急危重癥護(hù)理學(xué)第九章環(huán)境及理化因素?fù)p傷第一節(jié)中暑中暑中暑（heatillness）是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病，是一種威脅生命的急癥，可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙導(dǎo)致死亡、永久性腦損害或腎衰竭。病因產(chǎn)熱增加

1散熱減少2熱適應(yīng)能力下降3與3個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境發(fā)病機(jī)制大量出汗

失水、失鹽補(bǔ)鹽不足低鈉、低氯血癥肌肉痙攣熱痙攣大量液體喪失失水、血液濃縮、血容量不足血管舒縮功能障礙熱衰竭散熱絕對(duì)或相對(duì)不足汗腺疲勞體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙體溫急劇增高生理和生化異常熱射病病情評(píng)估與判斷——病史詢問有無引起機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少或熱適應(yīng)不良的原因存在，如有無在高溫環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間工作、未補(bǔ)充水分等病因存在。病情評(píng)估與判斷——臨床表現(xiàn)

先兆中暑

大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨撸怀^38℃。輕度中暑體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等；或面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等。重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病病情評(píng)估與判斷——輔助檢查

嚴(yán)重病例常出現(xiàn)肝、腎、胰和橫紋肌損害的實(shí)驗(yàn)室改變。凝血功能異常時(shí)，考慮DIC。尿液分析助于發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和急性腎衰竭。血生化檢

血尿素氮、血肌酐可升高動(dòng)脈血?dú)庋咫娊赓|(zhì)檢查可有高鉀、低鈉、低氯血癥尿常規(guī)尿常規(guī)可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改變救治與護(hù)理救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.脫離高溫環(huán)境

轉(zhuǎn)移患者到通風(fēng)良好的陰涼處或20～25℃房間內(nèi)平臥休息，幫助松解或脫去外衣。2.降溫輕癥患者反復(fù)用冷水檫拭全身，直至體溫低于38℃；可應(yīng)用扇子、電風(fēng)扇或空調(diào)幫助降溫?？诜}清涼飲料或淡鹽水。體溫持續(xù)在38.5℃以上者可口服水楊酸類解熱藥物。對(duì)有循環(huán)功能紊亂者，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖鹽水，但滴注速度不能太快，并加強(qiáng)觀察，直至恢復(fù)。1.熱痙攣輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水溶液。2.熱衰竭①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。3.熱射病早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

迅速降低核心溫度，

血液凈化，

防治DIC。具體救治措施為“九早一禁”。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)救治與護(hù)理降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。降溫目標(biāo)：使核心體溫在10~40分鐘內(nèi)迅速降至39℃以下，2小時(shí)降至38.5℃以下。循環(huán)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇包括：①首選晶體液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h。②在尿量充足的情況下，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)6~10L左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度。③利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀。④堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2小時(shí)。②血鉀＞6.5mmol/L。③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12小時(shí)。④少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷。⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L。⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥。⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。其他保持呼吸道通暢，給予吸氧，昏迷或呼吸衰竭者行氣管插管，用人工呼吸機(jī)輔助通氣。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?？刂菩穆墒С！３霈F(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，給予鎮(zhèn)靜藥。糾正凝血功能紊亂。除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作?，F(xiàn)場(chǎng)降溫途中降溫病房?jī)?nèi)降溫護(hù)理措施健康教育大量飲水，注意補(bǔ)充鹽分和礦物質(zhì)。注意飲食及休息。穿著合適的衣服并涂抹防曬霜。高溫天氣里應(yīng)盡量在室內(nèi)活動(dòng)。熱習(xí)服，學(xué)會(huì)適應(yīng)環(huán)境。第二節(jié)

淹溺淹溺淹溺(drowning)

是人淹沒于水或其他液體中,由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡,或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣,引起窒息和缺氧,肺泡失去通氣、換氣功能,使機(jī)體處于危急狀態(tài)。

發(fā)病機(jī)制人淹沒于水中后，本能地出現(xiàn)反射性屏氣和掙扎，避免水進(jìn)入呼吸道。但由于缺氧，被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，加重缺氧和二氧化碳潴留，造成嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。海水淹溺淡水淹溺血容量血液性狀紅細(xì)胞損害血漿電解質(zhì)室顫主要致死原因減少血液濃縮很少高血鈉，高血鈣，高血鎂極少發(fā)生急性肺水腫、腦水腫、心衰增加血液稀釋大量低鈉，低氯，低蛋白，高血鉀常見急性肺水腫、腦水腫、心衰、室顫海水淹溺與淡水淹溺的病理改變特點(diǎn)病情評(píng)估與判斷——病史向淹溺者的陪同人員詳細(xì)了解淹溺發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場(chǎng)施救情況，以指導(dǎo)急救。病情評(píng)估與判斷——臨床表現(xiàn)缺氧是淹溺者最重要的表現(xiàn)，可引起全身缺氧，可導(dǎo)致心跳呼吸驟停、腦水腫，肺部吸入污水可發(fā)生肺部感染常表現(xiàn)為窒息、神志喪失，呼吸、心跳微弱或停止。可出現(xiàn)各種心律失常、肺水腫表現(xiàn)，甚至室顫、心衰、ARDS、腦水腫、溶血性貧血、急性腎衰或DIC等各種臨床表現(xiàn)。肺部感染較為常見。淹溺在冰冷的水中，患者可發(fā)生低溫綜合征。體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。病情評(píng)估與判斷——輔助檢查（1）血、尿檢查（2）心電圖檢查（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）X線檢查現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.水中營救2.受訓(xùn)人員反應(yīng)3.水中復(fù)蘇4.移離水中5.初期復(fù)蘇：“ABC”策略救治與護(hù)理一一醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

1.維持呼吸功能高流量吸氧，根據(jù)情況行氣管插管并予機(jī)械通氣。2.維持循環(huán)功能3.防治低體溫目前尚無充分證據(jù)支持低體溫的溺水者需要立即給予復(fù)溫。國際救生聯(lián)盟建議體溫非常低的溺水者需要復(fù)溫，但開始時(shí)只需復(fù)溫到32~34℃。4.糾正低血容量、水

電解質(zhì)和酸堿失衡5.對(duì)癥處理護(hù)理措施1.即刻護(hù)理措施①將患者安置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，保暖。②保持呼吸道通暢，根據(jù)情況配合氣管插管并做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。③建立靜脈通路。2.輸液護(hù)理①淡水淹溺者，嚴(yán)格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始。②海水淹溺者及時(shí)輸入5%葡萄糖和血漿液體等，切忌輸入生理鹽水。3.復(fù)溫護(hù)理①體外復(fù)溫。②低體溫嚴(yán)重者，除體表復(fù)溫外，可采用中心復(fù)溫法。4.密切觀察病情變化5.做好心理護(hù)理

第三節(jié)

電擊傷

電擊傷(electricalinjury)俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停。電擊傷病因與發(fā)病機(jī)制病因人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場(chǎng)中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。人體作為導(dǎo)電體，在接觸電流時(shí)，即成為電路中的一部分。電擊通過產(chǎn)熱和電化學(xué)作用引起人體器官生理功能障礙和組織損傷。電擊傷對(duì)人體危害的相關(guān)因素相關(guān)因素電壓高低電流強(qiáng)弱電流類型頻率高低通電時(shí)間接觸部位電流方向氣象條件病情評(píng)估與判斷1.臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn)：觸電后，輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。高壓電擊時(shí)，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。（2）局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的有典型特點(diǎn)；低壓電引起的燒傷常見于電流進(jìn)入點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟。（3）并發(fā)癥：可繼發(fā)各系統(tǒng)及器官功能異常。2.高壓電引起點(diǎn)燒傷的典型特點(diǎn)：①燒傷面積不大，但可深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。②有一處進(jìn)口和多處出口。③肌肉組織常呈夾心性壞死。④電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。3.輔助檢查早期肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的活性增高。尿液檢查可見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或房性、室性期前收縮等。救治與護(hù)理救護(hù)原則：迅速脫離電源，分秒必爭(zhēng)地實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇及心電監(jiān)護(hù)。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.迅速脫離電源。2.防止感染。3.輕型觸電者就地觀察及休息1～2小時(shí)。4.重型觸電者心搏驟?；蚝粑Ｖ拐撸⒓葱行姆螐?fù)蘇術(shù)。救治與護(hù)理（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.維持有效呼吸2.糾正心律失常3.補(bǔ)液4.處理創(chuàng)面5.筋膜松解術(shù)和截肢6.其他對(duì)癥處理護(hù)理措施1.即刻護(hù)理措施

心搏驟停盡早盡快建立人工氣道和機(jī)械通氣，充分供氧，配合醫(yī)生做好搶救。2.用藥護(hù)理盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予輸液，恢復(fù)循環(huán)容量。3.合并傷的護(hù)理因觸電后彈離電源或自高空跌下，應(yīng)注意患者有無其他合并傷存在。4.嚴(yán)密觀察病情變化生命體征監(jiān)測(cè)心律失常的監(jiān)測(cè)心肌損傷的監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情嚴(yán)重者注意口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔炎和壓瘡的發(fā)生。保持患者局部傷口敷料的清潔、干燥、防止脫落。護(hù)理措施第四節(jié)高原病高原病高原?。╠iseaseofhighaltitude）由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因?qū)Ω咴h(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病。病因與發(fā)病機(jī)制1.病因最關(guān)鍵的始發(fā)性影響和損傷作用的是低氧。2.發(fā)病機(jī)制從平原進(jìn)入高原，為適應(yīng)低氧環(huán)境，身體適應(yīng)性改變，維持毛細(xì)血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。居住在平原的人進(jìn)入高原，隨著海拔逐漸增高，大氣壓逐漸下降，氧分壓也隨之下降，由此從吸入氣氧分壓到肺泡氣氧分壓至動(dòng)脈血氧分壓均逐步下降，從大氣到機(jī)體細(xì)胞線粒體的氧傳送過程是呈瀑布式逐級(jí)遞減降低的。病情評(píng)估與判斷——病史居住在平原的人進(jìn)入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)病。發(fā)病有無明顯的誘因，發(fā)病后有無經(jīng)吸氧或轉(zhuǎn)往低處(3000m以下)病情自然好轉(zhuǎn)史。病情評(píng)估與判斷——臨床表現(xiàn)急性高原反應(yīng)急性高原反應(yīng)很常見，未適應(yīng)者進(jìn)入高原地區(qū)后數(shù)小時(shí)即可發(fā)病，常見的癥狀有頭痛、失眠、厭食、惡心和嘔吐、疲倦、呼吸困難等。頭痛是最常見的癥狀，夜間或早晨起床時(shí)疼痛加重。肺通氣增加如用口呼吸。有些患者出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺。一般經(jīng)吸氧，或適應(yīng)1～2周，或轉(zhuǎn)入低處后上述癥狀或體征明顯減輕或消失。少數(shù)可發(fā)展成高原肺水腫和（或）高原腦水腫。病情評(píng)估與判斷——輔助檢查

急性高原病患者輕度白細(xì)胞增多。高原肺水腫者動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖檢查：慢性病患者可顯示電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置及（或）右束支阻滯部，胸部X線檢查顯示雙側(cè)肺野有彌漫性斑片或云絮狀模糊陰影。救治與護(hù)理急救原則是發(fā)現(xiàn)癥狀后及早處理和治療，避免發(fā)展為重型高原病。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.休息

過度活動(dòng)可增加氧耗量，加重癥狀。對(duì)輕型者要減少活動(dòng)量，適當(dāng)休息。但對(duì)重型患者應(yīng)臥床休息。2.吸氧有條件者經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給予氧氣吸入。一般急性高原反應(yīng)者可以繼續(xù)留在高原，但要密切觀察，一旦有急性高原肺水腫或腦水腫先兆出現(xiàn)時(shí)，可考慮送回低海拔處，或就近送入醫(yī)院給予積極有效治療。救治與護(hù)理（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.急性高原反應(yīng)急性高原反應(yīng)者一般休息、吸氧后多可緩解。必要時(shí)返回平原即可自愈。癥狀重者可對(duì)癥治療，采用乙酰唑胺0.25g口服，每日2~4次，上山前2天起服至登高原后3天。2.高原肺水腫3.高原腦水腫

病情兇險(xiǎn)。救治與護(hù)理——高原肺水腫①早期充分吸氧，呼吸衰竭者應(yīng)使用機(jī)械通氣，有條件者使用高壓氧治療。②利尿，呋塞米20~40mg靜脈注射。③絕對(duì)臥床休息，煩躁不安可給予鎮(zhèn)靜劑。④嗎啡：15mg緩慢靜脈。⑤0.25g氨茶堿溶于50%葡萄糖液40ml靜脈注射。⑥對(duì)嚴(yán)重患者可酌情使用擴(kuò)血管藥物。⑦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。⑧其他治療，如合并感染給予抗生素，有心衰表現(xiàn)時(shí)可給予強(qiáng)心劑。救治與護(hù)理——高原腦水腫病情危重者必須及時(shí)就地?fù)尵?，有條件者可及早將患者轉(zhuǎn)送至低海拔處，轉(zhuǎn)送途中不能中斷治療。急救時(shí)首先應(yīng)連續(xù)給氧（95%的氧和5%的二氧化碳），清醒后仍應(yīng)間斷給氧。積極治療減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞代謝，提供能量。酌情使用中樞神經(jīng)興奮劑，注意水、鹽和電解質(zhì)平衡以及必要的抗感染措施。必要時(shí)可采用氣管插管，過度通氣。給予腦保護(hù)措施。護(hù)理措施1.即刻護(hù)理肺水腫：坐位或半臥位，雙腿下垂；腦水腫患者平臥