頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估解剖復(fù)習(xí)

脊柱椎骨上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣,新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓得位置和形態(tài)脊髓得內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成受到損傷后:

6小時(shí)內(nèi)灰質(zhì)挫裂出血,12小時(shí)灰質(zhì)中心開(kāi)始?jí)乃?出血波及白質(zhì),白質(zhì)軸突退變

24小時(shí)傷段脊髓大部分壞死

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序數(shù)-0C1~4與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系尾節(jié)根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克:脊髓震蕩就是暫時(shí)性得常為不全截癱,無(wú)實(shí)質(zhì)性得,常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù),數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可就是暫時(shí)得,也可就是實(shí)質(zhì)性損傷得早期,可做肛門(mén)反射檢查(有收宿終止)。脊髓挫裂傷:可就是輕度得出血和水腫,也可就是脊髓完全得挫裂和斷裂。脊髓受壓:由于突入椎管得移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓,導(dǎo)致出血,水腫、缺血變性等改變。一、外傷性(84%)1、交通事故(45、4％):撞車(chē)、翻車(chē)、急剎車(chē)(揮鞭樣損傷)2、高空墜落(16、8％):建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷(16、3％):體操、跳水4、暴力:刀、槍、棍棒5、誘因:頸椎間盤(pán)得變性改變,至椎管狹窄二、非外傷性(16%) 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別:男性多見(jiàn)[男:女=5:1(國(guó)外),2、4-4:1(國(guó)內(nèi))]年齡:年輕人多見(jiàn),16-30歲(50%以上)1、頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓,如果膈肌和肋間肌癱瘓,可發(fā)生呼吸困難,常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2、頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓,上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙,受損平面可出現(xiàn)根性痛,多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓,患者僅有腹式呼吸。3、脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓,損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失,一般不能恢復(fù)。4、、括約肌功能障礙,脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便得失禁和便秘。5、反射異常,可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)脊髓損傷得診斷一、病史準(zhǔn)確詳細(xì)得致傷史就是早期診斷、較少漏診得首要環(huán)節(jié)。二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、感覺(jué)檢查2、運(yùn)動(dòng)檢查3、反射檢查脊髓損傷得診斷感覺(jué)檢查雙側(cè)各28個(gè)皮節(jié)每個(gè)皮節(jié)都有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),代表特定脊髓節(jié)段得感覺(jué)功能檢查輕觸覺(jué)和針刺覺(jué),感覺(jué)缺失0分,減退1分,正常2分頸髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外側(cè)T4乳頭線L2大腿前方中點(diǎn)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3股骨內(nèi)髁S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

S3坐骨結(jié)節(jié)C8小指T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S4、5肛周感覺(jué)檢查還應(yīng)行肛門(mén)指診檢查肛門(mén)外括約肌感覺(jué),記錄有無(wú),以確定完全/不完全癱瘓-從雙側(cè)肢體各10個(gè)肌節(jié)中選擇各10塊關(guān)鍵肌肉,按頭尾順序檢查,肌力按六級(jí)記錄運(yùn)動(dòng)檢查C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L4踝背伸脛骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母長(zhǎng)伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓腸肌、比目魚(yú)肌還應(yīng)通過(guò)肛門(mén)指診檢查肛門(mén)外括約肌得收縮力脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷(完全性截癱):脊髓功能損傷后,

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失

不完全性脊髓損傷(不完全性截癱):損傷平面以下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存脊髓損傷程度確定:ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))

級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段(S4—S5)無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹,肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮,但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng),但不能對(duì)抗地心引力,故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面,但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大得阻力,但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力,運(yùn)動(dòng)自如感覺(jué)障礙

1、淺感覺(jué):痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)

2、深感覺(jué):位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)

3、大腦皮質(zhì)感覺(jué):實(shí)體覺(jué)神經(jīng)根

主要支配得肌肉頸4膈肌頸5三角肌(C5-6)屈肘肌頸6肱二頭肌(C5-7)頸7肱三頭肌(C7-8)頸8指伸(中指)需要檢查得關(guān)鍵肌肉(雙側(cè))輔助檢查X線:確定骨折部位CT:發(fā)現(xiàn)突入椎管得骨塊及椎間盤(pán)MRI:對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值,如早期得水腫、出血等以及各種病理變化謝謝

急救(6～8小時(shí)就是治療得黃金時(shí)間

,掌握搬運(yùn)得正確方法,以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直,木板放于傷員一側(cè),三人用手將其平托至木板上,或用滾動(dòng)法,確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí),專人固定頭部,沿縱軸向上略加牽引,使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。治療方式非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療

適應(yīng)癥:脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法:

1、緊急救治

2、藥物:減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動(dòng):輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其她:低溫療法、高壓氧治療

手術(shù)治療目得恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

-

1)脊柱骨折復(fù)位不滿意,或仍有脊柱不穩(wěn)定

因素存在者

2)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫

脊髓

3)截癱平面不斷上升,提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性

出血者

4)伴有椎間盤(pán)突出或血腫壓迫脊髓

手術(shù)指征術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理

2、牽引護(hù)理

3、病人術(shù)前準(zhǔn)備1)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查:肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。

2)頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練:2-4指在皮外插入切口得內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘得間隙處,術(shù)前3d～5d開(kāi)始,開(kāi)始10min～20min,逐漸達(dá)到30min～60min,2-3次d,氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求,術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。

3)俯臥位臥床訓(xùn)練,后路手術(shù)必須訓(xùn)練,頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻,術(shù)中呼吸驟停,開(kāi)始每次10-30min,逐漸加至2-4小時(shí),每日2-3次。4)備血、備皮(上至下頜緣,下至雙乳頭水平線,左右過(guò)腋中線。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部,上至肋緣,下至膝關(guān)節(jié),前后過(guò)正中線)。5)術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。

6)床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi)包等裝置。

手術(shù)方式頸前路手術(shù):由頸椎前方入路頸后路手術(shù):由頸椎后方入路

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位,切忌扭轉(zhuǎn),過(guò)伸過(guò)屈,去枕平臥,頸兩旁用沙袋固定,24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

2、病情觀察

1)生命體征得觀察給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。

2)觀察傷口得滲血及滲液情況:術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位得出血情況,短時(shí)間出血量多,應(yīng)及時(shí)得報(bào)告醫(yī)生處理,有引流管者保持通暢。3)、觀查患者得吞咽情況與進(jìn)食情況:頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后,咽部水腫反應(yīng)逐漸消退,疼痛減輕,患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重,則有植骨塊滑脫得可能,應(yīng)及時(shí)得檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜,可囑患者多食冰冷食物,如冰磚、雪糕,以減輕咽喉部得與滲血,飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。

(二)并發(fā)癥得預(yù)防及護(hù)理1、脊髓或神經(jīng)根損傷:器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊