附件5第十三屆“中華慈善獎(jiǎng)”捐贈(zèng)個(gè)人申報(bào)表一、候選個(gè)人基本信息候選個(gè)人基本信息姓名：性別：國(guó)籍：籍貫：民族：學(xué)歷：出生日期：證件號(hào)碼：（身份證、港澳通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證）政治面貌：護(hù)照號(hào)：工作單位：工作職務(wù)：所屬行業(yè)：社會(huì)職務(wù)：聯(lián)系人信息聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：相關(guān)主體是否同時(shí)申報(bào)本屆慈善獎(jiǎng)的其他獎(jiǎng)項(xiàng)：是□獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)：慈善楷模□、慈善項(xiàng)目和慈善信托□、捐贈(zèng)企業(yè)□否□注：1.出生日期請(qǐng)按照此樣例：2022-01-01。2.國(guó)籍請(qǐng)?zhí)顚?xiě)候選個(gè)人的國(guó)家身份，如候選個(gè)人是外籍人士則不用填寫(xiě)籍貫一欄。3.聯(lián)系人必須可以直接聯(lián)系到候選個(gè)人。二、個(gè)人捐贈(zèng)信息2022年至2024年捐贈(zèng)總額萬(wàn)元其中：捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券萬(wàn)元捐贈(zèng)物資折價(jià)萬(wàn)元股權(quán)折價(jià)萬(wàn)元參與慈善事業(yè)年限年歷年累計(jì)捐贈(zèng)總額萬(wàn)元其中：捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券萬(wàn)元捐贈(zèng)物資折價(jià)萬(wàn)元股權(quán)折價(jià)萬(wàn)元是否參與慈善信托□是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)主要內(nèi)容）□否捐贈(zèng)時(shí)間捐贈(zèng)現(xiàn)金及有價(jià)證券（萬(wàn)元）其他方式捐贈(zèng)（萬(wàn)元）接收方名稱(chēng)捐贈(zèng)用途或項(xiàng)目名稱(chēng)是否減免稅票據(jù)號(hào)碼填報(bào)說(shuō)明：1.捐贈(zèng)時(shí)間范圍為2022年1月1日至2024年12月31日；捐贈(zèng)日期格式按照此樣例：2022-01-01。2.表內(nèi)所有價(jià)值量均以人民幣計(jì)量，按標(biāo)明計(jì)量單位填寫(xiě)。外幣依據(jù)當(dāng)時(shí)匯率折換成人民幣。3.捐贈(zèng)用途或項(xiàng)目名稱(chēng)：填寫(xiě)其中一項(xiàng)即可。4.是否減免稅：請(qǐng)根據(jù)候選個(gè)人捐贈(zèng)的實(shí)際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不詳”中選一進(jìn)行填寫(xiě)。5.此表可根據(jù)需要加頁(yè)。三、主要事跡及所獲榮譽(yù)主要慈善貢獻(xiàn)及事跡（1.文字簡(jiǎn)練、重點(diǎn)突出，字?jǐn)?shù)不超過(guò)2000字；2.應(yīng)包括候選個(gè)人的捐贈(zèng)額度、持續(xù)性、公信力等內(nèi)容；3.可根據(jù)需要加頁(yè)。）所獲主要榮譽(yù)（按照時(shí)間由近及遠(yuǎn)的順序填寫(xiě)，請(qǐng)列明所獲獎(jiǎng)項(xiàng)和主辦部門(mén)，包括但不限于各級(jí)政府頒發(fā)的慈善獎(jiǎng)項(xiàng)。）相關(guān)媒體報(bào)道鏈接（報(bào)道鏈接不超過(guò)10條，此表可根據(jù)需要加頁(yè)或另附文件。）四、推薦單位評(píng)語(yǔ)注：字?jǐn)?shù)不超過(guò)500字。五、證明材料清單1.必須提供：個(gè)人捐贈(zèng)證明材料，含捐贈(zèng)票據(jù)、捐贈(zèng)協(xié)議（復(fù)印件或掃描件）；身份證復(fù)印件等身份證明材料。2.必須提供：個(gè)人照片及參加慈善活動(dòng)照片均不少于5張。照片材料請(qǐng)?zhí)峁㎎PEG格式，單張照片大于1M。3.可選提供：所獲榮譽(yù)證明材料、媒體報(bào)道、音像資料等。4.證明材料應(yīng)郵寄并上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選個(gè)人+姓名”+“捐贈(zèng)憑證”或“照片”、“其他材料”命名打包上傳。六、在單位內(nèi)部公示情況包括公示時(shí)間、公示范圍、公示結(jié)果等情況。（請(qǐng)?zhí)峁┕镜恼掌蚬倬W(wǎng)鏈接）七、承諾本人自愿參加“中華慈善獎(jiǎng)”評(píng)選，保證所提供材料真實(shí)、準(zhǔn)確，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和后果。簽名：日期：注：申報(bào)人若是企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或法定代表人，請(qǐng)?jiān)诖颂幖由w企業(yè)公章。本單位承諾對(duì)所推薦材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。