60歲，10年前THA,2年前翻修翻修1年后感染已清創(chuàng)2次（4~6個月復(fù)發(fā)）最近一次5個月前一期？or二期？Two-stagerevision

forinfectedhiparthroplasty朱慶生第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

FinalPurposeToeradicateInfectionToreconstructhipfunctionTwo-stagerevision如何取出固定良好的假體？盡可能保留骨量盡可能控制感染范圍如何做到徹底清創(chuàng)？如何正確使用抗菌素占位器？動態(tài)、靜態(tài)、商用、自制曠置期間內(nèi)如何正確使用抗菌素？如何判定再植入的時間？血清學(xué)&組織學(xué)指標(biāo)如何選用適合病人的假體？感染控制情況、骨質(zhì)條件、生命年限如何取出固定良好的假體？周密的計劃充分的顯露足夠的耐心有效的工具最少的骨量丟失便于股骨和髖臼的重建盡可能減少感染擴散如何做到徹底清創(chuàng)？何為徹底？——無從定量硬件、異物盡可能完全取出2015.092015.092015.112015.112016.022016.02假體周圍感染局部抗菌素的使用治療中局部抗菌素的使用方法：抗菌素骨水泥抗菌素鏈珠抗菌素可吸收海綿最近有研究在假體表面涂層中含有抗菌素，假體表面的不同生物活性的處理也許是未來假體研究發(fā)展的方向原理：局部高濃度抗菌素殺滅病原菌，而減少由此高濃度帶來的全身副作用

鏈珠：主要采用慶大霉素，萬古霉素和妥布霉素30顆銖為一鏈局部濃度可達(dá)300μg/mL抑菌濃度（大多數(shù)細(xì)菌）缺點：需二次手術(shù)取出

Tsukayamaetal[5](n=20,75%success)Tintleetal[58](n=9,100%success)

Estesetal[51](n=20,90%success)

Geurtsetal[59](n=89,83%success)

Group1：瑞士Refobacin-Palacos-R骨水泥40g含慶大霉素0.5g

Group2：愛爾蘭Antibiotic-Simplex-P骨水泥40g含1g妥布霉素Group3德國商業(yè)化Septopalbeads鏈珠每顆鏈珠含4.5mg慶大霉素共120顆鏈珠

6周累積釋放量

Palacosspacers：27.5±2.3mg

Simplexspacers：23.8±0.2mg

Septopalbeads：188.3±9.3mg復(fù)合慶大霉素的膠原海綿不需要二次取出快速釋放，第1小時可達(dá)高峰3800μg/mL如加疏水慶大霉素鹽，可延長釋放時間一次可使用3—5個海綿塊有效率70%缺點：傷口愈合時間延長（滲出）

抗生素骨水泥抗菌素的選擇具有以下特點:抗菌譜廣，能覆蓋常見PJI細(xì)菌譜；天然耐藥菌株少；不影響骨水泥的機械性能；具有良好的化學(xué)穩(wěn)定性和熱穩(wěn)定性；具有水溶性，可以在液體環(huán)境下釋放；能在較低濃度下發(fā)揮抗菌活性；抗生素含量增加會減弱骨水泥的機械性能，目前AIBC的抗生素含量通常都在2.5%～5%抗生素骨水泥每40克包裝的骨水泥加入0.5－2克抗生素粉劑，不會損害骨水泥的靜止張力和壓力強度，但可降低抗疲勞強度10－15%水溶液抗生素可抑制PMMA的早期聚合作用而降低強度骨水泥聚合時產(chǎn)熱，因此只有熱穩(wěn)定型（耐受50℃－60℃）的粉劑抗生素如慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素、紅霉素、頭孢菌素和多粘菌素可以應(yīng)用市場化抗菌素骨水泥ZimmerPalacos:0.5gGentamicinDePuy1CMW:1gGentamicinStrykerSimplexP:Tobramycinimpregnated抗菌素骨水泥占位器的分類

靜態(tài)&活動占位器

預(yù)制&自制固定劑量&可變劑量的骨水泥

多種抗菌素&單一抗菌素

中間加金屬加強或全骨水泥

限制性、一體或非限制性帶關(guān)節(jié)

金屬或聚乙烯暴露或全聚乙烯

髖關(guān)節(jié)抗菌素骨水泥占位器的并發(fā)癥脫位或不穩(wěn)

占位器折斷

占位器下沉或向遠(yuǎn)端移位

占位器周圍股骨骨折

近端股骨骨量丟失

全身抗菌素毒性

不穩(wěn)或脫位的危險因素既往有脫位史

大粗隆或外展肌缺失

多次手術(shù)的髖關(guān)節(jié)

股骨近端缺損

既往髖關(guān)節(jié)骨折開放復(fù)位內(nèi)固定

有髖臼骨缺損

股骨占位器下沉未重建股骨偏距

預(yù)制占位器股骨頭太小

股骨占位器前傾角不合適

占位器折斷的危險因素股骨近端骨量丟失（ETO）

占位器中央缺少加強金屬物

占位器松動

自制占位器骨水泥強度減弱疲勞

全身抗菌素毒性反應(yīng)高劑量抗菌素患者腎功能受損不同水泥品牌

問題：抗生素壓制治療應(yīng)該持續(xù)多久？

共識：關(guān)于抗生素壓制治療應(yīng)該持續(xù)多久未達(dá)成共識，但是工作組認(rèn)為患者應(yīng)該接受個性化治療。

代表投票：同意：94％，不同意：4％，棄權(quán)：2％（強烈共識）

曠置期間內(nèi)如何正確使用抗菌素？III.清創(chuàng)保留假體的抗菌素使用

推薦（StaphylococcalPJI）髖關(guān)節(jié)3個月，膝關(guān)節(jié)6個月2—6周靜脈敏感抗菌素口服利福平300–450mg2次/日或加環(huán)丙沙星

IV.關(guān)節(jié)去除不或二期置換抗菌素使用

推薦：4—6周靜脈敏感抗菌素或加

口服有效抗菌素

再植入前2周停藥取培養(yǎng)再植入后2—6周靜脈敏感抗菌素+口服利福平300–450mg2次/日

“Althoughprolongedantibiotictherapyhasbeenthestandardofcarefortwo-stageprocedures,somehavesuggestedthatashortcourseofantibioticsisjustaseffective.”

JAmAcadOrthopSurg2014;22:153-164JAAOS-22-03-153Copyright2014bytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.

如何判定在植入的時間？如何判定在植入的時間？血清學(xué)&組織學(xué)指標(biāo)CRP&ESR？關(guān)節(jié)腔滑液WBC計數(shù)，（PMNs）AAOS推薦下列情況之一延長抗菌素的使用時間免疫功能低下長期竇道不愈MRSAorMRSE

延長使用時間3~4個月二期翻修假體選擇容易獲得初始穩(wěn)定表面處理宜于骨長入能夠滿足不同骨缺損充填不同形狀充填塊的選擇組配假體抑菌假體表面特殊處理材料特性Parvizi

等研究顯示TM假體具有抑菌性翻修采用TM假體64名患者翻修采用鈦合金假體84名患者感染復(fù)發(fā)2

名患者感染復(fù)發(fā)14名患者感染復(fù)發(fā)率17.5%感染復(fù)發(fā)率3.1%初次置換術(shù)后假體周圍感染144名患者發(fā)表在JOrthopTrauma的這篇研究文章就明確指出：鉭金