項目施工安全資料管理標(biāo)準(zhǔn)附件

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（試行）

備案號：YXGC-AQ-XM-1

2020-08-26發(fā)布2020-09-01實施

四川永祥建設(shè)建設(shè)工程有限公司發(fā)布

目錄

附錄A........................................................................................................................................................1

安全法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)清單.......................................................1

安全管理人員花名冊.......................................................2

安全管理人員變更申請表...................................................3

安全管理人員年度考核評定表...............................................4

安全收文臺賬.............................................................5

安全文件發(fā)放登記簿.......................................................6

安全責(zé)任書簽訂臺賬.......................................................7

安全責(zé)任書...............................................................8

安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表.....................................................9

分包安全資質(zhì)審查表......................................................10

分包單位入場施工安全許可表..............................................11

分包單位資格報審表......................................................12

分包單位安全履約能力評估表..............................................14

安全生產(chǎn)管理目標(biāo)表......................................................15

安全管理目標(biāo)考核記錄....................................................16

施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)有關(guān)資料的交接證明..................................17

危險源辨識、評價清單....................................................18

重大危險源清單..........................................................19

危險性較大的分部分項工程清單............................................20

重大危險源施工作業(yè)報批表................................................23

重大危險源施工作業(yè)監(jiān)控表................................................24

重大危險源施工臺賬表....................................................25

組織設(shè)計（方案）報（復(fù)）審表............................................26

危險性較大工程專家論證表................................................27

施工組織設(shè)計及專項安全方案匯總表........................................28

安全技術(shù)交底清單........................................................29

安全技術(shù)交底............................................................30

入場“三級”教育匯總表..................................................32

“三級”安全教育記錄卡..................................................33

安全教育培訓(xùn)計劃........................................................34

安全教育培訓(xùn)記錄........................................................35

安全教育簽到表..........................................................36

安全教育培訓(xùn)臺賬........................................................37

安全教育培訓(xùn)情況統(tǒng)計表..................................................38

特種作業(yè)人員花名冊......................................................39

消防設(shè)施和安全疏散路線平面示意圖........................................40

現(xiàn)場防火重點部位匯總表..................................................41

危險化學(xué)品清單.........................................................42

現(xiàn)場防火重點部位登記表..................................................43

現(xiàn)場消防器材配置清單....................................................44

現(xiàn)場消防安全管理檢查記錄表.............................................45

動火申請表..............................................................46

現(xiàn)場動用明火許可證表...................................................47

現(xiàn)場臨時用電材料、設(shè)備入場驗收記錄表....................................48

絕緣電阻測驗記錄表......................................................50

電氣設(shè)備試驗、檢驗、調(diào)試記錄表..........................................51

電氣設(shè)備檢查記錄表......................................................52

施工現(xiàn)場電氣設(shè)備檢查記錄表..............................................53

施工現(xiàn)場電氣設(shè)備檢行記錄表..............................................54

配電箱日常巡檢記錄......................................................55

電工日常巡視維修工作記錄................................................56

起重機械設(shè)備登記匯總表..................................................57

建筑起重機械進場驗收表..................................................58

起重機械基礎(chǔ)驗收表......................................................59

建筑起重機械安裝告知書..................................................60

建筑起重機械拆卸告知書..................................................61

起重設(shè)備運轉(zhuǎn)記錄........................................................62

起重設(shè)備交接班記錄......................................................63

起重設(shè)備維護、保養(yǎng)記錄表................................................64

起重設(shè)備管理交接單......................................................65

建筑起重機械后用申請表..................................................66

塔式起重機頂升驗收記錄..................................................68

塔式起重機安裝完畢驗收表................................................69

塔式起重機附著錨固檢驗記錄..............................................71

塔式起重機月檢表........................................................73

施工升降機安裝驗收表....................................................76

施工升降機加節(jié)驗收記錄..................................................78

施工升降機防墜試驗記錄表................................................79

施工升降機月檢表........................................................80

高處作業(yè)吊籃檢查驗收表..................................................83

附著式升降腳手架安裝完畢檢查驗收表......................................85

附著式升降腳手架提升、下降前檢查驗收表..................................87

小型機械設(shè)備（機具）臺賬................................................89

平刨機（口檢查口驗收）表...............................................90

圓盤鋸（□檢查□驗收）表...............................................91

鋼筋機械（口檢查口驗收）表.............................................92

電焊機（口檢查口驗收）表...............................................93

攪拌機（口檢查口驗收）表...............................................94

施工機具（口檢查口驗收）表（通用）......................................95

施工區(qū)域安全設(shè)施移交記錄................................................96

扣件式鋼管腳手架驗收表..................................................97

懸挑式腳手架驗收表......................................................99

門式鋼管腳手架（口檢查口驗收）表......................................101

腳手架拆除（包括拆除主要構(gòu)件）申請表...................................102

II

模板支架驗收記錄表.....................................................103

支撐體系材料送檢登記表.................................................104

高大模板支撐體系安全檢查驗收表.........................................105

模板拆除（安全）申請表.................................................107

卸料平臺（□檢查口驗收）表............................................108

安全防護設(shè)施（□檢查口驗收）表........................................109

基坑工程（口檢查口驗收）表.............................................110

高邊坡（口檢查□驗收）表...............................................112

特殊部位氣體檢測記錄...................................................114

安全防護用品合格供應(yīng)商名錄.............................................115

安全用品驗收記錄表.....................................................116

安全用品發(fā)放記錄.......................................................117

安全日志...............................................................118

安全生產(chǎn)檢查記錄表.....................................................119

項目負(fù)責(zé)人帶班記錄表...................................................120

易燃易爆、有毒有害物品檢查表...........................................121

工作聯(lián)系單.............................................................122

隱患整改通知單.........................................................123

隱患整改回復(fù)單.........................................................124

整改前隱患照片.........................................................125

工程暫停令.............................................................126

工程復(fù)工報審表（分包單位用）...........................................127

工程復(fù)工令.............................................................128

安全獎罰臺賬...........................................................129

安全監(jiān)理通知回復(fù)單.....................................................132

工程復(fù)工報審表.........................................................133

大型機械設(shè)備使用及委外檢測情況統(tǒng)計表...................................134

分包安全履約情況統(tǒng)計表.................................................135

會議簽到表.............................................................136

會議紀(jì)要............................................................137

應(yīng)急救援演練記錄表.....................................................138

班前安全活動記錄.......................................................139

民工夜校教育培訓(xùn)計劃...................................................140

民工夜校培訓(xùn)記錄.......................................................141

安全事故統(tǒng)計臺賬.......................................................142

事故調(diào)查報告表.........................................................143

安全防護、文明施工措施費計劃...........................................144

安全文明施工措施費用使用記錄...........................................145

現(xiàn)場安全標(biāo)志臺帳.......................................................147

工地防塵、防噪及不擾民措施檢查記錄.....................................148

工地治安、消防管理檢查表...............................................149

生活區(qū)衛(wèi)生檢查表.......................................................150

現(xiàn)場文明施工檢查驗收表.................................................151

來訪人員及車輛登記表...................................................152

III

安全文明工地自評表（房屋建筑）.........................................153

建設(shè)工程安全文明工地初評打分表（機電安裝、裝飾裝修）...................156

環(huán)境與職業(yè)健康管理方案.................................................159

施工現(xiàn)場噪聲值監(jiān)測記錄表...............................................160

施工現(xiàn)場污染排放檢查記錄表.............................................161

揚塵控制（口檢查口驗收〉表.............................................162

綠色施工工地驗收評價標(biāo)準(zhǔn)...............................................163

附錄B....................................................................................................................................................173

安全管理資料檔案盒標(biāo)簽.................................................173

附錄C....................................................................................................................................................174

安全管理資料臺賬.......................................................174

附錄A

安全法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)清單

工程名稱T織9,伙CA&1-1

序

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)名稱文號類別頒布日期實版H期備注

號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

安全管理人員花名冊

工神名稱:加號：YXGC-AQ-1-2.1

職務(wù)

序號姓名性別年依證件名稱證書編號發(fā)證時間復(fù)審時間備注

稱

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注?1.琰目場H.井酊窗格證書K卬件?2.施工單位及項目各存份.

安全管理人員變更申請表

工程概況:編號：YXGC-AQ-1-2.2

變更前人員姓名原證件號

變更后人員姓名變更后證件號

變更原因：

施工單位（蓋章）

審核意見：

□同意變更

□不同意變更

監(jiān)理單位（蓋章）：

審核意見：

□同意變更

□不同意變更

建設(shè)單位（蓋章）：

注：后附變更人員資質(zhì)證件復(fù)印件

3

安全管理人員年度考核評定表

工程名稱:編號：YXGC-AQ-123

上崗

姓名性別職務(wù)

證號

序

項目考核標(biāo)準(zhǔn)得分備注

號

安全知識

1

(10)

安全管理能力

2

(20)

溝通能力

3

(10)

工作態(tài)度

4

(20)

指標(biāo)完成情況

5

(20)

策劃能力

6

(10分)

其他

7

(10分)

考核意見:

考核人員：年月日

4

安全收文臺賬

L程名稱:45號：rXGC-AQ-1-ll

序號文件名稱文號來文單位收文時間品注

安全文件發(fā)放登記簿

工程名秣IiH*J>YXGC-AQ-1-1.2

序號文件X稱文件褊號收文單位收文人簽字收文時間答注

6

安全責(zé)任書簽訂臺賬

工程名稱:編號:YXGC-AQ-1-4.1

序號責(zé)任人部室職務(wù)/工種簽訂時間備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

7

安全責(zé)任書

工程名稱:編號:YXGC-AQ-1-4.2

姓名崗位崗位證書編號

一、安全生產(chǎn)目標(biāo)

1、本項目重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故：0起；

2、本項目重大交通安全責(zé)任安全事故：0起；

3、本項目火災(zāi)事故：。起；

4、本項目食物中毒事故：0起；

5、本項目新增職業(yè)病事件：0起；

6、本項目輕傷事故：1起；

7、本項目因事故損失率：2元/萬元；

二、安全生產(chǎn)職責(zé)

具

體

職

責(zé)

責(zé)任人（簽字）:項目經(jīng)理（簽字）：

8

安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表

工程名稱:編號：YXGC-AQT-4.3

序號考核內(nèi)容考核結(jié)果

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

總評

9

考核人（簽字J被考核人（簽字）

年月口年月日

分包安全資質(zhì)審查表

工程名稱：編號：YXGGAQ-1-6.1

分包單位名稱

分包報審人報審時間

承接合安全資格

同范圍證書編號

分包單位《安全生產(chǎn)許

法人單位可證》號

授權(quán)現(xiàn)《安全生產(chǎn)考

場負(fù)責(zé)人核合格證書》號

專（兼）職《安全生產(chǎn)考

分包安全員核合格證書》號

報審

內(nèi)容安全管理協(xié)議單位業(yè)績證明文件

分包法人及安全管理

消防管理責(zé)任書

人員盜質(zhì)備案

現(xiàn)場管理人員授權(quán)委

文明施工管理責(zé)任書

安全管托書

其他報審資料

理協(xié)議社會綜合治理責(zé)任書

臨時用電管理處議

10

以上所提供證件符合要求，同意施工?？?/p>

以上所提供證件不符合要求，不同意施工，請重新提交?！?/p>

其他審查意見：

安全員（簽字/日期）：

總包

審查

意見

生產(chǎn)負(fù)責(zé)人（簽字/日期）：

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字/日期）：

項目經(jīng)理（簽字/日期）：

注：1、需提供以上證件復(fù)印件，并加蓋單位法人章。

2、如分包管理人員發(fā)生變化，分包單位應(yīng)重新提交審查申請，并附更新后的管理人員名冊及證照復(fù)印件。

分包單位入場施工安全許可表

工程名稱：編號：YXGC-AQ-1-62

分包單位名稱分包單位負(fù)責(zé)人

審核人及審核意見

序號審核項目審核部室備注

（簽字/日期）

1分包單位安全資質(zhì)審查表安全員

2安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)書安全員

3特種作業(yè)人員資質(zhì)證件安全員

4入場須知簽字確認(rèn)文件安全員

5消防管理責(zé)任書水電工程師

6臨時用電管理協(xié)議水電工程師

7項目相關(guān)安全管理制度學(xué)習(xí)證明文件安全員

8現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)手冊學(xué)習(xí)證明文件安全員

9項目安全獎罰制度學(xué)習(xí)證明文件安全員

材料管理人

10防護用品、重要物資安全性能

員

11重要電氣設(shè)備設(shè)施安全性能水電工程師

12分包安全責(zé)任區(qū)界定施工員

11

13

14

審核結(jié)論：

該分包單位符合入場施工安全條件，同意組織施工。口

該分包單位不符合入場施工安全條件，暫不同意入場施工，整改后重新上報安全條件。口

其他審查意見：

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日

項目經(jīng)理（簽字）：年月日

分包單位資格報審表

工程名稱：編號：YXGC-AQ-1-6.3

致：____________________________________（監(jiān)理單位）

經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的___________________________________________（分包單位）具

有承擔(dān)下列工程的施工/安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程項目按合同第條款的規(guī)定進行施工/

安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包合同的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。

分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額

合計

附：1.分包單位資質(zhì)材料

2.分包單位業(yè)績材料

3.總包對分包單位的管理制度

項目經(jīng)理：日期：

施工單位（章）：

12

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

總監(jiān)理工程師：日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

13

分包單位安全履約能力評估表

工程名稱:編號：YXGC-AQ-1-6.4

分包單位名稱安全生產(chǎn)許可證編號

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人資格證書編號

評估才樂準(zhǔn)

序號評估項目扣分標(biāo)準(zhǔn)評估情況

安全生產(chǎn)許可證過期或無安全生產(chǎn)許可證扣5分：承接合同

單位資質(zhì)及管理人員

1不在經(jīng)營許可范圍內(nèi)扣5分：缺少管理人員授權(quán)委托書扣3

資質(zhì)（5分）

分；現(xiàn)場管理人員資質(zhì)不齊扣3分；

專職安全管理人員配未配置專職安全管理人員扣5分：安全管理人員能力不足扣

2

備（5分）2分；安全管理人員未履職扣3分：

3入場資料備案（5分）入場備案資料不齊扣5分：備案資料不規(guī)范扣2分：

發(fā)生輕微事故扣5分/起：發(fā)生重傷及以上事故扣10分/起：

安全管理目標(biāo)達成率

4工人鬧事扣10分/起：應(yīng)工作不到位導(dǎo)致總包單位被政府約

（10分）

談、處罰扣10分/次；

入場人員教育培訓(xùn)及入場人員未參加安全教育培訓(xùn)或安全技術(shù)交底沒發(fā)現(xiàn)一人

5

安全技術(shù)交底（10分）扣0.5分；

特種作業(yè)人員持證（10特種作業(yè)人員無證上崗扣5分/人-次：特種作業(yè)證件未復(fù)

6

分）審扣3分/人?次；

7實名制錄入（5分）入場人員未錄入實名制扣1分/人-次；

工具、設(shè)備入場手續(xù)及設(shè)備、工具入場未報驗扣2分/臺；入場設(shè)備、工具缺少合

8

合格證明資料（5分）格證明扣1分/臺：

現(xiàn)場問題隱患整改（20

9現(xiàn)場問題未按照要求整改扣3分/處-次；

分）

配合項目組織事務(wù)（10

10未配合項目落實相關(guān)事務(wù)扣2分/次；

分）

班組內(nèi)部管控能力（10

11發(fā)生內(nèi)部矛盾事件扣2分/次；

分）

現(xiàn)場安全文明施工現(xiàn)

12宿舍衛(wèi)生差扣1分/次；現(xiàn)場材料堆放不規(guī)范扣1分/次：

狀（5分）

評估4、組成員：

項目意見：

項目負(fù)責(zé)人（簽章）：

注，扣分證明文件或說明附表后.

14

安全生產(chǎn)管理目標(biāo)表

工程名稱:編號:YXGC-AQ-2-1.1

7、本項目重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故：0起；

8、本項目重大交通安全責(zé)任安全事故：。起；

9、本項目火災(zāi)事故：。起；

傷亡控制指標(biāo)10、木項目食物中毒事故：0起；

11、本項目新增職業(yè)病事件：0起：

12、本項目輕傷事故：1起；

13、本項目因事故損失率：2元/萬元；

1、新進場人員三級安全教育培訓(xùn)及考試合格率100%;

2、上崗作業(yè)人員安全技術(shù)交底覆蓋率100%；

3、入場人員信息登記覆蓋率100%；

4、進場機械設(shè)備入場審查登記覆蓋率100%;

安全管理達標(biāo)

5、大型臨時設(shè)施使用前驗收合格率100%；

6、每月組織安全例會和日常安全教育培訓(xùn)；

7、每月組織綜合安全檢查不少于4次；

8、安全管理體系運行得分85分以上；

本項目社會負(fù)面影響事件：。起；

文明施目標(biāo)

2、本項目未被政府約談、處罰；

無

創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)

審批:審核:編制：

15

安全管理目標(biāo)考核記錄

工程名稱:編號：YXGC-AQ-2-1.2

序號考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果

□優(yōu)良□合格□不合格

口優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

口優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

□優(yōu)良□合格□不合格

考核人

被考核人

總評：

年月日

考核周期

至年月日

考核時間年月日

注：表格不夠可另附頁。

16

施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)有關(guān)資料的交接證明

工程名稱：編號：YXGC-AQ-3-1.1

序號材料名稱份數(shù)備注

1給水

污水

2排水雨水

雨污合流

煤氣

3燃?xì)庖夯瘹?/p>

天然氣

乙煥

4工業(yè)

石油

蒸汽

5熱力

熱水

供電

路燈

6電力

電車

交通信號

電話

廣播

7電信

有線電視

光纖

相臨建筑人防工程

8

物民用工程

其

他

施工單位：（公章）

建設(shè)單位（公章）

項目經(jīng)理：年月日

現(xiàn)場代表：