危重患者護理常規(guī)合集

一、危重病人基礎護理常規(guī)

1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮、

溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。

2.及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各

種管道，藥物治療情況等。

3.急救護理措施：快速建立靜脈通道，（視病情及藥物性質調整滴速）,

吸氧（視病情調整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種

標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等。

4.臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以

氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。

⑷高熱、昏迷、諧妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兀應加用護欄，必要

時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。

5.嚴密觀察病情，專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、

Sp02、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察，配合醫(yī)生積極進

行搶救，做好護理記錄。

6.遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞,

嚴格無菌技術，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尻，必要時導尿、

便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本

需求，禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

10.基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、

眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、

飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2

次；注意眼的保護。

⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以

助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

11.心理護理：及時巡視、關心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護

患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、B）、瞳孔大小、對光反應。

2.評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報

告醫(yī)生。

3.觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。

4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。

㈡護理要點

1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌

物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位：定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變

形及神經(jīng)麻痹。

5.促進腦功能恢復：抬高床頭30-45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予

藥物治療和氧氣吸入。

6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便

器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔

護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油，唇膏，防止唇裂，定時進

行床上榛浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

8,注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束，

意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防

止咬傷舌頰部，固定各種管路避免滑脫。

9.預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，

避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止

燙傷。

10.預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、

平整。每1-2h翻身一次。

11.眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用

生理鹽水榛洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及

炎癥。

㈢健康教育

1.取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者

肢體被動活動與按摩。

2.心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價

值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

三、休克患者護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有

無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小（20mmHg.SBP降至＜90mmHg

以下或較前下降20-30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.嚴密觀察患者意識狀態(tài)，（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳

孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏

迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、

紫塔等表現(xiàn)。

4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

5.嚴密觀察每小時尿量，是否N30ml/h；同時注意尿比重的變化

6.注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的

變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。

㈡護理要點

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調整輸液速度，

給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

3?做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧

等監(jiān)護。

4.需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVPo

若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影

響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改

善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時應立即準

備行氣管插管給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的按相關術后

護理常規(guī)護理。

6.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質

情況，做好護理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理預

防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

9.病因護理，積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。

10.做好患者及家屬的心理疏導。

11.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經(jīng)過、藥物準

備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班每班要

詳細記錄護理記錄。

㈢指導要點

1.進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。

2.指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。

3.指導患者按時服藥，定期隨診。

四、氣管切開患者護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，

特別是氣管切開，術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開

包。

2.觀察氣管分泌物的量及性狀。

3.觀察缺氧癥狀有無改善

4.嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。

㈡護理要點

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22-24度左右，相對

濕度60%o

2.儀表要求，工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手、帶口罩、

戴手套。

3.正確吸痰：防止感染。

⑴首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機：一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴

音，患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警，發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下

降等情況時給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管l-2cm,再開啟吸痰負壓，左右旋轉

邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大,

以防損傷患者氣道粘膜，吸引時間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應充分給氧：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻

腔。

⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每24小時更換一次，氣管內滴入水份約

200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予。

4.手術創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操

作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物

顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應及時進行分

泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。

5.使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。

6.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以

能容一指為度。隨時調節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套

管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

7.保持內套管通暢：（金屬導管）；是術后護理的關鍵。取出內套管的方

法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全

部拔出。

8.維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療

法。

9.保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

10.拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作一一

試行堵管，可先堵1/3-1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時呼吸

通暢，可行完全性堵管，觀察24-48小時后拔管。對于因非喉部疾病行

氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰

竭糾正后直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管「2天內應

嚴密觀察。

㈢指導要點

1.吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

2.佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬。

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。

⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的

方法，告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

五、氣管插管患者護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。

2.注意觀察導管插入的深度。

3.觀察氣管分泌物的性質、顏色。

4.拔管后的觀察。⑴嚴密觀察病情變化監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度,

觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤,

同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況發(fā)現(xiàn)異

常及時通知醫(yī)生處理。

㈡護理要點

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22-24度左右，相對

濕度60%o

2.儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手、帶口罩、

戴手套。

3.無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記，防止口腔插

管時牙墊脫落，注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

4.氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前必須清

除氣囊上滯留物。

5.保持氣管插管通暢：及時有效的進行氣管內吸痰，吸痰管吸一次換一

根，順序為氣道、口腔、鼻腔、吸痰前后應充分給氧，一次吸痰時間不

超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫給、躁動不安等情況應停止

吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

6.根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

7.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致

痰液潴留、結痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化，遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每

24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右.平均每小時約10ml,

可在每次吸痰前后給予。

8.保持氣管插管局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換每

天做口腔護理兩次。

9.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：。

⑴原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。

⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸。

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套

囊放氣后可被吸入到下呼吸道。。

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘，每分4-6L,將套管內氣體放出。

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣

管內套管周圍的分泌物被誤吸。

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體以免

咽部分泌物吸入。

⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道。

⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并

癥。

10.拔管后的護理。

⑴以口鼻、面罩吸氧，以保證安全。

⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全。

⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)。

⑷予定時翻身、排背、鼓勵患者咳嗽、咯痰。

㈢指導要點

1.做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

2.吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

3.為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法，最小漏氣技

術，(MLT)或最小閉合容積技術(MOV)o

4,拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。

5.拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術。套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與

氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1

毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術；套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注

氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣

聲后向套囊內注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

六、使用呼吸機患者護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、Sp02變化。

2.評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、

深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

3.觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。

4.每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調整

呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。

5.觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。

㈡護理要點

1.保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。

預設潮氣量(VT)6-8ml/kg,頻率(RR)16-20次/分,吸/呼比(I：E)

1：1.5-2,吸入氧濃度(Fi02)：40%-60%o

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

3.保持氣道通暢：及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止

吸痰造成的低氧血癥，并妥善固定氣管內插管或氣管套管，嚴格無菌操

作。

4.呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調節(jié)呼

吸機參數(shù)。

5.保持濕化罐內無菌蒸儲水或注射用水于正?？潭确秶鷥?。保持吸入氣

體溫度在32-34。（2。

6.保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞

管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。

7.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上

的過濾網(wǎng)。

8.呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人

工氣道脫出。

9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣

道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

10.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導致低血壓，

應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

11.胸部物理治療每4小時一次。

12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在界理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后

狀況。

13.呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣

管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

14.心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者：由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸

機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合

作等心理問題，部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問

題。

⑵重視患者的心理問題理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機

治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆

或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫

機。

㈢指導要點

1.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸

機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

2.注意保持濕化器中蒸偏水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。

3.吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

七、深靜脈置管患者護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.觀察置管的長度、時間。

2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。

㈡護理要點

1.保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。

2,妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

3.深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。

輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針

2-3根，肝素帽3-5天更換一次，每次輸液完畢，不需維持通道者用肝

素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

4.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管

堵塞。

5.血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端防

止速度過快或過慢，影響藥物療效，如需快速輸液、輸血應直接連接三

通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。

6.拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局

部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

㈢指導要點

若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸,

切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞，若回抽不通，應拔除

導管。

八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.嚴密監(jiān)測患者意識情況P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色注意

有無休克的表現(xiàn)。

2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器

損傷。

4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。

㈡護理要點

1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，吸氧，必要時行氣管插

管或氣管切開，予以人工呼吸。

2.迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2-3條，以上肢靜脈為宜1路擴

容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物，必要時行深靜脈置管。

3,體位：抬高下肢15。-20°,合并休克者，取休克臥位，抬高頭胸部

10°-20°抬高下肢20。-30°o

4.遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術前

準備。

5.術后護理。

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位。

⑵遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡。

⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄。

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕

時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等。

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流

管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄，定

時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況，據(jù)情況鼓勵適當活動。

6?做好基礎護理，預防感染。

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒，留置氧氣管、胃管、導尿管按相

應常規(guī)護理。

⑵口腔護理2次/d,協(xié)助翻身、拍背、指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止

肝部感染。

7.飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食。

8.心理護理：鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

㈢指導要點

L做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。

2.適當休息，注意鍛煉，促進康復。

3.告知患者飲食注意事項。

4?告知患者若有不明原因的發(fā)熱＞38寸，或腹痛腹脹、肛門停止排氣排

便等不適應及時就診。

九、上消化道大出血護理常規(guī)

㈠觀察要點

1.嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。

2.評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。

3.定時監(jiān)測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。

4.評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀，估計出血量。

⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。

⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50nli-70ml甚至更多。

⑶胃內出血量達250ml-300血,可引起嘔血。

⑷柏油便提示出血量為500nil-1000mlo

5.注意觀察腹部體征。

6.觀察有無再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活

躍等。

7.觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。

㈡護理措施

1.出血期的護理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予以

面罩吸氧，必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

(2)體位:采用頭抬高15-30°,下肢抬高30-45。臥位。

⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30-60min內用1-41冰鹽水沖

洗胃。

⑷床旁合血：建立兩根以上靜脈通路，必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管

和動脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液維持收

縮壓在lOOmmllg以上，脈率100次/min以下CVPO.8C1.2kPa,尿量25ml/h。

⑹遵醫(yī)囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑,

及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。

⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。

2,并發(fā)癥期的護理

⑴肝昏迷的護理。

①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。

③并發(fā)肝昏迷患者：反復性較大，所以必須延長觀察時間。

⑵防止褥瘡的護理：長期臥末，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調定時

更換體位。

㈢健康教育

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.生活要規(guī)律，避免過饑、過飽、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、

辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

3.戒煙、禁酒。

4.遵醫(yī)囑服藥：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

5.定期復查：如出現(xiàn)嘔血、黑便立即到醫(yī)院就診。

十、呼吸衰竭護理常規(guī)

㈠觀察要點

L觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。

2.注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。

3.監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。

4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用，尤其是呼吸興奮劑。

㈡護理措施

1.飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物，不能自行進食者予

以鼻飼飲食。

2.保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2-3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者應

加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

3?合理用氧：對H型呼吸衰竭病人應給予低濃度25—29。流l-2L/min

鼻導管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑，可稍提高給

氧濃度。

4.危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并俁持床單位平整、干

燥，預防發(fā)生褥瘡。

5,使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好咳項護理有關事項。

6.病情危重患者建立人工氣道，氣管插管或氣管切開，應按人工氣道護

理要求。

7.建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。

8.用藥護理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，

以防藥物過量，對煩躁不安、夜間失眠病人慎用鎮(zhèn)靜劑以防引起呼吸抑

制。

㈢健康教育

1.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

2.鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

3.預防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場

所。

4.勸告戒煙：如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。

5.嚴格控制陪客和家屬探望。

十一、心力衰竭護理常規(guī)

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的

部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同

程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸

困難，端坐呼吸，右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫

大、頸靜脈怒張。

㈠觀察要點

1.嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各

類型的心律失常。

2.觀察患者癥狀及體征：注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可

能誘發(fā)嚴重后果的因素，如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆，

以便及時搶救。

3.觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。

4.觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。

㈡護理措施

1.休息及體位：臥床休息，限制活動量，有心慌、氣短、呼吸困難病人

取半臥位或坐位，急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和

減少靜脈回心血量。

2.氧療：持續(xù)吸氧3-4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧，氧流

量為6-8升/分，病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同

時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油），吸入

有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間

斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行