寬QRS波型心動過速的

鑒別診斷1、寬QRS波型心動過速的主要特征：

寬QRS波型心動過速（QRS≥0.12s）

是內科醫(yī)師，特別是在急診室工作的醫(yī)生經常面臨的一個難題。對它的正確診斷，不僅有助于治療，且對患者的預后判斷與進一步處理亦有重要意義。大量心內電生理研究表明，絕大多數寬QRS波型心動過速可通過體表心電圖分析結合病史等無創(chuàng)傷性檢查方法獲得正確的診斷，僅個別患者需行心內電生理檢查以明確診斷。2、寬QRS波動心動過速的發(fā)生機制:

寬QRS波型心動過速可見于室性心動過速和伴有以下情況之一的室上性心動過速:束支傳導阻滯;頻率依賴性(3相)束支傳導阻滯;順向型房室折返性心動過速伴原有的或心動過速依賴性束支傳導阻滯;逆向型房室折返性心動過速(折返活動經旁道前傳,經希氏束、房室結逆?zhèn)?;經Mahaim纖維前傳的房室折返性心動過速，因該旁道絕大多數在右側，故發(fā)作時呈左束支傳導阻滯型心動過速，現稱房束旁道伴發(fā)的逆向型房室折返性心動過速；藥物或電解質紊亂等因素引起QRS波增寬等．圖1、寬QRS波型心動過速的6種機制

寬QRS波型可由６種不同的機制引起：各種室上性心動過速(竇性、房性、房撲、房顫、房室結折返性心動過速等)伴原有的或頻率依賴性功能性束支傳導阻滯；順向型房室折返性心動過速(經房室結前傳)伴原有的或頻率依賴性功能性束支傳導阻滯；室上性心動過速經旁道前傳；逆向型房室折返性心動過速(經旁道前傳與經房室結逆?zhèn)?；房室折返性心動過速(經右側Mahaim纖維)前傳與經希氏束或另一旁道逆?zhèn)?；室性心動過速．（逆向型AVRT)（aVR）SVT+CRBBB圖2、心動過速時食管導聯顯示心房撲動波圖６、室性心動過速

注：特征為：QRS波增寬，電軸左偏，V1呈單向R波，

V1~V6均呈R波。心內電心理檢查對確診室性心動過速的特殊意義極少數寬QRS波心動過速患者，通過心電圖加食管導聯檢查還不能確定診斷時，需行心內電生理檢查．圖７顯示來自不同的寬QRS波型心動過速患者的腔內希氏束電圖(HBE)與高位右房(HRA)及體表導聯同步記錄，兩例患者心動過速發(fā)作時均呈左束支阻滯型，但第１例V波前均有H波，且H-V間期正常，故為室上性心動過速；第２例先出現V波(心室先激動)，激動向上逆?zhèn)餍纬蒆波與A波，即呈1:1室房逆?zhèn)鳎蕿槭倚孕膭舆^速．圖７、室上性心動過速與室性心動過速的心內電生理檢查體表心電圖診斷室心動過速的

不足之處：單憑心電圖特征診斷室速有一定的局限性，如下表１所示：表１、心電圖征象診斷室速的若干局限性圖８、典型束支型室速（完全性右束支阻滯伴電軸偏左）左束支傳導阻滯型室速：出現本型室速時,應疑及致心律失常性右室心肌病,此為一種特殊類型心肌病.由于室速起源于右室,故呈左束支傳導阻滯型.反復發(fā)作室速的患者,有時QRS波形態(tài)可有改變;竇性心律時少數患者可在QRS波終末部分出現E波(epsilon波),此為延遲電位的一種表現.必須注意,左束支傳導阻滯型心動過速也可見于房束旁道患者.此時,室上性激動沿右側房束旁道首先激動右室,故呈左束支阻滯型心動過速.實際上,它是一種室上性心動過速(圖9).應仔細觀察竇性心律時心電圖,作食管導聯分析房室活動關系并注意對治療的反應進行鑒別.冠心病患者室速亦