呼吸系統(tǒng)PBL案例男性患兒劉寶寶，其母孕32周，今日因完全性前置胎盤于我院行剖宮產(chǎn)，術(shù)中經(jīng)過順利，臍帶、羊水及胎盤均無異常，劉寶寶生后即出現(xiàn)呻吟，呼吸困難，經(jīng)清理呼吸道、吸氧等緊急處理后未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。第一幕要點(diǎn)1、劉寶寶目前的主要問題是什么？2、劉寶寶出生后即清理呼吸道，什么是呼吸道？你了解呼吸系統(tǒng)嗎？3、劉寶寶出生后即有呼吸困難，你認(rèn)為什么是呼吸？包括哪些基本環(huán)節(jié)？4、完成呼吸還需要哪些系統(tǒng)的參與男性患兒劉寶寶，其母孕32周，今日因完全性前置胎盤于我院行剖宮產(chǎn)，術(shù)中經(jīng)過順利，臍帶、羊水及胎盤均無異常，劉寶寶生后即出現(xiàn)呻吟，呼吸困難，經(jīng)清理呼吸道、吸氧等緊急處理后未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。呼吸道呼吸道的功能調(diào)節(jié)氣道阻力通過調(diào)節(jié)氣道阻力從而調(diào)節(jié)進(jìn)出肺的氣體的量、速度和呼吸功。保護(hù)功能呼吸道具有對吸入氣體進(jìn)入加溫、濕潤、過濾、清潔作用和防御反射等保護(hù)功能。⒈加溫濕潤作用⒉過濾清潔作用呼吸系統(tǒng)完全性前置胎盤完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，為前置胎盤的一種類型。即宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，前置胎盤臨床特點(diǎn)，是無痛性無誘因的反復(fù)陰道流血。發(fā)生完全性前置胎盤時(shí)，初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周，反復(fù)、且次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大出血即可使孕婦陷入休克狀態(tài)。B型超聲檢查可清楚提示胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，準(zhǔn)確率高。但如果檢查時(shí)孕周較早，無陰道流血，可以采取期待療法，即定期B型超聲檢查隨訪。如果陰道流血多，或雖然陰道流血不多，但妊娠已達(dá)37孕周，經(jīng)檢查提示胎兒成熟者，均應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。發(fā)生完全性前置胎盤時(shí)，初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周，反復(fù)、且次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大出血即可使孕婦陷入休克狀態(tài)。呼吸機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸（respiration）。正常成年人體內(nèi)的O2儲存量約為1550ml成年人耗氧量約為250min/min，因此窒息時(shí)的體內(nèi)儲存的氧氣僅能維持6分鐘的代謝呼吸的全過程包括三個(gè)階段：①外呼吸（externalrespiration）②氣體在血液中的運(yùn)輸

③內(nèi)呼吸（internalrespiration）外呼吸即肺毛細(xì)血管血液與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。外呼吸包括肺通氣和肺換氣。肺通氣（pulmonary）:

肺通氣即肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。肺換氣（gasexchangeinlungs）：

肺換氣則是指肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換過程。呼吸氣體在血液當(dāng)中的運(yùn)輸，即血液將O2從肺運(yùn)輸?shù)浇M織，將CO2從組織運(yùn)輸?shù)椒蔚倪^程。內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸（internalrespiration），也稱組織換氣（gasexchangeintissues）,即組織毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過程，也有學(xué)者將細(xì)胞內(nèi)的生物氧化過程包括在內(nèi)。討論借由下圖，說一說完成呼吸需要哪些系統(tǒng)的參與。劉寶寶入院時(shí)查體：體溫：36℃，心率：145次/分，血壓：75/45mmHg，呼吸：60次/分，體重：1750g；低流量吸氧下，神志清晰，反應(yīng)可見，彈足3次哭聲較有力，前囟正常，口周發(fā)紺，周身膚色略蒼白，雙側(cè)胸廓對稱，飽滿，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺聽診呼吸音清，可聞及少許濕羅音，右肺明顯，心音有力，心率整齊，未聞及病理性雜音，腹軟不脹，腸鳴音正常，肢端稍涼，四肢肌張力減低，擁抱反射存在，覓食、吸吮反射未引出。家屬很著急，說產(chǎn)婦三天前已經(jīng)扎了一次地塞米松，醫(yī)生說是為了促進(jìn)寶寶的肺成熟，我家的寶寶為什么呼吸還這么困難呢？下半場要點(diǎn)1、你了解呼吸困難嗎？2、你了解肺通氣的動力有哪些嗎？你能解釋劉寶寶的三凹征嗎？你能具體解釋肺通氣各項(xiàng)動力的原理并舉出相關(guān)的臨床案例嗎？3、你能向家屬解釋劉寶寶的呼吸困難的原因嗎？4、除了劉寶寶呼吸困難的原因，你還了解哪些呼吸運(yùn)動的阻力？5、劉寶寶的呼吸急促，你能解釋呼吸頻率與各項(xiàng)肺通氣量之間的關(guān)系嗎？6、你考慮劉寶寶需要急檢或檢測哪些指標(biāo)？7、你考慮目前的可能診斷是什么？什么是呼吸困難？當(dāng)患者主觀上感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上患者有力呼吸，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動，通氣增加，呼吸頻率、深度與節(jié)律都發(fā)生改變。呼吸困難是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。肺通氣的動力氣體進(jìn)入肺取決于兩方面因素的相互作用：一是推動氣體流動的動力；一是阻止其流動的阻力。前者必須克服后者，方能實(shí)現(xiàn)肺通氣，正如心室射血的動力必須克服循環(huán)系統(tǒng)的阻力才能推動血液流動一樣。氣體進(jìn)出肺是由大氣和肺泡氣之間存在著壓力差的緣故。在自然呼吸條件下，此壓力差產(chǎn)生于肺的張縮所引起的肺容積的變化?？墒欠伪旧聿痪哂兄鲃訌埧s的能力，它的張縮是由胸廓的擴(kuò)大和縮小所引起，而胸廓的擴(kuò)大和縮小又是由呼吸肌的收縮和舒張所引起。當(dāng)吸氣肌收縮時(shí)，胸廓擴(kuò)大，肺隨之?dāng)U張，肺容積增大，肺內(nèi)壓暫時(shí)下降并低于大氣壓，空氣就順此壓差而進(jìn)入肺，造成吸氣（inspiration）。反之，當(dāng)吸氣肌舒張和（或）呼氣肌收縮時(shí)，胸廓縮小，肺也隨之縮小，肺容積減小，肺內(nèi)壓暫時(shí)升高并高于大氣壓，肺內(nèi)氣便順此壓差流出肺，造成呼氣（expiration）。呼吸肌收縮、舒張所造成的胸廓的擴(kuò)大和縮小，稱為呼吸運(yùn)動。呼吸運(yùn)動是肺通氣的原動力。何為三凹征？表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄和阻塞。所謂三凹征陽性，就是指患者出現(xiàn)“三凹征”的表現(xiàn)人的胸廓由肋骨和胸骨圍成，肋骨之間有肋間內(nèi)、外肌，膈肌也參與圍成胸腔。當(dāng)人吸氣時(shí)，肋間肌和膈肌收縮，胸廓上升，膈肌下移，胸腔體積擴(kuò)，造成負(fù)壓，外界空氣在大氣壓作用下通過通暢的氣道進(jìn)入肺泡內(nèi)。反之，當(dāng)些肌肉舒張，胸廓回縮時(shí)，氣體被擠壓出體外。以上指正常人的呼吸運(yùn)動。當(dāng)患者氣道異常，存在吸氣性呼吸困難，也就是吸氣狀態(tài)時(shí)，氣體不能自如地進(jìn)入肺內(nèi)。雖然氣體不能進(jìn)入肺內(nèi)，胸腔仍負(fù)壓，在大氣作用下，肋骨間、胸骨上、鎖骨上的軟組織就必然內(nèi)陷，就象抽走空氣的皮球樣，因?yàn)槭侨幇枷?，所以稱“三凹征”陽性。

“三凹征”陽性常見于鼻咽喉疾患、縱隔腫塊或

支氣管異物，臨床上，如出現(xiàn)三凹癥陽性，應(yīng)當(dāng)查找原因，嚴(yán)重者可作氣管切開，解除通氣不良，避免并發(fā)癥的發(fā)生。三凹征引起肺通氣動力的因素1.呼吸運(yùn)動：呼吸肌收縮和舒張引起的胸廓節(jié)律性的擴(kuò)大和縮小稱為呼吸運(yùn)動。主要的吸氣肌為膈肌和肋間外肌，主要的呼氣肌為肋間內(nèi)肌和腹??；此外，還有一些輔助吸氣肌，如斜角肌、胸鎖乳突肌等。⑴呼吸的過程：平靜呼吸時(shí)，吸氣是主動的，呼氣是被動的，即：吸氣動作是由吸氣肌收縮引起，呼氣動作則主要是吸氣肌舒張、肺和胸廓的彈性回縮引起，而不是呼氣肌收縮。用力呼吸時(shí)，吸氣和呼氣都是主動的。⑵呼吸運(yùn)動的形式：根據(jù)參與呼吸的呼吸肌的主次可以分為腹式呼吸、胸式呼吸和混合式呼吸；根據(jù)呼吸的用力程度可以分為平靜呼吸和用力呼吸。2.肺內(nèi)壓：是指肺泡內(nèi)的壓力。吸氣時(shí)肺內(nèi)壓低于大氣壓，呼氣時(shí)肺內(nèi)壓高于大氣壓，吸氣末和呼氣末肺內(nèi)壓與大氣壓相等。人工呼吸的原理就是用人工的方法建立肺內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差，維持肺通氣。3.胸膜腔內(nèi)壓：胸膜腔內(nèi)的壓力。平靜呼吸時(shí)，無論吸氣還是呼氣，胸膜腔內(nèi)的壓力始終為負(fù)值。吸氣末：-5至～10mmHg，呼氣末：-3～-5mmHg.一旦胸膜腔密閉性被破壞，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理空氣就會進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸，肺臟回縮、塌陷。胸內(nèi)負(fù)壓生理意義：①有利于肺的擴(kuò)張；②有利于胸腔內(nèi)的腔靜脈和胸導(dǎo)管等擴(kuò)張，降低中心靜脈壓，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液回流。引起呼吸困難的因素上呼吸道疾病咽后壁膿腫、扁桃體腫大、喉異物、喉水腫、喉癌等。支氣管疾病支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管異物和腫瘤等所致的狹窄與梗阻。肺部疾病慢性阻塞性肺?。–OPD）各型肺炎、肺結(jié)核、肺淤血、肺不張、肺水腫、肺囊腫、肺梗死、肺癌、結(jié)節(jié)病、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。胸膜疾病自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重胸膜粘連增厚、胸膜間質(zhì)瘤等。胸壁疾病胸廓畸形、胸壁炎癥、結(jié)核、外傷、肋骨骨折、類風(fēng)濕性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病、重癥肌無力、過度肥胖癥等?？v隔疾病縱隔炎癥、氣腫、疝、主動脈瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤、胸腺瘤等。肺通氣的阻力彈性阻力⑴肺彈性阻力和肺順應(yīng)性⑵胸廓的彈性阻力和順應(yīng)性順應(yīng)性（C）與彈性阻力（R）成反變關(guān)系：C=1/R順應(yīng)性用單位壓力變化（△P）所引起的容積變化（△V）來表示，單位是L/cmH2O，即C=[（△V/△P）L]/[cmH2O]。肺通氣的阻力非彈性阻力氣道阻力⑴跨壁壓⑵肺實(shí)質(zhì)對氣道壁的外向放射狀牽引⑶自主神經(jīng)系統(tǒng)對氣道管壁平滑肌舒縮活動的調(diào)節(jié)⑷化學(xué)因素的影響肺通氣量（pulmonaryventilation）指每分鐘吸入或呼出的氣體總量，等于潮氣量與呼吸頻率的乘積。安靜時(shí)健康成人每分通氣量約6～8升。每分通氣量的最大數(shù)值叫最大通氣量。成年男子最大通氣量可達(dá)100～110升；女子可達(dá)80～100升。比較平靜呼吸時(shí)的每分通氣量和最大通氣量，可以了解通氣功能的貯備能力，通常用通氣貯量百分比表示：通氣貯量百分比=[（最大通氣量－每分平靜通氣量）/最大通氣量]×100%正常值等于或大于93%。肺容積（pulmonaryvolume）指肺內(nèi)氣體的容積。在呼吸運(yùn)動過程中，肺容積肺容積呈周期性變化。肺容積潮氣量每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量為潮氣量（tidalvolume,TV）。平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400-600ml，一般以500ml計(jì)算。運(yùn)動時(shí)，潮氣量將增大。補(bǔ)吸氣量或吸氣貯備平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣量為補(bǔ)吸氣量（inspiratoryreservevolume,IRV），正常成年人約為1500-200ml。補(bǔ)呼氣量或呼氣貯備量平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣量為補(bǔ)呼氣量（espiratoryreservevolume,ERV），正常成年人約為900-1200ml。余氣量或殘氣量最大呼氣末尚存留于肺中不能再呼出的氣量為余氣量（residualvolume,RV）。只能用間接方法測定，正常成人約為1000-1500ml。支氣管哮喘和肺氣腫患者，余氣量增加。認(rèn)為余氣量是由于最大呼氣之末，細(xì)支氣管，特別是呼吸性細(xì)支氣管關(guān)閉所致。新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）地塞米松地塞米松又名