項(xiàng)目一：搶救技術(shù)病

情

觀

察護(hù)理學(xué)基本理論能力目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)列舉危重患者病情觀察的方法及內(nèi)容。能靈活應(yīng)用病情觀察的內(nèi)容，對(duì)危重患者實(shí)施有效的支持性護(hù)理。樹立責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)；培養(yǎng)愛崗敬業(yè)與工匠精神；培養(yǎng)人文精神。學(xué)習(xí)目標(biāo)1病情觀察的方法2病情觀察的內(nèi)容3危重病人支持性護(hù)理目錄危重患者的概念4

急診科夜間接診一位56歲的王先生，主訴“胸悶、胸痛2小時(shí)且含服硝酸甘油無效”。王先生既往有高血壓病史15年，近兩月頻繁發(fā)作心絞痛，但每次含服硝酸甘油后均能緩解。本次因與他人爭(zhēng)執(zhí)，情緒激動(dòng)而發(fā)病。到急診室后王先生突然意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及……請(qǐng)問：

1.對(duì)王先生，應(yīng)運(yùn)用哪些方法進(jìn)行病情觀察？

2.病情觀察的內(nèi)容有哪些？臨床情景危重患者:指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等。病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念視診病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念觸診病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念叩診病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念聽診病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念嗅診糞便味：具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者;腥臭味：糞便見于細(xì)菌性痢疾;肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾。尿液味：呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致。病人身上氣味：烤面包味，常見于傷寒;蜂蜜味，常見于鼠疫;禽類羽毛味，常見于麻風(fēng)患者;鼠臭味，常見于精神錯(cuò)亂患者。2.生命體征3.意識(shí)狀態(tài)5.心理反應(yīng)4.瞳孔1.一般情況病情觀察的內(nèi)容方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。

急性病容見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱病。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。

慢性病容見于肺結(jié)核、惡性腫瘤晚期、慢性肝病等慢性

消耗性疾病。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。

病危面容見于重度休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等

嚴(yán)重患者。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。

二尖瓣面容：雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病患者。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

不同疾病采取不同體位。

急性闌尾炎胸膜炎/胸腔積液方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

不同疾病采取不同體位。

極度呼吸困難腹腔、盆腔術(shù)后方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

某些疾病病情變化可通過皮膚粘膜呈現(xiàn)出來。

貧血肝膽疾病方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

某些疾病病情變化可通過皮膚粘膜呈現(xiàn)出來。

心肺功能不全方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

某些疾病病情變化可通過皮膚粘膜呈現(xiàn)出來。

眼瞼水腫壓瘡方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物

休息方式、睡眠型態(tài)都受疾病的影響。

方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察1.一般情況面容與表情姿勢(shì)與體位皮膚與黏膜休息與睡眠嘔吐物一般嘔吐物呈酸味；急性大出血患者嘔吐物呈鮮紅色；嘔吐物含有大量膽汁呈苦味；腸梗阻時(shí)嘔吐物呈糞臭味；顱內(nèi)壓增高者呈噴射狀嘔吐。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察2.生命體征體溫脈搏呼吸血壓

體溫低于35℃，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察2.生命體征體溫脈搏呼吸血壓

應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察2.生命體征體溫脈搏呼吸血壓

應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察2.生命體征體溫脈搏呼吸血壓

血壓的觀察對(duì)危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察3.意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

嗜睡是最輕的意識(shí)障礙,病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察3.意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

意識(shí)模糊，其程度較嗜睡重,表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙,可有錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察3.意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

昏睡是處于熟睡狀態(tài),不易被喚醒,經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)或搖晃身體等強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答話含糊或答非所問,停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察3.意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

昏迷是高度意識(shí)障礙,病危的信號(hào),按其程度可分為淺昏迷和深昏迷。分類意識(shí)障礙程度對(duì)刺激反應(yīng)反射臨床表現(xiàn)淺昏迷意識(shí)大部分喪失、無自主活動(dòng)對(duì)聲光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在呼吸、血壓、脈搏無明顯改變，可有大小便滯留或失禁深昏迷意識(shí)完全喪失對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)全身肌肉松弛，深淺反射消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降，大小便滯留或失禁方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察4.瞳孔大小對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)自然光線下，瞳孔直徑2-5mm；瞳孔直徑＜2mm，瞳孔縮?。煌字睆剑?mm，針尖樣瞳孔；

見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小提

示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑＞5mm為瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死期患者。單側(cè)瞳孔散大提示同側(cè)小腦幕裂孔疝晚期。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察4.瞳孔大小對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔大小不等見于顱腦外傷、顱腦腫瘤。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察4.瞳孔大小對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)瞳孔大小不隨光纖強(qiáng)弱而變化，稱為對(duì)光反應(yīng)消失，見于深昏迷或危重患者。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察5.心理反應(yīng)危重患者隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，心理壓力大，常會(huì)產(chǎn)生多種不良的心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、思維混亂等語言及非語言行為的異常，是否出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、恐懼、猜疑、絕望等心理反應(yīng)，給予相應(yīng)護(hù)理。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察病情觀察與記錄保持呼吸道通暢確保病人安全加強(qiáng)臨床護(hù)理提供心理護(hù)理

護(hù)士需要全面、連續(xù)、系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并配合處理。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察病情觀察與記錄保持呼吸道通暢確保病人安全加強(qiáng)臨床護(hù)理提供心理護(hù)理

昏迷患者取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物及呼吸道分泌物，防止異物吸入氣管造成窒息或引起吸入性肺炎。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察病情觀察與記錄保持呼吸道通暢確保病人安全加強(qiáng)臨床護(hù)理提供心理護(hù)理

危重患者意識(shí)不清、極度虛弱或伴有譫妄、躁動(dòng)不安，有墜床、自傷的危險(xiǎn)，應(yīng)合理使用保護(hù)具，保證患者安全。方法內(nèi)容護(hù)理概念病情觀察病情觀察與記錄保持呼吸道通暢確保病人安全加強(qiáng)臨床護(hù)理提供心理護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分、維持排泄功能、保持引流管通暢。方法內(nèi)容護(hù)理