乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)設(shè)備名稱主管部門(mén)申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編制填表說(shuō)明1.本表適用于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備。2.各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局可選用本表作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備的申請(qǐng)表格，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，另行制定。3.表一由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，表二由專家組填寫(xiě)，并由專家組組長(zhǎng)簽章。表三由衛(wèi)生部填寫(xiě)。專家組的組成和專家論證會(huì)議由各地衛(wèi)生廳局組織。3.“日均門(mén)急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請(qǐng)時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。4.“資金來(lái)源”請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)，如果資金來(lái)源為多方，請(qǐng)分別注明各種來(lái)源所占比例。5.“主要性能和用途”應(yīng)具體填明該設(shè)備在哪些臨床學(xué)科中、可發(fā)揮何種作用，包括該設(shè)備在學(xué)科發(fā)展、診療手段等方面的替代作用。6.“院內(nèi)相關(guān)設(shè)備名稱及數(shù)量”應(yīng)具體填明與申請(qǐng)?jiān)O(shè)備相關(guān)的院內(nèi)已有設(shè)備的名稱和數(shù)量。7.本表一式四份。經(jīng)衛(wèi)生廳局審核后，申請(qǐng)單位、主管衛(wèi)生行政部門(mén)各退一份，兩份留衛(wèi)生廳局存檔備查。表一一、基本情況申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱（規(guī)范全稱）法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)院等級(jí)聯(lián)系電話詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門(mén)急診人次年手術(shù)人次二、申請(qǐng)裝備情況設(shè)備全稱主要性能和用途主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量擬裝備設(shè)備資金來(lái)源三、相關(guān)情況擬裝備科室名稱該科室工作人員職稱情況該科室工作人員上崗資質(zhì)情況院內(nèi)相關(guān)設(shè)備名稱及數(shù)量四、可行性研究報(bào)告（另附）五、申請(qǐng)單位簽章（簽章）年月日六、縣衛(wèi)生局審核意見(jiàn)（簽章）年月日七、地市衛(wèi)生局審核意見(jiàn)（簽章）年月日七、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局審核意見(jiàn)（簽章）年月日表二專家論證意見(jiàn)專家組組長(zhǎng)（鑒章）年月日專家組名單姓名單位職務(wù)(職稱)組長(zhǎng)成員乙類大型醫(yī)用設(shè)備更新申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)設(shè)備名稱主管部門(mén)申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編制填表說(shuō)明1.本表適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備。2.各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局可選用本表作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備的申請(qǐng)表格，也可根據(jù)實(shí)際情況，另行制定。2.“日均門(mén)急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請(qǐng)更新時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3.“配置許可證號(hào)”指由衛(wèi)生部印制，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號(hào)。同時(shí)，將乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件附后。4.“出廠時(shí)間”指具體生產(chǎn)時(shí)間。5.“配置時(shí)間”指設(shè)備具體到貨時(shí)間。6.“使用情況”應(yīng)具體說(shuō)明該設(shè)備配置以來(lái)的年均診療人次、年均開(kāi)機(jī)天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7.“更新理由”應(yīng)具體說(shuō)明更新設(shè)備的理由，包括設(shè)備使用情況、臨床、科研工作和學(xué)科建設(shè)等情況。8.“對(duì)擬更新設(shè)備的處理意見(jiàn)”應(yīng)具體說(shuō)明如何處置更換下來(lái)的設(shè)備。9“主管衛(wèi)生部門(mén)”系指申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所上屬的地市衛(wèi)生局、大專院校，以及企事業(yè)局的土級(jí)主管部門(mén)。10.本表一式四份。經(jīng)衛(wèi)生廳局審核后，申請(qǐng)單位、主管衛(wèi)生行政部門(mén)各退一份，兩份留衛(wèi)生廳局存檔備查。一、基本情況申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱（規(guī)范全稱）法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)院等級(jí)聯(lián)系電話詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門(mén)急診人次年手術(shù)人次二、更新設(shè)備情況設(shè)備全稱設(shè)備型號(hào)配置許可證號(hào)出廠時(shí)間配置時(shí)間使用情況（包括每年的檢查治療人次，開(kāi)機(jī)天數(shù)，故障停機(jī)天數(shù)等）更新理由（不夠另附頁(yè)說(shuō)明）對(duì)擬更新設(shè)備的處理意見(jiàn)擬新裝備設(shè)備型號(hào)及有關(guān)情況五、申請(qǐng)單位簽章（簽章）年月日六、縣衛(wèi)生局審核意見(jiàn)（簽章）年月日七、地市衛(wèi)生局審核意見(jiàn)（簽章）年月