住院病歷質(zhì)量管理制度一、總則為保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，規(guī)范住院病歷（以下簡稱“病歷”）的書寫與管理，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。本制度旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理，確保病歷的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性和科學(xué)性，使其不僅成為醫(yī)療活動的客觀記錄，更能有效支持臨床決策、醫(yī)療教學(xué)、科學(xué)研究及醫(yī)療糾紛處理。本制度適用于本院所有開展住院醫(yī)療服務(wù)的科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心組成部分，各級各類人員均須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)。二、組織與職責(zé)醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會，由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、信息、病案管理等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)臨床、醫(yī)技科室專家組成。委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、指導(dǎo)、監(jiān)督全院病歷質(zhì)量管理工作，審定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與獎懲辦法。醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）作為日常管理部門，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理的具體組織實(shí)施，包括制度的細(xì)化與培訓(xùn)、日常質(zhì)量監(jiān)控、定期檢查與反饋、質(zhì)量問題的協(xié)調(diào)處理及持續(xù)改進(jìn)措施的推動。各臨床科室主任是本科室病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，應(yīng)指定專人（通常為科室質(zhì)控員）協(xié)助主任開展本科室病歷質(zhì)量的日常檢查、督導(dǎo)與改進(jìn)工作?？剖倚瓒ㄆ诮M織病歷質(zhì)量分析與討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。各級醫(yī)師是病歷書寫的直接責(zé)任人，對所書寫病歷的質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷負(fù)有審核、修改和指導(dǎo)責(zé)任，確保病歷質(zhì)量符合要求。三、病歷質(zhì)量管理基本要求（一）及時(shí)性要求病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄，對病?；颊邞?yīng)隨時(shí)記錄，每天至少1次；對病重患者，至少每2天記錄1次；對病情穩(wěn)定的患者，至少每3天記錄1次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄、死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）完整性要求病歷內(nèi)容應(yīng)全面反映患者的病情演變及診療全過程。各項(xiàng)記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃、病程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等）均應(yīng)按規(guī)范要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。（三）規(guī)范性要求病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及本院相關(guān)細(xì)則，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫和中文書寫。字跡清晰可辨，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)記錄格式統(tǒng)一，項(xiàng)目填寫完整。簽名手續(xù)齊全，各級醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（四）真實(shí)性要求病歷記錄必須真實(shí)反映患者的實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，嚴(yán)禁虛構(gòu)、偽造、篡改或隱匿病歷內(nèi)容。記錄的數(shù)據(jù)、時(shí)間、地點(diǎn)、事件等必須準(zhǔn)確無誤。（五）準(zhǔn)確性要求診斷應(yīng)明確，依據(jù)充分；診療計(jì)劃應(yīng)具有針對性和可行性；用藥醫(yī)囑應(yīng)注明藥品名稱、劑量、用法、頻次、途徑等，符合用藥規(guī)范。各項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄，并與報(bào)告單內(nèi)容一致。（六）邏輯性要求病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)條理清晰，論證合理，符合疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律。主訴與現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查之間，診斷與治療之間，各項(xiàng)記錄之間應(yīng)相互呼應(yīng)，邏輯嚴(yán)密。四、病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)醫(yī)院建立常態(tài)化的病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，包括運(yùn)行病歷監(jiān)控與終末病歷質(zhì)控。運(yùn)行病歷監(jiān)控以科室自查為主，醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）及科室質(zhì)控員定期或不定期進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性和完整性，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。終末病歷質(zhì)控由病案管理科（或指定質(zhì)控人員）在病歷歸檔前進(jìn)行，依據(jù)《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對病歷進(jìn)行全面評價(jià)，評定病歷質(zhì)量等級（如甲級、乙級、丙級）。丙級病歷為不合格病歷。病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果應(yīng)與科室及個人績效考核、評優(yōu)評先、職稱晉升等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人予以表彰獎勵；對存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷或多次出現(xiàn)質(zhì)量問題的，予以通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰，并責(zé)令限期整改。五、問題病歷的處理與持續(xù)改進(jìn)對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題病歷，醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室及個人反饋，發(fā)出整改通知書，明確整改內(nèi)容和時(shí)限。科室應(yīng)組織分析原因，制定整改措施，并將整改情況書面上報(bào)。醫(yī)院定期召開病歷質(zhì)量分析會，通報(bào)全院病歷質(zhì)量情況，剖析典型缺陷案例，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。針對共性問題，及時(shí)修訂完善相關(guān)制度或流程，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。鼓勵主動報(bào)告病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，對主動報(bào)告并積極整改者，可酌