例肝活檢確診的NAFLD患者中位隨訪4年期間，全因病死率因纖維化進(jìn)展而增高，F(xiàn)0～F2期、F3期、F4期患者病死率分別為0.32/1?000人年、0.89/1?000人年、1.76/1?000人年，肝臟失代償事件使NAFLD患者全因病死率增加6.8倍，腹水、食管靜脈曲張出血、肝性腦病及HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都隨纖維化進(jìn)展而增高。一、肝臟失代償和HCC風(fēng)險(xiǎn)增高自然史Part03全球NAFLD相關(guān)HCC匯總發(fā)病率為1.25/1?000人年，合并進(jìn)展期纖維化時(shí)增高至14.46/1?000人年。美國(guó)退伍軍人NAFLD隊(duì)列平均9年隨訪期間，肝硬化和/或HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨MetS組分增多而增高，且T2DM與HCC的關(guān)聯(lián)強(qiáng)于肝硬化。盡管30%～50%的NASH相關(guān)HCC無(wú)肝硬化背景，但非硬化性NASH患者HCC發(fā)病率僅0.01%～0.13%，而NASH相關(guān)肝硬化患者HCC發(fā)病率為0.5%～2.6%。2012-2017年期間全球肝硬化和HCC病死人數(shù)的增加（11.4%）主要源于NAFLD，NAFLD相關(guān)肝硬化和HCC年齡標(biāo)化病死率每年分別增加0.29%和1.42%，死于肝硬化和HCC的病例中NAFLD分別占9%和8%。然而，NAFLD患者肝臟相關(guān)事件發(fā)生率僅0.97/1?000人年，而CVD和非肝臟惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照人群增高9～16倍，50歲及以上NAFLD患者CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也高于肝臟相關(guān)事件。二、心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加自然史Part03心血管腎臟MetS是一種以代謝危險(xiǎn)因素、CKD和CVD之間的病理生理相互作用導(dǎo)致的全身性疾病，NAFLD作為代謝性疾病參與其中。NAFLD患者M(jìn)etS、T2DM、CKD發(fā)病率高于一般人群，NAFLD獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素使T2DM和CKD風(fēng)險(xiǎn)分別增高2.19倍和1.43倍。與F0～2期患者相比，?F4期NAFLD患者T2DM（75.3/1?000人年比44.5/1?000人年）和腎功能惡化（29.8/1?000人年比9.7/1?000人年）風(fēng)險(xiǎn)增高，并且T2DM與NAFLD協(xié)同增加CKD風(fēng)險(xiǎn)。二、心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加自然史Part03NAFLD是CVD的預(yù)警指標(biāo)，NAFLD獨(dú)立于MetS組分使冠心病和主要心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.33倍和1.45倍，NAFLD患者臨床和亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病匯總患病率分別為38.7%和55.4%，并且NAFLD患者心力衰竭、心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。NAFLD患者頸動(dòng)脈硬化、缺血性和出血性卒中匯總患病率分別為35.0%、6.1%和2.2%，NAFLD使頸動(dòng)脈硬化和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別增加3.2倍和1.9倍。NAFLD對(duì)CVD和全因病死風(fēng)險(xiǎn)的影響在T2DM和進(jìn)展期纖維化患者中更顯著。PNPLA3、TM6SF2、膜結(jié)合O-?；D(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)域蛋白7等基因多態(tài)性增加超重/肥胖的NAFLD患者肝臟相關(guān)病死率，但降低其CVD相關(guān)病死率。三、非肝臟惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加自然史Part03NAFLD及其并存的代謝性炎癥、免疫監(jiān)控異常和腸道微生態(tài)失衡等有助于機(jī)體細(xì)胞癌變。全球NAFLD患者非肝臟惡性腫瘤匯總發(fā)病率（10.58/1?000人年）是HCC的8倍，以子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌最常見(jiàn)；非肝臟惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立于患者年齡、性別、吸煙、肥胖、糖尿病及纖維化分期。NAFLD使食管癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.0倍，使肺癌、乳腺癌、婦科或泌尿系統(tǒng)癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～1.5倍。在開(kāi)灤成年男性前瞻性隊(duì)列研究中NAFLD與總體癌癥（風(fēng)險(xiǎn)比1.22）、甲狀腺癌（風(fēng)險(xiǎn)比2.79）、肺癌（風(fēng)險(xiǎn)比1.23）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。四、代謝功能障礙是影響NAFLD患者預(yù)后的重要因素自然史Part03美國(guó)第3次全民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的12?878例脂肪肝患者，中位隨訪時(shí)間23年病死率為30%，IR和代謝紊亂與NAFLD患者病死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而并存的ALD是MAFLD患者肝臟相關(guān)病死率增加的主要原因。肝纖維化4項(xiàng)（fibrosis-4,FIB-4）指數(shù)≥2.67可預(yù)測(cè)MAFLD（風(fēng)險(xiǎn)比為17.2）和NAFLD（風(fēng)險(xiǎn)比為9.3）患者肝臟相關(guān)病死，MAFLD患者肝臟相關(guān)病死率較NAFLD患者增高近50%。MAFLD患者全因病死率增高17%，以CVD相關(guān)病死率增高最顯著；MAFLD+/NAFLD-患者全因病死風(fēng)險(xiǎn)增高最顯著，而MAFLD-/NAFLD+患者病死率低于無(wú)脂肪肝的對(duì)照人群。四、代謝功能障礙是影響NAFLD患者預(yù)后的重要因素自然史Part03BMI正常的NAFLD患者肝臟和非肝臟相關(guān)事件與超重和肥胖的NAFLD患者相似，代謝功能障礙和進(jìn)展期纖維化同樣與"瘦人"NAFLD預(yù)后相關(guān)。此外，MetS和T2DM也是ALD和CHB患者肝病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。推薦意見(jiàn)3：MAFLD患者應(yīng)該篩查并監(jiān)測(cè)肝纖維化（B，1）。推薦意見(jiàn)4：合并進(jìn)展期纖維化的MAFLD患者應(yīng)該篩查HCC，明確診斷肝硬化時(shí)還應(yīng)篩查食管靜脈曲張和肝臟失代償事件（B，1）。推薦意見(jiàn)5：MAFLD患者應(yīng)該篩查并監(jiān)測(cè)MetS組分和T2DM（B，1）。推薦意見(jiàn)6：MAFLD患者應(yīng)該篩查CKD和亞臨床動(dòng)脈硬化，并評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)（B，1）。推薦意見(jiàn)7：MAFLD患者應(yīng)該堅(jiān)持參加基于年齡分層的各種常見(jiàn)惡性腫瘤的篩查（C，1）。04診斷與評(píng)估診斷與評(píng)估Part04確診MAFLD需要排除過(guò)量飲酒（每周乙醇攝入量男性≥210g，女性≥140g）和可以導(dǎo)致脂肪肝的其他原因，并且患者至少存在1項(xiàng)MetS組分（圖1、表5）。疑似MAFLD患者需要常規(guī)檢測(cè)血液生化分析指標(biāo)并無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝脂肪變性和纖維化，同時(shí)系統(tǒng)篩查MetS組分和評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)相關(guān)指南篩查常見(jiàn)的惡性腫瘤和食管靜脈曲張，肝活檢組織學(xué)檢查主要用于某些特殊病例，見(jiàn)圖2、表6。ALD和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS時(shí)需考慮合并存在MAFLD（混合型FLD）；CHB、非基因3型丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）感染的慢性丙型肝炎（chronichepatitisC,CHC）等其他類型慢性肝病患者經(jīng)常合并MAFLD，我國(guó)以CHB合并MAFLD最常見(jiàn)。此外，MAFLD患者可能更易發(fā)生藥物性肝損害。綜合分析病史、實(shí)驗(yàn)室改變以及針對(duì)性病因治療的效果，有助于明確兩種及以上原因并存的脂肪肝以及MAFLD合并其他類型肝病患者肝損傷的主要原因。診斷與評(píng)估Part04圖1脂肪性肝病的病因診斷流程圖診斷與評(píng)估Part04圖2代謝相關(guān)脂肪性肝病的篩查、診斷與評(píng)估診斷與評(píng)估Part04一、肝脂肪變性的無(wú)創(chuàng)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04超聲顯像是基于圖像診斷脂肪肝最常用的影像學(xué)技術(shù)，包括彌漫性脂肪肝和不均質(zhì)性脂肪肝?；赥E的受控衰減參數(shù)（controlledattenuationparameter,CAP）/?UAP比超聲顯像診斷脂肪肝的敏感性高，CAP/UAP作為連續(xù)變量還可能用于監(jiān)測(cè)肝臟脂肪含量變化。慢性肝病患者基于FibroScan?的M探頭檢測(cè)的CAP值判斷顯著肝脂肪變性（≥S1）、中-重度（≥S2）和重度肝脂肪變性（S3）最佳界值分別為248?dB/m、268?dB/m、294dB/m。CAP對(duì)CHB患者顯著肝脂肪變性診斷的準(zhǔn)確性高于超聲顯像，但CAP判斷肝脂肪變性的準(zhǔn)確性在其四分位間距大于中位數(shù)（30dB/m）時(shí)下降，肥胖、皮膚至肝包膜距離>25mm以及應(yīng)用XL探頭都可能導(dǎo)致CAP值"虛高"，CAP診斷脂肪肝及其程度的理想界值至今尚不統(tǒng)一。一、肝脂肪變性的無(wú)創(chuàng)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04FibroTouch?檢測(cè)的UAP與FibroScan的CAP值相近，慢性肝病患者可根據(jù)UAP界值診斷肝脂肪變性≥S1（244db/m）、≥S2（269?dB/m）和S3（296?dB/m）。定量超聲脂肪分?jǐn)?shù)診斷顯著肝脂肪變性的準(zhǔn)確性可能高于CAP。磁共振技術(shù)質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（magneticresonanceimaging-derivedprotondensityfatfraction,MRI-PDFF）客觀評(píng)估整個(gè)肝臟脂肪含量，已用于臨床試驗(yàn)評(píng)估肝臟脂肪含量的變化，MRI-PDFF≥5%和10%分別提示顯著和中-重度肝脂肪變性，檢測(cè)成本高和可及性低等缺點(diǎn)限制其推廣應(yīng)用?；谌梭w學(xué)參數(shù)、病史及常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的簡(jiǎn)單判別模型，例如脂肪肝指數(shù)、肝脂肪變性指數(shù)、NAFLD肝脂肪含量評(píng)分以及TG-葡萄糖-腰圍指數(shù)等，主要用于基于一般人群脂肪肝的流行病學(xué)研究。二、脂肪性肝炎和纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase,ALT）和細(xì)胞角蛋白18片段（cytokeratin-18M30,CK18M30）分別反映NAFLD患者肝細(xì)胞損害和凋亡，但診斷NASH的準(zhǔn)確性不高；腸道菌群及代謝物等新型生物學(xué)標(biāo)志物亦無(wú)法取代肝活檢用于NASH的診斷。根據(jù)FIB-4（<1.30和>2.67）和NAFLD纖維化評(píng)分（<?-1.455和>?0.676）界值可以初步評(píng)估NAFLD患者進(jìn)展期纖維化的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，但準(zhǔn)確性受年齡和轉(zhuǎn)氨酶的影響。NAFLD結(jié)局評(píng)分、增強(qiáng)型纖維化組合、ADAPT算法等無(wú)創(chuàng)纖維化模型在我國(guó)鮮見(jiàn)報(bào)道。二、脂肪性肝炎和纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04基于FibroScan?的LSM診斷纖維化的準(zhǔn)確性優(yōu)于FIB-4等簡(jiǎn)單纖維化評(píng)分，但受重度肥胖、非空腹?fàn)顟B(tài)、血清ALT顯著升高，以及肝臟淤血、淤膽，甚至重度肝脂肪變性等因素的影響。FIB-4評(píng)分和LSM序貫或聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷準(zhǔn)確性，NAFLD患者FIB-4評(píng)分1.3～2.67和LSM?8～12?kPa提示顯著纖維化，F(xiàn)IB-4評(píng)分>?2.67和LSM?>?12?kPa提示進(jìn)展期纖維化，F(xiàn)IB-4評(píng)分≥3.48和LSM≥20?kPa提示肝硬化，而FIB-4評(píng)分<?1.3和LSM?<?8?kPa則基本排除進(jìn)展期纖維化。結(jié)合人體學(xué)指標(biāo)、基礎(chǔ)肝病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及影像學(xué)資料可以提高NIT判斷MASH和纖維化的效能。二、脂肪性肝炎和纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04由性別、T2DM狀態(tài)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase,AST）/ALT比值、血小板計(jì)數(shù)及LSM組合的Agile評(píng)分可以提高NAFLD患者進(jìn)展期纖維化（Agile3+）和肝硬化（Agile4）的診斷效能。聯(lián)合FIB-4評(píng)分、血液高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）與LSM的判別模型可以提高T2DM患者進(jìn)展期纖維化的診斷效能。FibroTouch?和剪切波彈性成像檢測(cè)的LSM對(duì)進(jìn)展期纖維化的診斷效能與FibroScan?可能相似。基于磁共振實(shí)時(shí)彈性成像（magneticresonanceelastography,MRE）診斷NAFLD患者進(jìn)展期纖維化和肝硬化的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與FibroScan?相似，但陰性預(yù)測(cè)值更高，然而我國(guó)鮮見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道?；贔ibroScan?的CAP、LSM和AST組合的FAST評(píng)分，基于MRE的LSM、MRI-PDFF和AST的MAST評(píng)分，以及MRE的LSM聯(lián)合FIB-4的MEFIB評(píng)分，有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)NASH合并顯著纖維化。三、肝活檢組織學(xué)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04病理學(xué)檢查是MAFLD分型分期的金標(biāo)準(zhǔn)，肝活檢標(biāo)本需要通過(guò)蘇木精-伊紅染色觀察肝臟形態(tài)學(xué)特征，天狼星紅或Masson染色觀察肝纖維化。病理學(xué)報(bào)告需明確描述肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變、炎癥壞死、纖維化的程度和分布部位，以及有無(wú)肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)重建和假小葉等重要病變。診斷MAFLD的顯著肝脂肪變性指5%及以上肝細(xì)胞大泡或大泡為主的脂肪變性，同時(shí)存在肝細(xì)胞氣球樣變和肝臟炎癥時(shí)診斷為MASH。與美國(guó)NASH臨床研究協(xié)作網(wǎng)推薦的NAFLD活動(dòng)性積分（肝脂肪變性、氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥的未加權(quán)總和）相比，歐洲脂肪肝協(xié)作組提出的SAF評(píng)分（肝脂肪變性、炎癥活動(dòng)、纖維化各自計(jì)分之和）可以減少觀察者之間判斷NASH的誤差。然而，這些積分系統(tǒng)是通過(guò)半定量評(píng)估脂肪肝的病理特征，結(jié)合臨床才能做出病因診斷。人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)有助于提高病理醫(yī)生對(duì)NASH和纖維化判斷的一致性。三、肝活檢組織學(xué)評(píng)估診斷與評(píng)估Part04肝活檢組織學(xué)檢查的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與明確病因、闡明發(fā)病機(jī)制、評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值相權(quán)衡，MAFLD患者肝活檢指征包括：（1）MASH新藥研發(fā)和NIT的臨床研究；（2）兩種及以上NIT判斷纖維化的結(jié)果不一致或NIT結(jié)果與患者臨床特征不一致；（3）兩種及以上肝損傷因素并存時(shí)血清肝酶增高或進(jìn)展期纖維化原因的判斷；（4）腹腔鏡減重代謝手術(shù)；（5）合并血液免疫球蛋白顯著增高、自身抗體高滴度陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)。四、肝臟相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估診斷與評(píng)估Part04無(wú)論是肝活檢還是NIT判斷的進(jìn)展期纖維化和肝硬化患者都應(yīng)篩查和監(jiān)測(cè)HCC，為此FIB-4評(píng)分>?2.67和LSM>?15?kPa的NAFLD患者應(yīng)該通過(guò)血液甲胎蛋白和超聲篩查HCC，超聲檢查質(zhì)量不佳或疑似肝癌時(shí)進(jìn)一步做X線計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（computedtomography,CT）和/或磁共振成像，疑似膽管細(xì)胞性肝癌時(shí)建議查癌胚抗原和糖抗原199。LSM和血小板計(jì)數(shù)有助于預(yù)測(cè)進(jìn)展期NAFLD患者臨床顯著門(mén)靜脈高壓，LSM≥20?kPa和/或血小板計(jì)數(shù)≤150×109/L的慢性進(jìn)展期肝病患者需要胃鏡篩查食管靜脈曲張。五、肝外合并癥的評(píng)估診斷與評(píng)估Part04脂肪肝患者應(yīng)常規(guī)測(cè)量身高、體質(zhì)量（計(jì)算BMI）、腰圍、血壓，詳細(xì)詢問(wèn)煙酒嗜好、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)狀況，以及肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中病史和用藥情況，警惕可能增加體質(zhì)量或誘發(fā)肝損害的藥物。無(wú)糖尿病史的MAFLD患者需檢測(cè)空腹血糖和糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c,HbA1c），空腹血糖介于6.1～6.9mmol/L或HbA1c介于5.7%～6.4%時(shí)需通過(guò)糖耐量試驗(yàn)篩查T(mén)2DM；糖代謝正常者則通過(guò)空腹血糖和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型IR指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMA-IR）。五、肝外合并癥的評(píng)估診斷與評(píng)估Part04血脂全套和腎功能生化分析指標(biāo)有助于篩查血脂紊亂、高尿酸血癥和CKD。BMI正常的MAFLD患者可以通過(guò)人體成分測(cè)定篩查肌少癥和肌少癥性肥胖。此外，還要通過(guò)眼底鏡或頸動(dòng)脈超聲篩查動(dòng)脈硬化，根據(jù)中國(guó)成人CVD10年風(fēng)險(xiǎn)和終身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型明確是否篩查CVD，并基于患者年齡等風(fēng)險(xiǎn)因素篩查非肝臟惡性腫瘤。甲狀腺功能減退、全垂體功能減退、多囊卵巢綜合征等在MASH和纖維化發(fā)病中的獨(dú)立作用仍待明確，不建議常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能、雄激素和生長(zhǎng)激素。五、肝外合并癥的評(píng)估診斷與評(píng)估Part04推薦意見(jiàn)8：診斷MAFLD基于以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷脂肪肝和/或肝活檢發(fā)現(xiàn)≥5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；（2）存在1項(xiàng)及以上MetS組分；（3）排除過(guò)量飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤赡軐?dǎo)致脂肪肝的其他原因（B，1）。推薦意見(jiàn)9：ALD和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS時(shí)需要考慮合并MAFLD（C，1）。推薦意見(jiàn)10：MAFLD可以與慢性病毒性肝炎等其他類型肝病合并存在（B，1）。五、肝外合并癥的評(píng)估診斷與評(píng)估Part04推薦意見(jiàn)11：超聲顯像是影像學(xué)診斷脂肪肝以及篩查和監(jiān)測(cè)HCC的首選方法（B，1）。推薦意見(jiàn)12：瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)的CAP/?UAP和LSM可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷與評(píng)估（B，1）。推薦意見(jiàn)13：MRI-PDFF可以準(zhǔn)確評(píng)估肝臟脂肪含量及其變化（B，1）。推薦意見(jiàn)14：FIB-4可以初步評(píng)估MAFLD及其高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展期纖維化風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)IB-4≥1.3者需通過(guò)瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)LSM以對(duì)纖維化進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（B，1）。推薦意見(jiàn)15：FIB-4≥1.3和LSM≥8kPa的MAFLD患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進(jìn)一步診斷和評(píng)估（B，1）。推薦意見(jiàn)16：NIT評(píng)估纖維化的結(jié)果不一致和/或血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的MAFLD患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進(jìn)一步診斷和評(píng)估（C，1）。五、肝外合并癥的評(píng)估診斷與評(píng)估Part04推薦意見(jiàn)17：MAFLD患者肝活檢指征包括：需要準(zhǔn)確評(píng)估MASH和纖維化的臨床試驗(yàn)；兩種及以上肝損傷因素并存時(shí)的鑒別診斷或明確主要病因；NIT對(duì)進(jìn)展期纖維化呈現(xiàn)不確定或不一致的結(jié)果；腹腔鏡減重代謝手術(shù)；以及有轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)時(shí)（B，1）。推薦意見(jiàn)18：肝組織切片應(yīng)該要做蘇木精-伊紅染色和Masson染色或天狼星紅染色，并參照SAF評(píng)分和NAFLD活動(dòng)性積分規(guī)范描述病理檢查結(jié)果（C，1）。推薦意見(jiàn)19：診斷MASH基于以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）≥5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門(mén)管區(qū)炎癥合并存在（C，1）。推薦意見(jiàn)20：疑似合并肝硬化的MAFLD患者可以根據(jù)血小板計(jì)數(shù)和瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)的LSM決定是否內(nèi)鏡篩查食管靜脈曲張（C，1）。05治療治療Part05MAFLD的治療需要多學(xué)科協(xié)作，治療對(duì)策為減少體質(zhì)量和腰圍、改善IR、防治MetS和T2DM、緩解MASH和逆轉(zhuǎn)纖維化（圖3）。所有MAFLD患者都需通過(guò)健康宣教改變不良生活方式，并存代謝心血管危險(xiǎn)因素和肝損傷時(shí)需要應(yīng)用相關(guān)藥物干預(yù)。減重呈劑量依賴方式改善MAFLD患者代謝紊亂和肝損傷，減肥藥、調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥、抗血小板聚集藥的選擇需兼顧心血管、腎臟和肝臟獲益，并關(guān)注肥胖-代謝相關(guān)腫瘤的預(yù)防。即使患者已發(fā)生肝硬化也應(yīng)強(qiáng)化代謝心血管危險(xiǎn)因素及其相關(guān)疾病的藥物治療。符合相關(guān)手術(shù)指征的MAFLD患者可以考慮代謝手術(shù)和肝移植手術(shù)。治療Part05圖3代謝相關(guān)脂肪性肝病的多學(xué)科治療一、改變生活方式治療Part05通過(guò)健康宣教調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運(yùn)動(dòng)是治療MAFLD的基石。超重/肥胖患者體質(zhì)量減輕越多越有利于代謝心血管和肝臟獲益，1年內(nèi)逐漸減重3%～5%可以逆轉(zhuǎn)脂肪肝，減重7%～10%可以緩解NASH，減重10%以上可以逆轉(zhuǎn)纖維化，而減重15%甚至可以緩解T2DM。BMI正常的MAFLD患者通常也需適當(dāng)減重。1．飲食治療：鑒于富含飽和脂肪、膽固醇、精制碳水化合物、含糖飲料、深加工食品等能量密集或炎癥潛能食品與NAFLD的流行相關(guān)，而健康飲食指數(shù)、降血壓飲食得分、地中海式飲食評(píng)分以及具有高抗氧化能力的食物（新鮮水果、綠色蔬菜、全谷物、富含ω-3多不飽和脂肪酸的食物）則降低NAFLD風(fēng)險(xiǎn)，建議此類患者兼顧控制能量攝入和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。一、改變生活方式治療Part05能量限制程度與患者體質(zhì)量下降和肝功能改善之間有量效關(guān)系，每天減少500～1?000kcal可以逐步減重并減少肝臟脂肪含量，伴IR改善和轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常。低碳飲食、低脂飲食、間斷性禁食、地中海飲食都可以減重且有代謝心血管和肝臟獲益。為了便于實(shí)施和長(zhǎng)期堅(jiān)持，建議由臨床營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者合并癥及喜好制定個(gè)性化飲食處方。此外，還需多飲水并將每天鈉（鹽）攝入限制在2?300?mg以內(nèi)。至今缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）探討飲食干預(yù)、功能食品、益生元、維生素D、葉酸等改善NAFLD患者肝臟炎癥或纖維化的證據(jù)，類似地中海飲食的江南飲食模式對(duì)我國(guó)患者的療效有待研究。一、改變生活方式治療Part052．運(yùn)動(dòng)治療：逐步增加運(yùn)動(dòng)量的鍛煉可以增加骨骼肌質(zhì)量和功能，并獨(dú)立于體質(zhì)量減少肝脂肪含量。每周3～5?d中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)累計(jì)135?min以上時(shí)改善NAFLD患者心肺功能并減少肝脂肪含量，每周累計(jì)150～240?min以上時(shí)還能減少體質(zhì)量和腰圍。每周3～5?d高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（包括2～4?min內(nèi)進(jìn)行1～5次高強(qiáng)度訓(xùn)練，間或進(jìn)行2～3?min低強(qiáng)度恢復(fù)訓(xùn)練）也可以減少肝脂肪含量，并可能改善心肺功能。為此，NAFLD患者需要堅(jiān)持中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和/或高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練。一、改變生活方式治療Part052．運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)量與肝脂肪含量減少之間存在量效關(guān)系，每周150?min快走并堅(jiān)持3個(gè)月以上可使NAFLD患者肝臟MRI-PDFF降低30%以上。飲食與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合治療對(duì)NAFLD患者的效果優(yōu)于飲食或運(yùn)動(dòng)的單獨(dú)治療，而單純依靠鍛煉不能改善肝臟炎癥和纖維化。此外，單純依靠阻抗訓(xùn)練減少患者體質(zhì)量和肝脂肪含量的證據(jù)并不充分，目前僅對(duì)心肺功能差或不能耐受有氧運(yùn)動(dòng)的患者單獨(dú)推薦阻抗訓(xùn)練。一、改變生活方式治療Part053．行為治療：MAFLD患者應(yīng)該接受能量負(fù)平衡的飲食模式，并避免吸煙、飲酒、不規(guī)則進(jìn)食（不吃早餐、夜間加餐、快速進(jìn)食、軟飲料）、熬夜，以及久坐少動(dòng)的惰性行為。每天飲用3杯及以上咖啡（含或不含咖啡因）與NAFLD患者進(jìn)展期肝病和HCC風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，但綠茶和紅茶對(duì)肝臟的保健作用仍有待證實(shí)。通過(guò)包括臨床營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理咨詢師等參與的多學(xué)科協(xié)作或借助于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的數(shù)字治療有助于患者從根本上改變不良生活方式。二、藥物治療治療Part051．減肥藥物：鑒于改變生活方式通常難以使患者1年減重5%以上，BMI≥28?kg/m2的NAFLD患者可以應(yīng)用奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽等藥物減重，合并T2DM者優(yōu)先選用二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucosecotransporter2,SGLT-2）抑制劑，以及司美格魯肽等降糖藥物。這些藥物對(duì)于NASH特別是纖維化的改善作用仍需通過(guò)RCT結(jié)果明確。此外，還應(yīng)避免使用可能增加體質(zhì)量的藥物。二、藥物治療治療Part052．降血糖藥物：合并糖尿病前期或T2DM的NAFLD患者，可以優(yōu)先選擇有潛在肝臟獲益的降血糖藥物。二甲雙胍作為超重/肥胖患者防治T2DM的一線用藥，雖不能緩解NASH但有可能減少NAFLD患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（peroxisomeproliferator-activatedreceptorγ,PPARγ）激動(dòng)劑吡格列酮（30～45?mg/d）顯著改善糖尿病前期或T2DM的非肝硬化NASH患者NAFLD活動(dòng)性評(píng)分和NASH，但需警惕體質(zhì)量增加、浮腫，以及心力衰竭惡化和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng)。二、藥物治療治療Part05達(dá)格列凈、恩格列凈等SGLT-2抑制劑對(duì)于合并T2DM的NAFLD患者可以減輕體質(zhì)量、改善IR、改善心血管和腎臟結(jié)局、防治心力衰竭，并降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平及影像學(xué)評(píng)估的肝臟脂肪含量，不良反應(yīng)主要有泌尿生殖道感染、血容量減少和骨質(zhì)丟失。利拉魯肽、司美格魯肽等胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide-1,GLP-1）受體激動(dòng)劑可以減輕NAFLD患者體質(zhì)量和IR、降低CVD風(fēng)險(xiǎn)、減緩CKD進(jìn)展、預(yù)防腦卒中，并減少肝臟脂肪含量；司美格魯肽還能減少NAFLD活動(dòng)性積分和緩解NASH并減緩纖維化進(jìn)展；但現(xiàn)有GLP-1受體激動(dòng)劑未被證實(shí)可以逆轉(zhuǎn)纖維化，不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，以及減重相關(guān)胰腺炎和膽石癥。至今尚缺乏降血糖藥物在NASH相關(guān)肝硬化患者中的研究數(shù)據(jù)，胰島素是目前唯一能夠安全用于失代償期肝硬化和肝衰竭患者的降血糖藥物。沒(méi)有證據(jù)表明胰島素、阿卡波糖、二肽基肽酶IV抑制劑等對(duì)NAFLD有治療作用。二、藥物治療治療Part053．降血脂藥物:合并血脂紊亂的NAFLD患者可以根據(jù)CVD風(fēng)險(xiǎn)分層選用降血脂藥物，將血液低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）、非HDL-C、TG、載脂蛋白B等維持在目標(biāo)水平。他汀類藥物是降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的一線用藥，可以從低劑量開(kāi)始，但常需中等甚至高劑量才能確保血液LDL-C達(dá)標(biāo)。不能耐受他汀或血脂未能達(dá)標(biāo)時(shí)，建議加用或換用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype-9,PCSK-9）抑制劑。二、藥物治療治療Part053．降血脂藥物:他汀類藥物的肝臟安全性良好，且可能延緩肝病進(jìn)展、降低門(mén)靜脈壓力和延長(zhǎng)肝硬化患者生存時(shí)間。盡管他汀、二甲雙胍、阿司匹林（抗血小板聚集）都可以降低HCC風(fēng)險(xiǎn)，但僅他汀與肝硬化、NAFLD，以及聯(lián)用阿司匹林或二甲雙胍亞組患者HCC風(fēng)險(xiǎn)下降獨(dú)立相關(guān)。辛伐他汀可以改善失代償期肝硬化患者肝臟血循環(huán)并降低門(mén)靜脈壓力，但需低劑量（20mg/d）謹(jǐn)慎使用。然而，至今缺乏他汀改善NASH和纖維化的組織學(xué)證據(jù)。貝特類藥物并無(wú)CVD獲益，主要用于血液TG?>?5.6?mmol/L的NAFLD患者以降低急性胰腺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。二、藥物治療治療Part054．降血壓藥物:合并高血壓病的NAFLD患者應(yīng)將血壓控制在130/85?mmHg（1?mmHg?=?0.133?kPa）以下，首選藥物為血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-receptorblocker,ARB），以兼顧降低CVD、CKD及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制不理想時(shí)加用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑（合并臨床顯著門(mén)靜脈高壓者首選卡維地洛或普萘洛爾以預(yù)防食管靜脈曲張出血）、噻嗪類利尿劑。二、藥物治療治療Part054．降血壓藥物:每日1片包含雙氫氯噻嗪（12.5?mg）、依那普利（5?mg）或纈沙坦（40?mg）、阿司匹林（81?mg）、阿托伐他?。?0?mg）的復(fù)方制劑顯著降低40～75歲成人主要心血管事件和CVD相關(guān)病死率，合并MAFLD的患者心血管獲益更高。這些降血壓藥物的肝臟安全性好，ACEI甚至還可以降低NAFLD患者肝臟相關(guān)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，有RCT研究發(fā)現(xiàn)81?mg/d的阿司匹林顯著降低MAFLD患者肝臟脂肪含量。二、藥物治療治療Part055．MASH的治療用藥:對(duì)于沒(méi)有糖尿病且無(wú)肝硬化的NASH患者，18個(gè)月的抗氧化劑維生素E（α-生育酚800IU/d）顯著改善肝脂肪變性程度并可緩解NASH，潛在的出血性卒中和前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)限制其大劑量常規(guī)使用。我國(guó)多中心RCT結(jié)果顯示維生素E（α-生育酚300?mg/d）改善NASH患者轉(zhuǎn)氨酶水平和肝組織學(xué)損傷。熊去氧膽酸無(wú)論是常規(guī)劑量還是大劑量都僅能改善肝功能生化分析指標(biāo)而不能緩解NASH，而法尼酯X受體激動(dòng)劑奧貝膽酸雖可逆轉(zhuǎn)纖維化，但瘙癢和血脂紊亂等不良反應(yīng)影響其獲批用于NASH。二、藥物治療治療Part055．MASH的治療用藥:肝臟選擇性甲狀腺素受體β激動(dòng)劑（Resmetirom）、泛PPAR激動(dòng)劑（Lanifibranor）、成纖維生長(zhǎng)因子21類似物（Efruxifermin,Pegozafermin），以及GLP-1受體/葡萄糖依賴性促胰島素多肽和GLP-1受體雙重激動(dòng)劑（替爾泊肽）等新藥RCT的初步結(jié)果令人滿意，2024年3月美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)Resmetirom治療合并顯著纖維化的NASH。當(dāng)前應(yīng)該鼓勵(lì)NASH及其相關(guān)纖維化和肝硬化患者參加RCT研究。水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、甘草酸制劑（異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨等）、還原型谷胱甘肽等肝損傷治療藥物有助于改善NAFLD患者肝臟生化分析指標(biāo)，但都無(wú)肝組織學(xué)獲益的足夠證據(jù)。二、藥物治療治療Part055．MASH的治療用藥:肝損傷治療藥物可以用于以下類型MAFLD患者：（1）肝活檢證實(shí)的MASH和/或顯著纖維化；（2）肝酶持續(xù)增高或NIT提示進(jìn)展期纖維化風(fēng)險(xiǎn)；（3）合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷。建議根據(jù)患者肝損傷類型、程度以及藥物效能和價(jià)格，在綜合治療基礎(chǔ)上選用1種肝損傷治療藥物長(zhǎng)期治療，用藥半年仍不能顯著降低轉(zhuǎn)氨酶時(shí)可以換用其他藥物。三、手術(shù)治療治療Part051．代謝手術(shù):肥胖及相關(guān)疾病患者也可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)減重和治療代謝紊亂。胃旁路術(shù)、袖狀胃術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)以及可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)對(duì)肥胖患者有顯著且持久的減重效果，術(shù)后MetS和T2DM緩解率高，伴CVD、惡性腫瘤（包括HCC）發(fā)病率和病死率下降。接受代謝手術(shù)的患者65%～90%有NAFLD，術(shù)后NASH緩解率和纖維化逆轉(zhuǎn)率分別約為75%和70%。對(duì)于符合代謝手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)明確肝硬化證據(jù)的超重/肥胖患者可以通過(guò)代謝手術(shù)治療NASH，尤其是BMI?>?32.5?kg/m2且合并T2DM時(shí)，但需警惕圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和酒精（乙醇）濫用風(fēng)險(xiǎn)。三、手術(shù)治療治療Part051．代謝手術(shù):目前缺乏將代謝手術(shù)及其類型與其他干預(yù)措施比較的RCT，為此難以準(zhǔn)確評(píng)估代謝手術(shù)治療NASH的利弊。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)、胃內(nèi)球囊置入術(shù)等減重技術(shù)在肥胖及相關(guān)疾病治療中具有潛在價(jià)值，但至今尚無(wú)足夠肝組織學(xué)獲益證據(jù)，暫不推薦這些新技術(shù)治療NASH。代償期肝硬化患者代謝手術(shù)的類型、安全性和療效有待明確，需要包括肝病專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并在有肝移植資質(zhì)的醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家操作。有研究報(bào)道袖狀胃術(shù)治療重度肥胖合并肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的安全性好，術(shù)后患者體質(zhì)量、血壓、血糖以及CAP和LSM下降。然而，肝臟功能失代償時(shí)代謝手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高且嚴(yán)重。三、手術(shù)治療治療Part052．肝移植:NASH相關(guān)肝硬化、HCC、慢加急性肝衰竭是成人肝移植的重要原因，NASH患者肝移植與其他原因肝移植患者并發(fā)癥發(fā)生率、總體生存率以及移植物存活率等相近。肝外合并癥增加肝移植術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，CVD是術(shù)后病死率增加的重要原因，特別是有T2DM、CKD和CVD病史的患者。NASH患者肝移植圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪需監(jiān)測(cè)并處理MetS組分和CVD等合并癥，并謹(jǐn)慎應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶拮抗劑等抗排異藥物。有血脂紊亂和/或CVD史的患者肝移植術(shù)后應(yīng)服用他汀類藥物并強(qiáng)化代謝心血管危險(xiǎn)因素的管理。鑒于肥胖是肝移植術(shù)后NASH復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，重度肥胖的終末期肝病患者可以考慮聯(lián)合進(jìn)行肝移植和代謝手術(shù)。治療Part05推薦意見(jiàn)21：MAFLD患者需要通過(guò)健康宣教改變不良生活方式，結(jié)構(gòu)化的飲食和運(yùn)動(dòng)處方是治療MAFLD的基石（B，1）。推薦意見(jiàn)22：減輕體質(zhì)量是治療MAFLD患者代謝紊亂和肝損傷的重要方法，BMI正常的患者通常也需要有一定程度的體質(zhì)量下降（B，1）。推薦意見(jiàn)23：MAFLD患者應(yīng)該堅(jiān)持能量負(fù)平衡飲食治療，限制超加工食品、高飽和脂肪食物、高糖或高果糖食物、含糖飲料和果汁的攝入，并增加蔬菜和全谷類等高纖維素食物及富含不飽和脂肪酸食物的攝入（C，1）。推薦意見(jiàn)24：MAFLD患者應(yīng)該盡可能增加體力活動(dòng)，個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方可以增加體育鍛煉的安全性和治療效果（B，1）。治療Part05推薦意見(jiàn)25：MAFLD患者應(yīng)該避免包括不規(guī)則進(jìn)食、軟飲料、吸煙、飲酒，以及久坐和缺乏運(yùn)動(dòng)的不良行為（C，1）。推薦意見(jiàn)26：MAFLD患者并存的肥胖、T2DM、血脂紊亂、高血壓、CVD應(yīng)該由相應(yīng)的?？漆t(yī)師或全科醫(yī)師規(guī)范治療（C，1）。推薦意見(jiàn)27:

BMI≥28?kg/m2的MAFLD患者可以應(yīng)用減肥藥物，治療T2DM時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇有減重作用的降血糖藥物（B，1）。推薦意見(jiàn)28:

MAFLD患者T2DM的治療優(yōu)先選擇二甲雙胍、吡格列酮、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等對(duì)肝臟有潛在獲益的藥物（B，1）。治療Part05推薦意見(jiàn)29：MAFLD患者動(dòng)脈硬