一、無菌術(shù)

1、無菌術(shù)是指針對(duì)微生物及感染途徑所采取的?系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。

2、滅菌是指殺滅一切活的微生物。常用的物理滅菌方法有：高溫、紫外線、電離輻射等

3、消毒是指火病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。

4、病人手術(shù)區(qū)的消毒范圍及無菌區(qū)：①涂擦消毒藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口?；蚋亻T

區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。已經(jīng)解除污染部位的藥液紗布。不應(yīng)再返清潔處。②手術(shù)

區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如有手術(shù)有延長切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。

手術(shù)人員的無菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸

5、常用滅菌法包括：

①高壓蒸汽滅菌法（121126C,30分鐘，可殺滅芽胞）這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠的方法；

②煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品；

③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。

6、消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。

二、體液失調(diào)

第一節(jié)概論

1、成年男性體液含量60%,細(xì)胞內(nèi)液占體重40%；女性為50%、35%o

2、細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+、陰離子Cl-、HC03-、蛋白質(zhì)；細(xì)胞內(nèi)液中陽離子K+、Mg2+,陰離子HP042-、

蛋白質(zhì)。

3、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，為290?310mmol/L。滲透壓的穩(wěn)定對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要

的意義。

4、體液滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)維持；血容量通過

腎素-醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持。

5、酸堿平衡的維持通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)作用。血液中的緩沖系統(tǒng)以

HCOJH2c最為重要。兩者比值HCO："H￡03=20：1。肺的呼吸對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要是經(jīng)肺將C02排出，使PaC02

下降，即調(diào)節(jié)了血中的H2c03。腎臟的作用是通過改變排出固定酸和保留堿性物質(zhì)的量，來維持血漿HC03-的濃度,

使血漿PH保持不變。

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

體液失調(diào)的類型：①容量失調(diào)：等滲體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液的變化，細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯改變。②濃

度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以及滲透微粒的濃度發(fā)生改變。③成分失調(diào)：細(xì)胞外液中其他離子濃度

改變，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)滲透壓的明顯改變。

水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型：

（一）等滲性缺水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉成比例地喪

失，因此血清鈉仍在正常范圍。等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。細(xì)胞內(nèi)液的量?-般不發(fā)

生變化。

治療：①治療原發(fā)病；②靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。單用等滲鹽水，可引起高氯性

酸中毒。；③補(bǔ)給日需水量2000ml、NaC14.5g；④尿量達(dá)40ml/h后開始補(bǔ)鉀。

（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于

正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下，常有疲乏、頭暈，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下，除上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變

小視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。

重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至

昏迷。常有休克。

治療：可靜脈滴注高滲鹽水，補(bǔ)液公式：需補(bǔ)鈉量（mmol/L）=［血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）］

X體重（Kg）X0.6（女性0.5）

（三）高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的

滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。

治療：可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體。

二、體內(nèi)鉀的異常

體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2%,正常血鉀濃度

為3.5?5.5mmol/Lo

（一）低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。常見原因有：①長期進(jìn)食不足；②丟失過多：應(yīng)用吠

塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓；③分布異常：大量輸注葡萄糖和胰島素，或呼吸性堿中毒.

臨床表現(xiàn)：最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔?/p>

現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。低鉀性堿中毒時(shí)患者的尿卻呈酸性（反常性酸

性尿）。

治療：補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補(bǔ)氯化鉀3?6g。待尿量超過40ml/h后，再靜脈補(bǔ)充鉀。靜脈補(bǔ)鉀

濃度要＜40mmol/L速度＜20mmol/L。

（二）高鉀血癥血鉀濃度超過5.5mmol/L。常見的原因?yàn)椋孩俅罅枯斎氡４嫫谳^久的庫血等；②腎排鉀功能減退，

如急性及慢性腎衰竭；③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷（如擠壓綜合征），以及酸中毒等。

臨床表現(xiàn)：微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓；常有心動(dòng)過緩或心律不齊，最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏

驟停，典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延長、QRS增寬、PR間期縮短。

治療

1.停用一切含鉀的藥物或溶液。

2.降低血鉀濃度，可采取下列幾項(xiàng)措施：

（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液。②輸注葡萄糖溶液及胰島素。③10%葡萄糖酸鈣，對(duì)抗心臟毒性。

(2)陽離子交換樹脂的應(yīng)用。

(3)透析療法。

三、體內(nèi)鈣、鎂、磷的異常

血鈣濃度：2.25-2.75mmol/L

血鎂濃度:0.70-1.10mmol/L

血磷濃度:0.96-1.62mmol/L

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

一、代謝性酸中毒：

臨床最常見的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。由于酸性物質(zhì)的積累或產(chǎn)生過多，或HC03-丟失過多引起。

1、病因

1.堿性物質(zhì)丟失過多見于腹瀉、腸屢、膽疼和胰屢等。

2.酸性物質(zhì)過多失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖尿病。

3.腎功能不全

2、臨床表現(xiàn)：①呼吸變得又深又快，帶酮味；②病人面頰潮紅，心律加快，血壓偏低；③腱反射減弱或消失，神

志不清或昏迷

3、診斷：血中pH和HC03-明顯下降、堿剩余(BE)下降。

4、治療：①病因治療；②重癥酸中毒患者應(yīng)立即輸液和用碳酸氫鈉堿液治療；③邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒

時(shí)治療的原則。

二、代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO-增多引起。

1、病因

1.胃液喪失過多例如嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓等。

2.堿性物質(zhì)攝人過多大量輸注庫存血，致堿中毒。

3.缺鉀

4.利尿劑的應(yīng)用

三圍手術(shù)期處理

第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備

1、外科手術(shù)類型：①急診手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)。②限期手術(shù)：如各種惡性

腫瘤根除術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定的限度，不宜過久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)

前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)

2、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的內(nèi)容

(1)成人從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁水。

(2)涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前廣2日開始近流質(zhì)，對(duì)于幽門梗阻的病人，術(shù)前應(yīng)洗胃。

(3)一般性手術(shù)，手術(shù)前一日應(yīng)用肥皂水灌腸。

(4)結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗并于術(shù)前2~3天開始口服腸道抗

菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

第二節(jié)術(shù)后處理

1、切口類型①情節(jié)切口(I類切口)：指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除等。②可能污染的切口(H類切口):

指手術(shù)時(shí)有可能帶有污染的縫合切口，如胃大部分切除等。③污染切口（ni類切口）：指鄰近污染區(qū)或組織直接暴

露于污染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)。

2、愈合的級(jí)別：①甲級(jí)愈合：指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。②乙級(jí)愈合：指愈合處有炎癥反應(yīng)，如：紅腫、硬結(jié)、

血腫、積液等，但未化膿。③丙級(jí)愈合：指切口化膿，需做切開引流等處理。

第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治

1、術(shù)后發(fā)熱的診斷和處理原則

發(fā)熱是手術(shù)后常見的癥狀，一般體溫升高的幅度為左右。如果體溫升高的幅度過大，或者手術(shù)后體溫接近正常

之后再次出現(xiàn)發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，就應(yīng)該找出發(fā)熱的原因。

可能的因素有：感染、致熱原、脫水等。通常手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)熱，常常是由于代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、

肺不張和輸血反應(yīng)。

術(shù)后3~6日發(fā)熱，要警惕感染的可能，如靜脈內(nèi)留置輸液管可引起靜脈炎，甚至膿毒癥，留置導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染;

手術(shù)切口或肺部感染。如果發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意有更嚴(yán)重的并發(fā)癥引起，如腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫等。

處理原則：處理應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法對(duì)癥處理之外，還應(yīng)從病史和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進(jìn)

行分析，如進(jìn)行胸部X光攝影、創(chuàng)口分泌物、引流物涂片和病原學(xué)檢查+藥敏實(shí)驗(yàn)，以明確診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療。

四休克（見后）

五外科感染

第一節(jié)概論

一、概念：

1、感染：是指病原體入侵機(jī)體引起的局部或者全身炎癥反應(yīng)。病原體主要有細(xì)菌和真菌。

2、外科感染一般指發(fā)生在組織損傷、空腔器官梗阻和手術(shù)后的感染。

3、條件性感染：又稱機(jī)會(huì)性感染，指平常棲居于人體的非致病菌或致病力低的病原菌，由于數(shù)量增多和毒性增

大或人體抵抗力低下，乘機(jī)侵入而引起的感染。

二、分類：

1、非特異性感染：將、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎等；致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、銅

綠假單胞菌；特點(diǎn)：先急性炎癥反應(yīng)，后局部化膿。特異性感染：結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等；致病菌：結(jié)核桿

菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌。

2、急性感染：3周以內(nèi)；慢性感染：＞2月；亞急性感染：3周-2月。

三、非特異性感染：

特征表現(xiàn)：紅腫熱痛；部分炎性介質(zhì)可進(jìn)入血液引起全身反應(yīng)。

結(jié)局：1.炎癥好轉(zhuǎn)2.局部化膿3.炎癥擴(kuò)展4.轉(zhuǎn)為慢性炎癥

四、臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀——急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙；慢性炎癥疼痛不明顯。

2.器官-系統(tǒng)功能障礙

3.全身狀態(tài)——嚴(yán)重感染：發(fā)熱、HR加快、全身不適，中毒癥狀；嚴(yán)重者可有休克。

4.特殊表現(xiàn)——破傷風(fēng)：肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽：皮下捻發(fā)音；炭疽：發(fā)癢性黑色膿包。

第二節(jié)淺部組織的化膿性感染

-拜

1.是單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金葡菌為主，偶見表皮葡菌。好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部：直徑

2cm,以形成膿栓為特征。

2.局部炎性反應(yīng)；數(shù)日中央壞死、軟化，觸之有波動(dòng)感，中心出現(xiàn)黃白色膿栓；破潰流膿后可愈合。

3.危險(xiǎn)三角區(qū)——鼻與上唇及周圍；病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇

炎，危重者可昏迷。

4.疳病——不同部位同時(shí)多發(fā)拜，或在一處反復(fù)發(fā)生痛。

5.鑒別——座瘡：病變小，頂端有點(diǎn)狀凝脂；癰：數(shù)個(gè)膿栓，全身癥狀重。

6.治療一①早期使炎癥消退：理療、軟膏敷貼。②局部化膿及時(shí)排膿：石碳酸涂抹膿尖、切開引流、敷以吠喃西

林。③抗菌治療：全身癥狀重者，選青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唾。

二癰

L指多個(gè)相鄰毛囊及周圍組織的急性化膿性感染；可由多個(gè)疳融合而成；病菌金葡菌為主。

2.感染從毛囊底開始，沿疏松組織蔓延，可累及深層皮下結(jié)締組織，自行破潰較慢，全身反應(yīng)較重。

3.老年人居多，伴糖尿病較多；好發(fā)于項(xiàng)部和背部；全身反應(yīng)較早出現(xiàn)；局部炎癥，周圍呈浸潤性水腫，多處破潰,

瘡口呈蜂窩狀；皮膚較易壞死，自行愈合困難。

4.治療——及時(shí)使用抗菌藥物，同將；局部處理：初期僅紅腫用5(?硫酸鎂濕敷，軟膏敷貼；已成膿或破潰者及時(shí)

切開引流，切應(yīng)擴(kuò)大范圍，覆蓋皮下壞死組織；術(shù)后24h敷料加吠喃西林以促進(jìn)肉芽組織生長。

三皮下急性蜂窩織炎

1.指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮卜、筋膜卜、肌間隙、深部蜂窩組織。病菌以溶血性鏈球菌、金葡菌、

大腸桿菌為主；特點(diǎn)為病變擴(kuò)展快，明顯毒血癥。

2.一般皮下蜂窩織炎：皮膚化膿性感染后，患處腫脹疼痛發(fā)紅，壓之稍褪色，邊界不清；嚴(yán)重者皮膚變褐色，水皰

形成，全身癥狀嚴(yán)重。

3.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：下腹、會(huì)陰多見；不侵及肌層：有捻發(fā)音，破潰后臭味，全身狀態(tài)惡化較快。

4.新生兒皮下壞疽：多見于背臀部；初期為紅硬結(jié)，發(fā)展后皮膚浮動(dòng)感，中心皮膚壞死呈黑褐色，全身情況不良。

5.頜下急性蜂窩織炎：多見于小兒，病變起源于口腔面部；高熱、呼吸窘迫、吞咽困難；可累及頸闊肌嚴(yán)重影響呼

吸。

6.治療：藥物以青霉素、頭抱為主，厭氧菌加用甲硝哇；局部處理：早期處理同方；口腔、頜下及早切開減壓；厭

氧菌切開以3%H2O2沖洗、并隔離。

四丹毒

1.是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染；乙型溶血性鏈球菌；見于下肢、面部；先有皮膚黏膜的破損；常有全身反應(yīng)，

少有組織壞死、化膿；易復(fù)發(fā)。

2.開始既有畏寒發(fā)熱等全身反應(yīng)；片狀紅疹、微隆起、色鮮紅、中間淡；局部燒灼樣疼痛；反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴管阻

塞、淋巴淤滯

3.下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮膚粗厚腫脹，形成象皮腫。

4.治療：抬高患肢；局部50%硫酸鎂熱敷；全身應(yīng)用抗菌藥：青霉素、頭抱。持續(xù)至癥狀消失后3-5天。

五淺部急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎

1.局部皮膚破損后，沿淋巴結(jié)侵襲；以溶血性鏈球菌、金葡菌為主；

2.管狀淋巴管炎：多見于四肢、下肢；沿淋巴管走形呈紅線狀，按壓疼痛；

3.深部淋巴管炎僅有按壓痛，須與急性靜脈炎鑒別。

4.治療：重在治療原發(fā)??；紅線以吠喃西林熱敷；紅線進(jìn)展快者，用粗針頭垂直刺在紅線上多處，再熱敷。

第三節(jié)手部急性化膿性感染

特點(diǎn)：

1.多為急性感染，病菌以金葡菌為主；

2.可向深部蔓延，并且引流困難；

3.肌腱和腱鞘感染可引起縮窄、瘢痕，影響功能；

4.掌面感染化膿在掌面角化層下形成啞鈴狀膿腫，治療僅切開表皮不能引流；

5.掌面感染可能使手背腫脹更厲害，因?yàn)樗惺终屏馨突亓骶?jīng)過手背。

6.腱鞘和掌深筋膜之間有纖維組織分割，感染時(shí)產(chǎn)生巨大壓力引起劇痛，并全身癥狀嚴(yán)重。

7.拇指感染波及樓側(cè)滑液囊；食指波及魚際間隙、尺側(cè)滑液囊；中、無名指波及學(xué)中間隙、尺側(cè)滑液囊；小指波

及尺側(cè)滑液囊；稅側(cè)、尺側(cè)滑液囊相通。

第四節(jié)全身性外科感染

（一）膿毒癥：因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)。

菌血癥：屬于膿毒癥一種，在血培養(yǎng)中檢出病原菌者。

（二）病因

L嚴(yán)重創(chuàng)傷后及化膿性感染：大面枳燒傷、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎等。

2.靜脈導(dǎo)管感染

3.腸源性感染：應(yīng)激及嚴(yán)重?fù)p傷者，產(chǎn)生內(nèi)源性感染。

（三）致病菌

1.革蘭染色陰性桿菌——當(dāng)代外科感染中革蘭染色陰性菌感染已遠(yuǎn)超過革蘭染色陽性菌，大腸桿菌、綠膿桿菌、變

形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄色單胞菌；產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起三低：低血壓、低白細(xì)胞、低

溫，多發(fā)生休克。

2.革藍(lán)染色陽性球菌——金葡菌：體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：醫(yī)用導(dǎo)管感染；腸球菌：可

來自腸內(nèi)。

3.無芽抱厭氧菌——常合并需氧菌感染；易形成膿腫、膿液并有糞臭樣惡臭。常見擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球

菌、厭氧鏈球菌。

4.真菌——白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌；屬于條件性感染。在內(nèi)臟形成肉芽腫、壞死灶；曲霉菌、

毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。

（四）臨床表現(xiàn)與診斷

1.驟起寒戰(zhàn)。高熱＞40°或低溫＜35°,進(jìn)展迅速；頭昏頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白或潮紅、冷汗、神志淡漠或煩躁、

瞻望、昏迷。

2.心率加快，脈搏細(xì)速，呼吸困難；肝脾腫大，嚴(yán)重者有皮下瘀斑。

3.白細(xì)胞升高，嚴(yán)重者也可降低，并有核中毒；肝腎功不良，酸中毒，氮質(zhì)血癥等；細(xì)菌培養(yǎng)陽性，包括厭氧菌、

真菌。

4.可具有原發(fā)灶，并呈化膿性感染；休克癥狀；DIC表現(xiàn)；血液、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

（五）治療

L原發(fā)灶處理：徹底清除異物，消滅死腔，膿腫引流，解除痙攣梗阻。清理留置導(dǎo)管。

2.應(yīng)用抗菌藥物；

3.支持療法；

4.對(duì)癥治療

第五節(jié)有芽孩厭氧菌感染

一、破傷風(fēng)

1、病因：破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧菌，革蘭陽性菌。

2、臨床表現(xiàn)：典型癥狀是肌緊張性收縮，表現(xiàn)順序?yàn)椋壕捉兰。◤埧诶щy）、表情?。嘈γ嫒荩?、頸項(xiàng)?。i項(xiàng)

強(qiáng)直）、軀干肌（角弓反張）、四肢?。ㄋ闹珡埩υ龈?，半屈曲狀態(tài)）、胴肌

3、預(yù)防：①早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)（關(guān)鍵）；②人工被動(dòng)免疫：對(duì)傷口污染嚴(yán)重而又未經(jīng)過基礎(chǔ)免疫者，應(yīng)

立即注射破傷風(fēng)抗毒素以做緊急預(yù)防。

4、治療：1.傷口處理敞開引流，清除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水，高錦酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口

2.中和毒素

3.解除痙攣

4.全身支持

5.防治并發(fā)癥

6.抗生素治療

二、氣性壞疽

1、特點(diǎn)：

①此癥通常在傷后1-4天發(fā)生，初起病人感傷處沉重或包扎過緊。

②病情迅速發(fā)展，傷口劇裂疼痛，且呈進(jìn)行性加重，用藥無效。

③傷口軟組織腫脹，進(jìn)行性加重。

④軟組織迅速出現(xiàn)壞死，傷口周圍皮膚發(fā)亮、蒼白，皮膚表面可出現(xiàn)如大理石樣斑紋。

⑤傷口處有大量漿液性或漿液血性滲出物，有惡臭，傷口中有氣泡冒出。

⑥傷口周圍可觸及捻發(fā)音。

⑦患者大量出汗，皮膚蒼白，脈搏細(xì)速，體溫逐步上升，提示有膿毒癥的出現(xiàn)。

⑧患者表情淡漠、神志恍惚、煩躁不安，最后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)0

⑨實(shí)驗(yàn)室檢查貧血，傷口分泌物涂片染色可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性粗大桿菌，X線檢查常顯示軟組織間有積氣。

2、治療原則：

①急癥徹底清創(chuàng)，包括清除失活、缺血的組織、去除異物等，對(duì)深而不規(guī)則的傷口應(yīng)充分敞開引流。

②應(yīng)用抗生素：首選青霉素類，但劑量要大

③高壓氧治療：提高組織間含氧量造成不適合細(xì)菌生長的環(huán)境。

④全身支持療法，包括輸血、糾正水與電解質(zhì)失調(diào)、營養(yǎng)支持與對(duì)癥處理等。

六創(chuàng)傷

第一節(jié)概論

1、概念：指機(jī)械性致傷因子的動(dòng)力作用所造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

2、分類：按傷后皮膚完整性，創(chuàng)傷可分為：閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷

3、愈合的類型可分為：一期愈合、二期愈合。

4、影響創(chuàng)傷的因素

(1)局部因素：①感染：破壞組織修復(fù)的最常見原因。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、

綠膿桿菌等。②異物存留和失活組織過多：此類物質(zhì)充填傷處的組織裂隙，阻礙新生的細(xì)胞與基質(zhì)連接，不利于組

織修復(fù)。③血流循環(huán)障礙：較重的休克使用組織低灌流；傷口包扎或縫合過緊、止血帶使用時(shí)間過長，導(dǎo)致局部缺

血；以及傷前有閉塞性脈管炎等影響局部血運(yùn)的疾病，均可導(dǎo)致組織修復(fù)遲緩。④局部制動(dòng)不夠，使新生的組織受

到繼續(xù)損傷。

(2)全身性因素：①營養(yǎng)不良，如蛋白及鐵、銅鋅等微量元素缺乏，使細(xì)胞增生和基質(zhì)形成緩慢或質(zhì)量欠佳；②

使用皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物，使創(chuàng)傷性炎癥和細(xì)胞增生受抑制；③本身有免疫功能低下的疾病，如艾滋病等。

5、創(chuàng)傷的并發(fā)癥

1.感染2.休克3.肪栓塞綜合征4.應(yīng)激性潰瘍5.凝血功能障礙6.器官功能障礙

第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療

1、創(chuàng)傷的處理一急救包括：復(fù)蘇、通氣、止血.、包扎、固定、搬運(yùn)

2、開放性創(chuàng)傷的治療

①清潔傷口處理原則：縫合

②污染傷口處理原則：使污染傷口變成清潔傷口——清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)術(shù)：將開放污染的傷口經(jīng)過傷口清創(chuàng)后變?yōu)榻咏鼰o菌的傷口，從而為傷口閉合與組織修復(fù)創(chuàng)造條件。

③感染傷口處理原則：換藥

七燒傷

第一節(jié)熱力燒傷

(一)傷情判斷

面積（新中國九分法）：頭頸部9%雙上肢2*9,軀干3*9%,雙下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1機(jī)兒童

頭頸部9+（12-年齡）％,雙下肢46-（12-年齡）％。

深度：采用三度四分法。

1.I°：僅表皮淺層，生發(fā)層存在；表面紅斑、干燥，燒灼感，3-7天脫屑痊愈，表皮完整，溫度稍高。

2.淺II°：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層；局部紅腫，薄皮水泡，內(nèi)含黃色清亮液；剝脫后紅潤潮濕、疼痛明顯；

1-2周愈合，一般無瘢痕，有色素沉著。

3.深I(lǐng)I°：傷及真皮層，深淺不一；厚皮水皰脫痂后紅白相間，痛覺遲鈍；若不感染3-4周愈合，瘢痕形成。

4.111°：傷及全皮層甚至皮下、肌、骨骼；無水泡，呈蠟白或焦黃甚至碳化；無痛覺，局部低溫；痂下可見樹枝狀

栓塞的血管；需植皮修復(fù)；只有小面積傷才能靠周圍爬行修復(fù)而收縮愈合。

三.燒傷嚴(yán)重性分度

燒傷面積IH度復(fù)合傷并發(fā)癥

輕度燒傷11°<10%無無無

中度燒傷iriT3o%nr<10%無無

重度燒傷總面積3廣5096III°1T20%無/有無/有

總面積＜30%III0<10%較重復(fù)合傷休克

呼吸道燒傷臟器損害

特重?zé)齻?gt;50%in>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥

四.吸入性損傷

又稱“呼吸道燒傷”。除了熱力引起外，燃燒時(shí)煙霧中還含有大量的化學(xué)物質(zhì)如CO中毒、氟化物等，被吸入至下呼

吸道，引起局部腐蝕或全身中毒。

診斷：①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困難，肺部哮鳴音；②火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；③面頸口鼻周有深度燒傷，聲

音嘶啞。

（二）燒傷病理生理、臨床分期

一.急性體液滲出期/休克期

持續(xù)36?48小時(shí)；大面積者引起休克；早期屬于低血容量休克，但區(qū)別于大出血.，呈逐步，2-3小時(shí)最急劇，8小

時(shí)達(dá)高峰，隨后減緩，48小時(shí)恢復(fù)；故臨床補(bǔ)液應(yīng)先快后慢。

二.感染期

從水腫回收期開始；創(chuàng)周炎癥，可繼發(fā)于休克；熱力損傷首先凝固性壞死，隨之組織溶解，2?3周廣泛溶解，為感

染高峰。

三.修復(fù)期

炎癥反應(yīng)同時(shí)開始組織修復(fù)深n°靠上皮島融合修復(fù)；in°只能皮膚移植修復(fù)。

（三）治療原則

小面積淺表燒傷按外科原則清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，可自然愈合。大面積：

1.早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。

2.深度燒傷組織為全身感染主要來源，應(yīng)及時(shí)切除，皮膚移植覆蓋。

3.及時(shí)糾正休克，控制感染

4.重視形態(tài)功能的恢復(fù)。

（四）現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、初期處理

1.迅速脫離熱源——切忌奔跑；避免雙手撲打：熱液浸漬的衣服冷水沖淋后剪下。

2.保護(hù)受傷部位——切忌再污染、再提傷。

3.維持呼吸道通暢

4.避免長途轉(zhuǎn)送；及早補(bǔ)液糾正休克。

5.入院后:

①輕度——?jiǎng)?chuàng)面處理，清除異物，淺n°水皰保留，可抽取水泡液；深度應(yīng)清除水泡皮；面頸會(huì)陰不宜包扎；包扎

處內(nèi)層用油質(zhì)紗布，外層吸水敷料均勻包扎。

②中重度——維持呼吸道通暢，呼吸道燒傷者氣管切開；立即建立靜脈通道，糾正休克；留置導(dǎo)尿管觀察尿量；清

創(chuàng)：切開焦痂減壓；暴露療法；

③創(chuàng)面污染、重度燒傷——注射破傷風(fēng)抗毒血清。

（五）燒傷休克

一.臨床表現(xiàn)與診斷

①心率增快、脈搏細(xì)速、心音低弱；②早期血壓脈壓變小，隨后血壓下降。③呼吸淺快。④尿量小于20ml/h表示

血容量不足。⑤口渴難忍；⑥煩躁不安，為腦組織缺血缺氧；⑦周邊靜脈充盈不良，肢端冰涼；⑧血濃縮，低血鈉，

低蛋白，酸中毒。

二.治療

1.早期補(bǔ)液方案：⑴第一個(gè)24小時(shí)：①每現(xiàn)燒傷面積每公斤體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共1.5ml（小兒2.0）②膠體和

電解質(zhì)液的比例為0.5：1③另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充水分2000ml,總量的一半應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。⑵第二個(gè)

24小時(shí)：膠體和電解質(zhì)均為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。

2.輸入速度指標(biāo)：①成人尿量30-50ml/h,小兒>lml/h?kg②病人安靜，無煩躁不安③無明顯口渴④脈搏有力，心率

<120次/分⑤收縮壓維持在90mmHg,脈壓在20mmHg⑥呼吸平穩(wěn)

（六）全身感染

一.原因

1.外源性：廣泛皮膚屏障破壞、大量壞死組織、炎性滲出為好的培養(yǎng)基。

2.腸源性：腸粘膜應(yīng)激性損害。

3.吸入性損傷，繼發(fā)肺部感染

4.靜脈導(dǎo)管感染。

二.診斷

①性格改變；②體溫驟升或驟降，波動(dòng)較大；體溫不升提示G-桿菌。③心率加快，成人〉140bpm。④呼吸急促。⑤

創(chuàng)面驟變，生長停滯、創(chuàng)緣銳利、干枯壞死。⑥白細(xì)胞變化較大。

三.治療

1.及時(shí)積極糾正休克

2.正確處理創(chuàng)面：深度燒傷早期切痂、削痂植皮。

3.應(yīng)用抗生素：嚴(yán)重病人聯(lián)合應(yīng)用三代頭抱+氨基糖料類；感染癥狀控制后立即停藥，不能等體溫正常。

4.營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)糾正；臟器功能保護(hù)。

（七）創(chuàng)面處理

1.I°屬于紅斑性炎癥反應(yīng)，無需特殊處理，可自行消退。

2.小面積淺H°—保持水皰皮，抽取液體，消毒包扎；若水皰破裂，以無菌油性敷料包扎，不必經(jīng)常換藥；若化膿

感染，則經(jīng)常清換清除分泌物。

3.深度燒傷：清創(chuàng)后外用1%磺胺喀唾銀霜?jiǎng)?、碘伏；早期切痂（達(dá)深筋膜）、削痂，并立即皮膚移植（頭皮移植多用：

頭皮厚，血運(yùn)好，取薄層斷面皮片5~7d愈合，可反復(fù)切取。）

八外科病人的營養(yǎng)代謝

1、腸外營養(yǎng)：通過腸道外途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)支持的方式。

輸入途徑：外周淺靜脈輸入——適合兩周以內(nèi)采用雙能源（糖、脂肪）的腸外營養(yǎng)

中心靜脈輸入——適合長期使用或單能源（糖）腸外營養(yǎng)

適應(yīng)證：不能經(jīng)口攝食超過5~7天都可視為適應(yīng)證

并發(fā)癥：技術(shù)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥

2、腸內(nèi)營養(yǎng)：通過腸道途徑提供營養(yǎng)支持的方式。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，副作用小，在可能的情況下應(yīng)是首先選用

輸入途徑：胃鼻/十二指腸、胃空腸置管、胃及空腸造口

適應(yīng)證：1.胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足如昏迷、燒傷病人等。2.胃腸功能不良者。

并發(fā)證：1、機(jī)械性并發(fā)癥2、胃腸道并發(fā)癥3、代謝性并發(fā)癥4、感染性并發(fā)癥

九輸血

1、輸血的適應(yīng)癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血異常

2、最常見的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)

3、最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥：溶血反應(yīng)

4、溶血反應(yīng)的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合的血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、

休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。

5、溶血反應(yīng)的原因：絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起

6、溶血反應(yīng)的治療：1.抗休克：補(bǔ)充血容量，糾正低血容量性休克，控制溶血性貧血

2.防治腎衰：A.堿化尿液B.利尿C.透析

3.防治DIC：

4.血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的紅細(xì)胞及其他破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復(fù)合物。

7、自體輸血：收集病人自身的血液后在需要的時(shí)候回輸。

自體輸血的類型分：1.回收式自體輸血；2.預(yù)存式自體輸血：3.稀釋式自體輸血

8、成分輸血：將血液的成分分開，制成各種血液成分制品，根據(jù)病情和手術(shù)，臨床根據(jù)病人缺什么補(bǔ)充什么的輸

血治療手段，稱為成分輸血。

常見的血液成分制品有：血細(xì)胞、血漿、血小板

血漿代用品：右旋糖甘、羥乙基淀粉、明膠類代血漿

十顯微外科

H^一腫瘤

第一節(jié)概論

腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。

病因

1.化學(xué)因素：烷化劑（肺癌、造血器官腫瘤）；多環(huán)芳香類化合物（皮膚癌、肺癌）；氨基偶氮類（膀胱癌、肝癌）：亞

硝胺類（食管癌、肝癌、胃癌）；真菌毒素（肝癌、腎胃腸腺癌）。

2.物理因素：射線（皮膚癌、白血病、骨肉瘤、甲狀腺腫瘤）；紫外線（皮膚癌）；滑石粉（胃癌）；深層創(chuàng)傷（皮膚鱗

癌）。

3.生物因素：EB病毒（鼻咽癌、淋巴瘤）；單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒（宮頸癌）；C型RNA病毒（白血病、霍奇金?。?；

HBV（肝癌）;HP（胃癌）。

4.機(jī)體因素：遺傳、內(nèi)分泌、免疫因素。

（-）臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)

1.腫塊：淺表明顯，伴擴(kuò)張靜脈；深部可出現(xiàn)臟器受壓、器官梗阻。

2.疼痛：膨脹性生長（包膜牽拉）、破潰、神經(jīng)受壓；空腔臟器痙攣性絞痛。

3.潰瘍：體表、胃腸道腫瘤；惡性者呈菜花狀，有惡臭及血性分泌物。

4.出血：體表或與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂。

5.梗阻：空腔臟器。

6.浸潤與轉(zhuǎn)移：良性腫瘤多有包膜，因完全切除；惡性腫瘤多為浸潤性，應(yīng)擴(kuò)大切除。

二.全身癥狀

早期均無癥狀或僅有非特異性；惡病質(zhì)為惡性腫瘤的晚期全身共同表現(xiàn)。

（-）診斷

①病史：年齡（兒童多見胚胎性腫瘤、白血病，青少年多肉瘤）；

②病程；癌前病變（乙肝與肝癌、EB感染與鼻咽癌、乳頭瘤病毒感染與宮頸癌、萎縮性胃炎慢性胃潰瘍胃息肉

與胃癌、黏膜白斑與乳頭狀瘤、腸道腺瘤樣息肉與大腸癌）；

③家族史

體檢：腫塊部位；性狀（大小、外形、硬度、溫度、活動(dòng)度）；區(qū)域性淋巴結(jié)。

三.實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血尿糞常規(guī)：胃癌貧血及黑便；白血病血象少；大腸癌粘液便；多發(fā)性骨髓瘤有本周氏蛋白；惡性腫瘤ESR加快。

2.血清學(xué)檢查：AKP與肝癌；CEA與腸胃腺癌；

3.影像學(xué)：X平掃（肺、骨、乳腺）；造影（食管、腸、胃）；CT（顱內(nèi)、實(shí)質(zhì)性臟器、淋巴結(jié)）；超聲（肝膽胰脾、顱腦、

子宮、卵巢、囊性）；放射性核素現(xiàn)象；MRI；內(nèi)鏡檢查；

4.病理檢查：①臨床細(xì)胞學(xué)檢查：自然脫落（胸水、腹水、尿、陰道分泌物）；黏膜細(xì)胞（食管拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、

宮頸刮片）；細(xì)針穿刺。②病理組織學(xué)檢查（術(shù)后）。③免疫組織化學(xué)檢查

（三）腫瘤分期

TNM分期：T原發(fā)腫瘤。N淋巴結(jié)。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（四）治療

—.手術(shù)治療

惡性腫瘤：I期以手術(shù)治療為主；n期局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，全身放療；in期采用綜合治療，術(shù)前

及術(shù)后放化療；w期全身治療為主，局部對(duì)癥治療。

1.預(yù)防性手術(shù)

2.診斷性手術(shù)

3.根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在的器官的部分或全部，連同周圍正常組織及區(qū)域淋巴結(jié)。

4.姑息手術(shù)：手術(shù)解除、減輕癥狀。

5.腫瘤外科的原則：①不切割原則②整塊切割原則③無瘤技術(shù)原則

二.化療

（1）首選化療的惡性腫瘤：目前單獨(dú)使用可治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞癌、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)

胞白血病。

（2）長期緩解：顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌。

1.藥物分類：①細(xì)胞毒素類：烷化劑，作用于DNA、RNA、酶。環(huán)磷酰胺、氮芥。②抗代謝藥：氟尿喀咤、甲氨蝶吟、

筑喋吟、阿糖胞甘；③抗生素：放線菌素D、絲裂霉素、博來霉素、阿霉素。④生物堿：干擾紡錘體生成，長春新

堿、鬼臼毒素。⑤激素：tamoxifen,黃體酮、甲狀腺素。⑥順伯。

2.作用分類：①細(xì)胞周期非特異性：氮芥類、抗生素；②細(xì)胞周期特異性：用于增殖期，抗代謝藥物；③時(shí)相特異

性：S期一阿糖胞甘、羥基胭，M期一生物堿。

3.療程：中劑量多用：廣2次/W,4~5W為一療程。

4.副反應(yīng)：骨髓移植：WBC、PLT減少；消化道反應(yīng)；毛發(fā)脫落；血尿；免疫力降低。

5.分子靶向治療：單抗；上皮生長因子抗體。

三.放療

1.高敏感性：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。

2.中度敏感：鱗狀上皮癌，基底細(xì)胞癌，宮頸鱗癌，鼻咽癌，乳癌，食管癌，肺癌。

3.低敏感性：胃腸道腺癌，軟組織肉瘤，骨肉瘤。

副作用：骨髓移植；皮膚黏膜改變；胃腸道反應(yīng)。

四.生物治療：免疫支持；基因治療。

五.中藥治療

第二節(jié)常見體表腫瘤與腫塊

交界性腫瘤：在臨床上除良性與惡性腫瘤兩大類以外，少數(shù)腫瘤，形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā),

多次復(fù)發(fā)有的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物行為匕顯示良性與惡性之間的類型，稱交界性或臨界性腫瘤。

常見的八種體表腫瘤及特征。

1、皮膚乳頭狀瘤，是表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，同時(shí)向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。

2、皮膚癌，常見為基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌，多見于頭面及下肢。

3、痣與黑色素瘤，痣為良性色素斑塊，有皮內(nèi)痣，交界痣和混合痣；黑色素瘤為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。

4、脂肪瘤，為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢，軀干。境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有囊性感，無痛。生

長緩慢，但可達(dá)巨大體枳。深部者可惡變。

5、纖維瘤及纖維瘤樣變，位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤，瘤體不大，質(zhì)硬，生長緩慢。

6、神經(jīng)纖維瘤，包括神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤。前者由鞘細(xì)胞組成，后者為特殊軟纖維。

7、血管瘤

①毛細(xì)血管瘤：多見于嬰兒，多為發(fā)性，出生時(shí)或出生后早期皮膚有12點(diǎn)或小12斑，逐漸增大，紅色加深并且隆

起，如增大速度比嬰兒發(fā)育更快，則為真性腫瘤，瘤體境界分明。壓之稍退色，釋放后恢復(fù)紅色。大多數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤,

一年內(nèi)可停止生長或消退。

②海綿狀血方瘤：一般由小靜脈和脂肪構(gòu)成。多生長于皮下，也不在肌肉，少數(shù)不在骨或內(nèi)脈等部位。皮下海綿狀

血瘤不使局部輕微隆起。皮膚正常，

或有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或呈青紫色，腫塊輕，境界不清。有的稍有壓縮性，可有鈣化結(jié)節(jié)，可觸痛癰。

③蔓狀血管瘤：由較粗的迂曲血管構(gòu)成，大多數(shù)為靜脈，也可有動(dòng)脈或動(dòng)靜脈痿，除了發(fā)生在皮下和肌肉，還常侵

入骨組織，范圍較大，甚至可超過一個(gè)肢體。血管癰外觀常見蜿蜒的血管，有明顯的壓縮和膨脹性，有的可聽到血

管雜音或觸到硬結(jié)。

8、囊性腫瘤及囊腫

①皮樣囊腫：為囊性畸胎瘤，淺表者好發(fā)于眉梢或顱骨骨縫處?？膳c顱內(nèi)交通呈啞鈴狀。

②皮脂囊腫：非真性腫瘤，為皮脂腺排泄受阻所形成的腫瘤性囊腫

③表皮樣囊腫：為外傷所致表皮進(jìn)入皮下生長向成的囊腫。

④腱鞘或滑液囊腫：非真性腫瘤，由表淺滑囊經(jīng)慢性勞損誘致。多見于手腕，足背肌腱或關(guān)節(jié)附近，邊緣表面光滑,

較硬。

十二MODS（多器官功能障礙綜合征）

1、MODS：指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜

合癥（SIRS）。

2、ARDS：即急性呼吸迫綜合征，是一種可在多種病癥過程中發(fā)生的急性呼吸哀竭，共同特點(diǎn)為急性呼吸困難，低

氧血癥及肺部浸潤性病變的X線征。

2,MODS診斷：①誘導(dǎo)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲感染、大量會(huì)死組織存留或凝血機(jī)制障礙）②全身炎癥

反應(yīng)綜合癥（SIRS）（表現(xiàn)：體溫＞38°?；颍?6℃；心率＞90次/分；呼吸急促＞20次/分）③有多個(gè)器官功能障礙。

其中誘導(dǎo)因素可通過體檢和病史了解

3.MODS防治：積極治療原發(fā)病，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人的生命體征，防止感染，改善全身狀況和免疫調(diào)理治療、保護(hù)腸黏

膜的屏障作用，及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官。

4、急性腎衰竭（AFR）:是指由各種原因引起的腎功能損害,在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物聚集,水電解質(zhì)及酸堿

平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是?種嚴(yán)重的臨床綜合病癥。

病因:①腎前性：由于大出血、消化道或皮膚大量失液、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移、過渡利尿等病因引起的急性血容量

不足。②腎性：主要是由腎缺血和腎毒素所造成的腎實(shí)質(zhì)性病變。③腎后性：山于尿路梗阻所致。

少尿期或無尿期死亡原因：

水中毒：是ARF的主要死亡原因之一

高鉀血癥：是ARF死亡的常見原因之一

酸中毒：致死因素之一

多尿期死亡因素：非少尿型急性腎哀竭

少尿期的治療：

1.液體管理。原則：量出為入。

2.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：血鉀＞5.5nmol/L,應(yīng)以10%葡萄糖酸鈣20mL經(jīng)靜脈緩慢注射，以鈣離子對(duì)抗鉀離

子對(duì)心臟的毒性；血鉀濃度＞6.5mmol/L進(jìn)行血液凈化治療；

3.營養(yǎng)支持

4.控制感染

5.腎臟替代療法

5、AFR的防治：注意高危因素，及時(shí)正確的抗休克治療,對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷和誤輸異型血，除積極處理原發(fā)病外，

要應(yīng)用5%碳酸氫鈉250ml堿化尿液,用甘露醇防止血紅蛋白.肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞,

在某些手術(shù)前應(yīng)擴(kuò)充血容量,術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用甘露醇保護(hù)腎功能，少尿出現(xiàn)時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn),對(duì)區(qū)分腎前性和腎性

AFR以及預(yù)防腎性ARE有重要作用。

十三移植

1、移植術(shù)：將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或介入等方法，移植到自體或另一個(gè)體的同一或其他部位。以

代替或增強(qiáng)原有細(xì)胞、組織或器官功能的一門醫(yī)學(xué)技術(shù)。

2、分類：①按供、受體是否為同一個(gè)體分為自體移植和異體移植；②按植入部位分為原位移植和異位移植；③按

供、受體種系和基因關(guān)系分為同系移植（指供者和受者的基因完全相同，如同卵雙生間的異體移植）同種異體移植

和異種移植；

3、細(xì)胞移植：

是指移植大量游離的某種具有活力的細(xì)胞，采用輸注到受者的血管，體腔和組織器官內(nèi)的方法。

4、排斥反應(yīng)的類型及主要機(jī)理。

①超急性排斥反應(yīng)：

受者體內(nèi)預(yù)存抗體產(chǎn)生的原因。

②急性排斥反應(yīng)：

最常見，細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)均發(fā)揮重要作用。

③慢性排斥反應(yīng)：

5、背馱式肝移植：

指保留受者下腔靜脈的肝移植。

6、供者免疫學(xué)方面的選擇

①ABO血型

②淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)

③HLA配型

7、防治急性排斥反應(yīng)的常用藥物有哪些？

環(huán)抱素A,腎上腺皮質(zhì)在固醇類藥，硫喋喋吟，環(huán)磷酰胺，霉酚酸酯，抗淋巴細(xì)胞球蛋白，莫羅莫那-CD3（單克隆

抗體0KT3）

十四麻醉

第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

一、ASA病情分級(jí)：I級(jí)體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常；II級(jí)除外科疾病外，有輕度并存病，功能

代償健全；III級(jí)并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付II?；顒?dòng)；IV級(jí)并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，

經(jīng)常面臨生命威脅；V級(jí)無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。I、II級(jí)耐受良好風(fēng)險(xiǎn)較??；IH級(jí)處

于代償期；IV級(jí)處于失代償期；V級(jí)為瀕死病人

二、腸道準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁欲4小時(shí)；小兒手術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4~8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)。

三、麻醉前用藥

1、常用藥：①催眠藥②安定鎮(zhèn)靜藥③鎮(zhèn)痛藥④抗膽堿藥。如有過敏史者給氯美松和苯海拉明，有支氣管哮喘者

給氨茶堿,有糖尿病者給胰島素等.

2、麻醉用藥注意事項(xiàng)：1.一般情況差,年老,體弱休克和甲狀腺功能低下者嗎啡和巴比妥劑量應(yīng)酌減；2.呼吸功能不

全顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦禁用嗎啡等藥；3.體格劇痛，甲亢，高熱及精神緊張者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物需要酌減；4.小兒，迷

走神經(jīng)緊張者抗膽堿藥應(yīng)增大藥量。

3、麻醉前用藥目的：①消除病人緊張焦慮及恐懼的心情②提高病人的痛閾③抑制呼吸道腺體的分泌功能，保持口

腔的干燥④抑制迷走N反射，有利于麻醉藥的誘導(dǎo)和其引起的心律失常。

第二節(jié)全身麻醉

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺

喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，叫全身麻醉。全身麻醉是麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆

的知覺和神志消失狀態(tài)，也可有反射抑制和肌肉松弛，臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉。

一、全身麻醉

1、吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡有效濃度（MAC）來衡量。MAC是指某種吸入麻醉藥在個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)

吸入時(shí)，能使50強(qiáng)病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。效能與MAC成反比；強(qiáng)度與油/

氣分配系數(shù)成正比；可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān)。

2、影響肺泡藥物濃度的因素：①肺泡通氣量的大小(通氣效應(yīng))②濃度效應(yīng)(吸入藥物濃度)③心排出量(CO)

④血/氣分配系數(shù)⑤麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V)。

3、代謝和毒性絕大部分由呼吸道排出，小部分經(jīng)肝代謝后經(jīng)腎排出。當(dāng)F-濃度低于50umol/L不產(chǎn)生腎毒性；

50、100umol/L有腎毒