麻醉學(xué)第七章第四節(jié)局部麻醉一、局麻藥得藥理(一)化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類:

1、化學(xué)結(jié)構(gòu):芳香族環(huán)、氨基團(tuán)、中間鏈。中間鏈將二者連接起來。中間鏈分為酯鏈或酰胺鏈。

局麻藥化學(xué)結(jié)構(gòu)2、分類:根據(jù)中間鏈得不同分為兩類:酯類:普魯卡因、丁卡因酰胺類:利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等

(二)理化性質(zhì)和麻醉性能:離解常數(shù)、脂溶性、蛋白結(jié)合率

1、離解常數(shù)(pKα):局麻藥得水溶液→未解離得堿基+陽離子。離解常數(shù)影響:

a、起效時(shí)間:pKα越大,離子部分愈多,不易透過神經(jīng)鞘和膜。起效較慢。普魯卡因和丁卡因在神經(jīng)阻滯時(shí)起效較利多卡因慢。

b、彌散性能:pKα愈大,彌散性能愈差。普魯卡因得彌散性能較差,利多卡因最好。2、脂溶性:脂溶性與局麻藥得麻醉性能與有關(guān)。脂溶性越高性能越強(qiáng)。布比卡因和丁卡因脂溶性高,利多卡因中等,普魯卡因最弱。3、蛋白結(jié)合:局麻藥得血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間有密切關(guān)系。蛋白結(jié)合率越高作用時(shí)間越長。布比卡因95%

丁卡因76%

利多卡因64%

普魯卡因5、8%

故布比卡因作用時(shí)間最長,其次為丁卡因、利多卡因、普魯卡因,普魯卡因作用時(shí)間最短。性能弱時(shí)間短性能時(shí)間居中性能強(qiáng)時(shí)間長據(jù)理化性質(zhì)麻醉性能分為普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因(三)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除:1、吸收:受以下因素影響:

(1)藥物劑量:血藥峰值(Cmax)與一次注藥得劑量成正比。為了避免Cmax過高而引起藥物中毒,對(duì)每一種局麻藥都規(guī)定了一次用藥得限量。

(2)作用部位:與該處血供就是否豐富有直接關(guān)系。11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流(3)局麻藥得性能:普魯卡因、丁卡因使注射區(qū)域血管擴(kuò)張,加速藥物得吸收。布比卡因使血管收縮。(4)血管收縮藥:一般局麻藥都有血管擴(kuò)張作用,局麻藥藥液中加入少量腎上腺素,使血管收縮,可延緩藥液吸收,延長作用時(shí)間,并減少毒性反應(yīng)。2、分布:局麻藥吸收入血后,首先分布至肺,并有一部分被肺組織攝取,這對(duì)大量藥物意外進(jìn)入血液起緩沖作用。隨后很快分布至血流灌注好得器官如心、腦、腎,然后以較慢速度再分布入灌流差得肌肉、脂肪、皮膚。3、生物轉(zhuǎn)化和清除:酰胺類局麻藥在肝中為微粒體酶系水解,肝功不全病員用量酌減。酯類局麻藥主要被血漿假性膽堿酯酶水解,普魯卡因水解很快,丁卡因水解速度約為普魯卡因得1/5。常用得局部麻醉藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因麻醉效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)過敏較多較多罕見罕見用途浸潤麻醉、區(qū)域阻滯表麻、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉表麻、浸潤、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉作用時(shí)間0、75-1h2-3h1-2h5-6h一次極限量1000mg40-80mg100-400mg150mg(四)局麻藥得不良反應(yīng):1、毒性反應(yīng):局麻藥吸收入血液后,當(dāng)濃度超過一定閾值,發(fā)生得中毒反應(yīng)。(單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)得藥量,超過機(jī)體所能耐受得極限所出現(xiàn)得反應(yīng))其程度和血藥濃度有直接關(guān)系,嚴(yán)重者可致死。(1)原因a、一次用量超過病人得耐量:b、藥物誤入血管內(nèi):c、注射部位血管豐富,未酌情減量,或局麻藥未加腎上腺素:d、病人體質(zhì)衰弱等原因而耐受力低下:(2)臨床表現(xiàn)a、中樞神經(jīng)系統(tǒng):輕度反應(yīng)時(shí):嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀。中重度反應(yīng):神志消失,面部和四肢肢端肌震顫。發(fā)生抽搐和驚厥,可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。b、心血管系統(tǒng):早期:血壓上升、心率加快。就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮得表現(xiàn)。晚期:心率減慢、血壓下降。心肌和周圍血管平滑肌得直接抑制作用,使心肌收縮力下降。當(dāng)血藥濃度極高時(shí),周圍血管廣泛擴(kuò)張,房室傳導(dǎo)阻滯,心率緩慢而心跳停止。

因中樞神經(jīng)毒性而出現(xiàn)得驚厥也可造成缺氧和二氧化碳蓄積,加重對(duì)心血管系統(tǒng)得抑制。(3)預(yù)防預(yù)防:

a、不超量用藥

b、注藥前回吸

c、根據(jù)病人狀況和部位決定藥量

d、加腎上腺素

e、麻醉前用藥:安定或巴比妥類藥a、停止用藥:b、吸氧:c、輕度毒性反應(yīng):安定5-10mgd、發(fā)生抽搐:硫噴妥鈉1-2mg/kge、抽搐不止:琥珀膽1mg/kg,氣管插管,人工呼吸f、低血壓:麻黃堿;心率慢:阿托品g、心跳停止:應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇

(4)治療

2、局麻藥過敏反應(yīng)

兩類局麻藥中,以酯類局麻藥發(fā)生過敏得機(jī)會(huì)較多,酰胺類極罕見。(1)臨床表現(xiàn):過敏反應(yīng)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),使用少量局麻藥后,出現(xiàn)蕁麻疹并伴有瘙癢、咽喉水腫、支氣管痙攣等,可危及生命。(2)預(yù)防:用藥前一般采用皮內(nèi)敏感試驗(yàn),但有假陽性、假陰性,不可靠。過敏試驗(yàn)現(xiàn)已不作為常規(guī)！最重要就是嚴(yán)密觀察病人

(3)治療:腎上腺素:0、2-0、5mg

吸氧:腎上腺糖皮質(zhì)激素:抗組胺藥物:低血壓:麻黃堿支氣管痙攣:氨茶堿

(五)常用局麻藥1、普魯卡因(procaine):§麻醉效能弱、作用時(shí)間短、毒性低。§適合用于局部浸潤麻醉:常用濃度為0、5％,成人一次限量lg。§粘膜穿透力差,不用作表面麻醉和椎管內(nèi)麻醉。2、丁卡因(tetracaine)§麻醉效能強(qiáng)、作用時(shí)間長、毒性大?！毂砻媛樽?粘膜穿透力強(qiáng)。常用濃度為

1％-2％,滴眼得濃度為0、5％-1％。一次限量40mg?！焐窠?jīng)阻滯:現(xiàn)已少用。80mg。

3、利多卡因(lidocaine)§麻醉效能和作用時(shí)間中等。§可用于各種局部麻醉方法?！斐扇艘淮蜗蘖?表面麻醉100mg。局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯400mg。4、布比卡因(bupivacaine)

§麻醉效能強(qiáng)、作用時(shí)間長、毒性較大?！於嘤糜谏窠?jīng)阻滯,較少用于局部浸潤。§血漿蛋白結(jié)合率高,透過胎盤得量少,較適用于產(chǎn)科麻醉。§常用于分娩鎮(zhèn)痛:濃度為0、125％?！斐扇艘淮蜗蘖?150mg。

5、羅哌卡因(ropivacanie)§新型強(qiáng)效和長效局麻藥,毒性較低?！焐窠?jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低?！斓蜐舛葧r(shí)運(yùn)動(dòng)、感覺分離?！斐扇艘淮蜗蘖?150)-200mg。局部方法表面麻醉局部浸潤區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯二、局麻方法

(一)表面麻醉定義:將穿透力強(qiáng)得局麻藥施用于粘膜表面,使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下得神經(jīng)末梢,使粘膜產(chǎn)生麻醉作用。適應(yīng)癥:眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處得淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。常用藥:1%-2%丁卡因、2%-4%得利多卡因。滴眼用0、5-1%丁卡因。表面麻醉得噴霧裝置眼部表面麻醉口腔粘膜用涂抹法和利多卡因

(二)局部浸潤麻醉定義:將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)得組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而取得麻醉作用?；痉椒?先在手術(shù)切口線一端進(jìn)針,注藥形成桔皮樣隆起(皮丘),在第一個(gè)皮丘得邊緣再進(jìn)針注藥,在切口線上形成皮丘帶。要點(diǎn):減少疼痛(一點(diǎn)穿刺)、藥物張力、逐層浸潤逐層切開。常用藥物:0、5%普魯卡因,0、25-0、5%利多卡因。

局部浸潤麻醉(三)區(qū)域阻滯定義:在手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥,阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)得神經(jīng)纖維,產(chǎn)生麻醉作用。適用:腫塊切除,特別就是乳房良性腫瘤得切除術(shù)以及頭皮手術(shù)。優(yōu)點(diǎn):可避免穿刺腫瘤組織。常用藥物:同局部浸潤麻醉。

(四)神經(jīng)阻滯定義:在神經(jīng)干、叢、節(jié)得周圍注射局麻藥,阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo),使受支配得區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用得神經(jīng)阻滯:肋間神經(jīng)、眶下、坐骨、指(趾)神經(jīng)干阻滯。頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯。

1、頸叢神經(jīng)阻滯解剖:頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成。構(gòu)成深叢和淺叢。支配頸部得肌肉和皮膚。

C4支配頸部得皮膚區(qū)域和T2支配得區(qū)域相鄰。

C1-4脊神經(jīng)自椎間孔出來后,經(jīng)過椎動(dòng)脈后面到達(dá)橫突尖端、過橫突尖端后分支形成一系列得環(huán),構(gòu)成頸叢神經(jīng)。由C1-C4脊神經(jīng)得前支組成,C1以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主,C2-C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出后形成四個(gè)分支:枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方得深層組織中頸叢解剖頸叢得組成

(1)深叢阻滯法:在胸鎖乳突肌和頸外靜脈交叉點(diǎn)附近觸到C4橫突注射局部麻醉藥。

(2)淺叢阻滯法:沿胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣向頭側(cè)尾側(cè)注射局部麻醉藥。頸叢神經(jīng)阻滯法(定位)頸叢阻滯得適應(yīng)癥:頸部外科手術(shù):甲狀腺手術(shù)氣管切開頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸叢阻滯得并發(fā)癥:膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征高位硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯2、臂叢神經(jīng)阻滯解剖:C5-C8和T1脊神經(jīng)前支組成。這些神經(jīng)自椎間孔穿出后,經(jīng)過前、中斜角肌之間得肌間溝,在肌間溝中相互合并組成臂叢神經(jīng),然后在鎖骨上方第一肋間橫過而經(jīng)入腋窩。在腋窩內(nèi)已形成主要終末神經(jīng),即正中、橈、尺和肌皮神經(jīng)。臂叢神經(jīng)分布(支配)區(qū)域臂叢神經(jīng)肌溝法臂叢阻滯體表定位臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯方法肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法

體位:去枕仰臥頭偏側(cè)

定位:前斜角肌

中斜角肌

凹陷為肌間溝

(1)肌間溝阻滯法操作方法(常用)皮膚常規(guī)消毒3-4cm得22G穿刺針垂直刺入皮膚,略向腳側(cè)推進(jìn),成功后回抽。麻醉藥:成人—次注入局麻藥液20～25m1。成功得標(biāo)志出現(xiàn)異感觸到橫突神經(jīng)刺激器尋找落空感或突破感

(2)鎖骨上阻滯法(少用)

體表標(biāo)志為鎖骨中點(diǎn)上方1～1、5

穿刺點(diǎn)。操作

內(nèi)、后、下推進(jìn)進(jìn)針1～2cm后可刺中第一肋骨表面,尋找異感或用神經(jīng)刺激器方法尋找臂叢神經(jīng),當(dāng)出現(xiàn)異感后固定針頭?；爻楹笞⑷刖致樗?0ml。操作

鎖骨上臂從神經(jīng)穿刺操作

呈“舉手禮”狀取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)(3)腋路臂叢阻滯(常用)

腋路臂叢阻滯體表定位腋路臂叢阻滯

22G穿刺針落空感表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘松開針頭,針可隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng),即可認(rèn)為針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)此時(shí)病人若有異感或借助神經(jīng)刺激器證實(shí)針尖確在神經(jīng)鞘膜內(nèi)則更明確,但不必強(qiáng)求異感。腋路臂叢阻滯操作方法

回抽無血注入30～35ml局麻藥腋路臂叢阻滯操作方法腋路臂叢阻滯操作腋路臂叢阻滯成功得標(biāo)志針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無血注藥后呈梭形擴(kuò)散上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴(kuò)張