ACS并上消化道出血的治療策略

—缺血和出血的平衡余丹青廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所急性冠脈綜合征&消化道出血

心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來越常見的臨床問題，合并存在又互為因果是一件十分棘手的臨床問題處理上“難以決斷”，常常是經(jīng)驗(yàn)治療或摸索性治療——

“

走鋼絲”涉及多學(xué)科的交叉問題，值得心內(nèi)科、消化科等學(xué)科共同關(guān)注出血相關(guān)的幾個(gè)問題和挑戰(zhàn)出血并發(fā)癥的發(fā)生率？影響預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么？與缺血事件的相互關(guān)系是什么？出血并發(fā)癥的預(yù)測因素？降低出血并發(fā)癥的策略？出血并發(fā)癥的處理原則？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治療？DES

支架血栓的預(yù)測因子支架血栓發(fā)生率（%）支架植入后隨訪9個(gè)月總體支架血栓發(fā)生率1.3%（P=0.09，n=2229）早期停用抗血小板藥物腎功能衰竭分叉病變糖尿病LVEF降低IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子介入術(shù)后長期聯(lián)合抗血小板治療直接PCI前患者應(yīng)服用阿司匹林163-325mg（IB）直接PCI后患者應(yīng)持續(xù)服用阿司匹林，時(shí)間不限

（IA）直接PCI治療過程中植入支架（裸支架或藥物洗脫支架）的STEMI患者術(shù)后應(yīng)接受1年的P2Y12抑制劑治療氯吡格雷75mg/日（IB）；或

普拉格雷10mg/日（IB）；或

替卡格雷90mg*2次/日（IB）2013STEMI介入術(shù)后長期聯(lián)合抗血小板治療無阿司匹林抵抗、過敏或出血危險(xiǎn)的患者，給予阿司匹林325mg/d，1-6個(gè)月，此后75

162mg/d

長期口服金屬裸支架置入后至少1個(gè)月雷帕霉素支架術(shù)后

3個(gè)月，紫杉醇支架術(shù)后6個(gè)月氯吡格雷長期口服75mg/d金屬裸支架置入后至少1個(gè)月，最好

12個(gè)月（如患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加，最少2周）藥物支架至少用藥12個(gè)月2007STEMIContinuation

of

a

P2Y12

receptor

inhibitor

beyond

1

year

may

be

considered

in

patients

undergoing

DES

placementIIAfter

PCI,

aspirin

should

be

continued

indefinitelyP2Y12

receptor

inhibitor

to

be

maintained

for

1

year,

irrespective

of

revascularization

strategy,

unless

contraindicatedHamm

C

et

al.

Euro

Heart

J.

2011;32(23):2999-3054.Jneid

H

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2012;60(7):645-681.

介入術(shù)后長期聯(lián)合抗血小板治療

2011

ESC

Guideline

Recommendations

for

NSTE-ACSAspirin

should

be

continued

long

term

regardless

of

treatment

strategyP2Y12

receptor

inhibitor

to

be

maintained

for

1

year

in

all

patients

after

ACS,

irrespective

of

revascularization

strategy,

unless

contraindicated

There

is

no

solid

evidence

to

support

P2Y12

inhibitor

use

beyond

12

months2012

ACCF/AHA

Guideline

Recommendations

for

NSTE-ACSAAIIABIIb

C抗血小板藥物引起消化道損傷的機(jī)制氯吡格雷可抑制血小板釋放具有促進(jìn)內(nèi)皮增生和加速修復(fù)潰瘍的血管內(nèi)皮生長因子,而延遲了胃潰瘍的修復(fù)氯吡格雷抑制血小板釋放促進(jìn)血管生長的血小板衍生生長因子而抑制了潰瘍的愈合

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2008,52(18):1502-1517世界華人消化雜志2009年6月28日;17(18):1849-1854

系統(tǒng)作用：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶-1活性，減少胃腸黏膜中前列腺素合成局部作用：脂溶性的阿司匹林能穿透胃黏膜上皮細(xì)胞膜破壞黏膜屏障產(chǎn)生直接損傷，使其通透性增加中華老年心血管病雜志2005年4月第7卷第2期，82-84氯吡格雷延緩潰瘍愈合阿司匹林促進(jìn)潰瘍并延緩潰瘍愈合抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注服用小劑量阿司匹林患者的消化道出血發(fā)生率2.30%阿司匹林一級、二級預(yù)防相關(guān)的消化道大出血發(fā)生率為每千人0.19至1.6例氯吡格雷導(dǎo)致的消化道潰瘍及出血少于阿司匹林氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血事件比較（CAPRIE）研究中，二者嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率分別為0.52%和0.72%Lanas等研究顯示:氯吡格雷與阿司匹林消化道出血風(fēng)險(xiǎn)相似抗血小板治療與消化道出血雙重抗血小板治療會(huì)顯著降低ACS的發(fā)生，尤其是降低PCI患者的死亡率，但治療后出血風(fēng)險(xiǎn)增加GRACE研究顯示：ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%～4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率為3%ACS合并胃腸道出血的患者預(yù)后差，死亡率可高達(dá)36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異抗血小板藥物引起消化道損傷的

流行病學(xué)數(shù)據(jù)阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加2-4倍14項(xiàng)安慰劑對照的薈萃分析顯示：阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重消化道出血的絕對風(fēng)險(xiǎn)為每年0.12%，并與劑量有關(guān)一項(xiàng)回顧性病例對照研究提示：氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(100mg/d)導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相對危險(xiǎn)度分別為2.7和2.8氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血事件比較（CAPRIE）研究中，二者嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率分別為0.52%和0.72%抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2013,52(3):264-270.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高GarcíaRodríguezLA,etal.Circulation.2011Mar15;123(10):1108-15.相對危險(xiǎn)度1.801.672.082.63患者n=2,049配對控制n=20,000來自英國健康改善保障網(wǎng)絡(luò)*與單獨(dú)使用低劑量ASA相比的相對危險(xiǎn)度雙抗治療的急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)高于單用阿司匹林YusufS.etalNEnglJMed2001P=0.001P<0.001P=0.001出血率（%）雙抗治療顯著增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)：VALIANTTrial風(fēng)險(xiǎn)比hazardratio

Pvalue雙抗療法3.18<0.001非白色人種3.26<0.001酒精濫用歷史4.71<0.001年齡（每增加10年）1.51<0.001NYHA三或四級*2.270.001抗血栓療法2.130.003糖尿病1.760.013eGFR#(10ml/minute/1.3m2下降)1.180.015男性1.820.021*美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級#估計(jì)腎小球率過濾PresentedinAPDW2011獨(dú)立的消化道出血的預(yù)測指標(biāo)-根據(jù)心肌梗死幸存者的數(shù)據(jù)基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究（n=34146）

風(fēng)險(xiǎn)5倍51015202530出血未出血33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血累計(jì)事件發(fā)生率%EikelboomCirculation,2006,114:774-782publishedonlineAugust14200602468101214

PCI

后輸血：

REPLACE2

研究1年死亡率輸血患者1年死亡率也增加經(jīng)基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量的差異校正的比值比為4.26（95%CI=2.25~8.08，P<0.0001）ManoukianSV,etal.20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未輸血輸血P<0.0001

ESCGuidelinesforNSTE-ACS2011出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)2.大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS

急性期的死亡率一樣高3.預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)4.對出血風(fēng)險(xiǎn)的評估應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分BleedingThrombotic出血風(fēng)險(xiǎn)評估高齡、低體重、女性、基線Hb伴隨疾病:腎功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾病(如胃息肉和惡性腫瘤）….伴隨用藥，如阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非類固醇抗炎藥物(NSAIDs)有關(guān)依從性抗血栓藥物劑量、用藥時(shí)間、聯(lián)合抗凝藥物年齡是PCI術(shù)后出血事件的預(yù)測因素

REPLACE-2=Elderly,>75=NotElderly,<75p<0.0001p=0.0001VoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.出血事件增加老年患者死亡率

REPLACE-2p<0.0001p=0.000130-DayMortalityVoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.=NotElderly,<75=Elderly,>75ColletJP,MontalescotG,AgnelliGetal.2004肌酐清除率聯(lián)合治療就診時(shí)情況人口學(xué)特征預(yù)測因子出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子大出血預(yù)測因子的多變量分析：

年齡、

腎功能不全、

出血病史、GPIIb/IIIa的使用

是出血的預(yù)測因子ACS缺血與出血-風(fēng)險(xiǎn)評估ACS+出血：心內(nèi)科醫(yī)生不容忽視的問題出血+ACS：消化科、腎內(nèi)科、血液科等均需要關(guān)注，癥狀不一定十分典型及時(shí)發(fā)現(xiàn)，密切觀察反應(yīng)迅速風(fēng)險(xiǎn)評估：是決定治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)如何處理肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常不伴ST段持續(xù)抬高的ACS

(NSTEMI/UAP

)

伴ST段持續(xù)抬高的ACS

(STEMI)ACS

風(fēng)險(xiǎn)評估CLASSIIaUseofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS(

LevelofEvidence:

B)2011ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

-危險(xiǎn)評估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)死亡和非致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)評估特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心梗或其他AS史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間增加；低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動(dòng)過緩或過速年齡>70歲心電圖伴ST段變化>0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時(shí)ST段壓低<1mmT波改變心電圖正?；驘o變化的心肌標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1<TNT<0.01正常Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動(dòng)過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血積分≥6分為中高危，<6分為低危項(xiàng)目檢測結(jié)果評分

收縮壓（mmHg)100-109190-992<903

血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06

血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-1193<1006

血紅蛋白（g/L）女性100-1191<1006

其他表現(xiàn)脈搏≥100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2Blatchford評分2011ESC更新UA/NSTE-ACS指南2011年8月29日，在巴黎召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）上，發(fā)布了更新的UA/NSTEMI治療指南該版指南是以2007年ESC關(guān)于UA/NSTEMI治療指南為基礎(chǔ)進(jìn)行更新2011ESC

UA/NSTE-ACS指南：重點(diǎn)更新的內(nèi)容診斷高敏（超敏）肌鈣蛋白檢測：床旁檢測，快速分診（IB）CTA檢查分診：中－低危冠心病患者（IIaB）心臟超聲：常規(guī)檢查（IC）危險(xiǎn)評估缺血：GRACE評分（IB）出血：CRUSADE評分（IB）抗栓藥物治療P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷(IA),Ticagrelor(IB),Prasugrel(IB)高劑量氯吡格雷600mgLD(IB)/150mgx7天(IIaB)給予高劑量氯吡格雷治療之前無需常規(guī)檢測血小板聚集功能(IIbB)冠脈血運(yùn)重建早期介入治療：24小時(shí)內(nèi)（IA）ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESC指南推薦：

分別評估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）

GRACE

評分預(yù)測住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236危險(xiǎn)評估

強(qiáng)調(diào)同時(shí)評估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)GRACE評分作為評價(jià)缺血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具（IB）首次推薦CRUSADE評分作為評價(jià)院內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，建議醫(yī)生廣泛使用（IB）

臨床意義缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)是相并行的高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)具備高出血風(fēng)險(xiǎn)，增加院內(nèi)外死亡率缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行GRACE

危險(xiǎn)評分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級）心電圖ST段變化CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史評估住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn)評估住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)

(c-index0.83)*及出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(c-index0.81)**多個(gè)大型數(shù)據(jù)庫中驗(yàn)證其有效性(c-indices分別為0.84*和0.75**)評價(jià)死亡/再發(fā)心梗的長期風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)版可下載

/GRACE *GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353. **EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.ACS患者長期缺血風(fēng)險(xiǎn)

英國–比利時(shí)GRACE研究5年分析FoxKAA,etal.EurHeartJ2010;31:2755–2764GRACE評分預(yù)測長達(dá)5年的患者生存率FoxKAAetal.EurHeartJ2010;31:2755-2764GRACE低危GRACE中危GRACE高危2011年指南的新推薦

CRUSADE評分評估ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)（IB）預(yù)測因子范圍分值基線血球壓積(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性別MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性

CRUSADE出血危險(xiǎn)評分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高

CRUSADE評分>30的出血中高危患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882(/)CRUSADE>30的出血高?；颊撸?/p>

院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-18822011ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)CRUSADE評分：

評估NSTEMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE

評分評估院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)下述變量:基線血球壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時(shí)有心衰,既往血管性疾病（外周動(dòng)脈病或TIA）,糖尿病,收縮壓評分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)

應(yīng)用CRUSADE評分可評估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)，以加強(qiáng)對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.Revised2011消化道出血

+

ACS

的治療考慮消化道出血患者并發(fā)ACS

出血的積極治療：原因、程度、風(fēng)險(xiǎn)…

ACS的治療抗凝治療：可以酌情使用LMWH抗血小板治療：根據(jù)出血原因、風(fēng)險(xiǎn)、治療的情況——

出血能否控制PCI:YESorNO消化道出血

+

ACS的治療考慮PCI：

YES

!

時(shí)機(jī):急診介入

or

擇期再介入介入策略抽吸導(dǎo)管的使用見好就收-處理消化道出血支架：yesornoBMSorDESGPIIb/IIIa?ACS

+消化道出血的治療考慮未接受介入治療的患者出血的積極治療抗缺血治療抗凝：出血量不大-可用肝素或LMWH

抗血小板：yesorno,阿司匹林/氯比格雷ACS

+消化道出血的治療考慮PCI術(shù)后：停藥？何時(shí)再用？

抗凝：如果治療滿意，血栓風(fēng)險(xiǎn)低-不需要血栓風(fēng)險(xiǎn)高-可酌情抗凝

抗血小板：停藥？停幾種？先停哪一種？何時(shí)再用？活動(dòng)性出血時(shí)，需停用阿司匹林，威脅生命時(shí)全停如停藥3－7天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)，可重新抗血小板治療出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長至1個(gè)月甚至更長出血的原因、嚴(yán)重程度、冠脈病變及介入治療結(jié)果、積極有效的消化科治療——危險(xiǎn)評估：急性冠脈綜合征與出血出血性并發(fā)癥并不少見，應(yīng)引起足夠的重視出血是死亡及其他不良事件的預(yù)測因素出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)與缺血和心肌梗死相當(dāng)需要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，知曉高危因素高齡、女性、腎功能、貧血、心衰需要積極預(yù)防：出血評估、抗栓策略、介入策略積極、”合理”、”恰當(dāng)”的治療出血和缺血（ACS）

權(quán)衡利弊ACS

+消化道出血

立即糾正上消化道大出血，積極制酸、保護(hù)胃粘膜很重要！ACCF/ACG/AHA2008聯(lián)合專家共識(shí)

建議接受抗血小板治療的患者積極應(yīng)用PPI對于心血管高?；颊?，口服抗血小板藥物能降低缺血事件危險(xiǎn)，但可能增加出血并發(fā)癥，以胃腸道出血最常見。同時(shí)使用NSAIDs進(jìn)一步增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。胃保護(hù)策略包括高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者使用PPI和有潰瘍史的患者根除幽門螺桿菌。心臟科醫(yī)師、消化科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師應(yīng)緊密合作，認(rèn)真評估每一位患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡。Gastroenterol.2008;103:2890-2907應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷內(nèi)鏡和流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，PPI明顯降低服用阿司匹林和/或氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率在隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，PPI可使雙聯(lián)抗血小板治療患者消化道出血減少87％PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2RA抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2013,52(3):264-270.PPI降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)上消化道出血相關(guān)重要危險(xiǎn)因素分析風(fēng)險(xiǎn)/保護(hù)因素ORP95%CI年齡1.08<0.0011.04-1.12性別0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.04–5.53PCI后使用PPI0.080.0020.02–0.40直接PCI27.80<0.0016.28–123.05UA/NSTEMI進(jìn)行PCI5.200.0211.29–20.96心臟驟停6.170.0031.82–20.84肌力支持5.850.0011.98–17.27AmJGastroenterol2007;102:2411–2416病例對照研究n=5,673采用多因素logistic回歸對PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析

2009年11月FDA發(fā)布通報(bào)，針對醫(yī)生和公眾分別發(fā)布氯吡格雷與PPI聯(lián)合用藥的警示Avoidusingomeprazoleandclopidogreltogetherandatanytimeoftheday.Separatingthedoseofclopidogrelandomeprazoleintimewillnotreducethisdruginteraction.

避免任何情況下聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和奧美拉唑，間隔服用兩藥不能減輕藥物間的相互作用AvoidusingotherpotentCYP2C19inhibitors,includingesomeprazole,withclopidogrel.

避免聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制劑，包括埃索美拉唑細(xì)胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷與PPI的共同代謝途徑，PPI可競爭性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升氯吡格雷是前體藥，需經(jīng)氧化反應(yīng)后生成活性代謝成分CYP2C19是氯吡格雷和PPI的共同代謝途徑ADPreceptor(P2RY12)細(xì)胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)氯吡格雷經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶代謝，形成具有藥理活性的硫醇衍生物,抑制血小板聚集PPI也主要通過相同的同工酶在肝臟代謝血栓事件vs.消化道損傷，如何權(quán)衡？“考慮所獲得的全部證據(jù)，應(yīng)限制PPI用于有明確適應(yīng)征的冠脈支架后接受氯吡格雷治療的患者。”ClopidogrelMedcoOutcomesstudy的研究者DrErickJStanek“醫(yī)生需要花時(shí)間與患者溝通合用PPI的風(fēng)險(xiǎn)，并且無論如何不能停用氯吡格雷。”SanAntonio,Texas大學(xué)健康科學(xué)中心DrStevenBailey關(guān)鍵信息傳遞避免任何情況下聯(lián)合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時(shí)服或間隔12小時(shí)服用均應(yīng)避免）。應(yīng)避免合用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制劑，如埃索美拉唑接受氯吡格雷治療的患者，如果需要，可以選擇組胺

H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治療，但需禁用西米替丁接受氯吡格雷治療的患者如果正在服用或準(zhǔn)備開始服用奧美拉唑（包括OTC類藥物）時(shí)，需要向醫(yī)生咨詢在取得全面研究證據(jù)之前，鑒于波立維預(yù)防血栓所致心血管或卒中事件的確切臨床獲益，醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)處方氯吡格雷，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用波立維

2009

ESC

公布了兩大最新研究證據(jù)

進(jìn)一步闡述

PPIs

與氯吡格雷相互作用的證據(jù)2009ESC最新公布

TRITON-TIMI38研究PPI事后亞組分析TRITON-TIMI38研究顯示：

氯吡格雷和普拉格雷治療患者應(yīng)用PPI,未增加心血管事件危險(xiǎn)校正HR=0.94，95%CI0.80–1.11，P=0.46校正HR=1.00，95%CI0.84–1.20，P=0.97氯吡格雷或普拉格雷治療患者，

應(yīng)用PPI與3天和30天時(shí)事件危險(xiǎn)無相關(guān)性TRITON-TIMI38研究根據(jù)PPI應(yīng)用分層，4529例患者3天和30天時(shí)結(jié)局

血小板聚集(%-10min)P=N.S.加雷貝拉唑(n=37)無雷貝拉唑(n=133)20003000400050006000雷貝拉唑不影響氯吡格雷和阿司匹林療效前瞻研究：170例接受支架置入術(shù)的患者分兩組：雷貝拉唑組n=37;無雷貝拉唑組n=133。所有人每天服用阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)HokimotoS:Circulation2009,Volume120,Issue18S1033,Supplement;November3AbstractsfromScientificSessionsAHA20092007到2011年ESC指南更新：抗血小板治療2007版