第三節(jié)上肢結(jié)核肘關(guān)節(jié)結(jié)核【教學(xué)內(nèi)容】(1)發(fā)病率為上肢首位。(2)治療以病灶清除與成形手術(shù)為主。肘關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢三大關(guān)節(jié)中居首位,占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核得0、92％,患者以青壯年最多,男女病人與左右側(cè)大致相等。有報(bào)告同一病人雙側(cè)肘關(guān)節(jié)均受累。多數(shù)病人合并其她器官結(jié)核、病理改變

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)屬于滑車型關(guān)節(jié),由三根骨骼構(gòu)成,及肱骨遠(yuǎn)端與其兩髁,尺骨近端及其半月切跡與橈骨小頭。它們構(gòu)成包含在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)得三個(gè)關(guān)節(jié)面;肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)與近端得尺橈關(guān)節(jié)。上述三個(gè)關(guān)節(jié)面均由一層薄得關(guān)節(jié)囊覆蓋,其后方不及前方堅(jiān)固。

關(guān)節(jié)借助堅(jiān)固得韌帶與肌肉(肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌等)以加強(qiáng)穩(wěn)定。

關(guān)節(jié)得主要功能為屈、伸前臂與前臂旋前與旋后活動(dòng)。臨床表現(xiàn):肘關(guān)節(jié)結(jié)核與其她關(guān)節(jié)結(jié)核一樣發(fā)病緩慢,初起時(shí)癥狀輕,主要表現(xiàn)就是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動(dòng)功能受限。單純骨結(jié)核多位于尺骨鷹嘴,其次位于肱骨外膜。腫脹與壓痛局限于病變部位。鷹嘴結(jié)核寒性膿腫見于其附近。外髁結(jié)核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。

單純滑膜結(jié)核較少見,在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)在腫脹,腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌內(nèi)外側(cè),肱骨內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M,肘關(guān)節(jié)周圍壓痛廣泛。病變發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核,腫脹與壓痛加重,患肢常呈梭形腫脹,多有膿腫竇道形成。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更加受限,破壞嚴(yán)重得全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生病理性脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)病變治愈時(shí),關(guān)節(jié)多強(qiáng)直于非功能位。12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流

X線攝片單純滑膜結(jié)核顯示局部骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹。在鷹嘴或外髁中心型結(jié)核,可見死骨形成。若病變累及鄰近骨干,可見骨膜性新骨形成。

早期全關(guān)節(jié)結(jié)核,可見關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)破壞,或輕度關(guān)節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊,關(guān)節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質(zhì)顯示硬化。肘關(guān)節(jié)結(jié)核診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)不難作出診斷。并發(fā)癥合并其她器官結(jié)核。治療措施

一、單純滑膜或骨結(jié)核,用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定90°屈曲與前臂旋轉(zhuǎn)中立位,直至肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止,每日取下石膏托,行肘關(guān)節(jié)屈曲與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2～3次。單純骨結(jié)核特別位于關(guān)節(jié)外者,應(yīng)及早手術(shù)清除。單純滑膜結(jié)核,可關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素治療,均經(jīng)肱骨外髁與橈骨小頭間或肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴與肱骨滑車間注入。二、滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核保守治療未見好轉(zhuǎn)可實(shí)行手術(shù)治療。

1、肘關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核得手術(shù)治療,經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑在肘關(guān)節(jié)后方“S”切口或直切口。肱三頭肌腱作舌狀向下翻轉(zhuǎn)在肘關(guān)節(jié)水平向肱骨內(nèi)、外上髁切開,將伸、屈肌總腱分別自肱骨內(nèi)、外上踝行骨膜下剝開,顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶,橈骨環(huán)形韌帶,橈骨環(huán)形韌帶及關(guān)節(jié)囊。屈曲肘關(guān)節(jié)于90°,切斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶,環(huán)形韌帶、關(guān)節(jié)囊與滑膜,進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。將肱尺、肱橈與上尺橈關(guān)節(jié)后方得增厚與水腫得滑膜切除,并刮除軟骨邊緣得肉芽組織。進(jìn)一步屈曲肘關(guān)節(jié)至120°左右,切除肘關(guān)節(jié)前方得滑膜及壞死組織。沖洗局部,將切斷得側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶關(guān)節(jié)囊與三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2、單純骨結(jié)核得治療無明顯死骨中心型或邊緣型骨結(jié)核未累及肘關(guān)節(jié)者,先行非手術(shù)治療,如療效不好可根據(jù)骨病灶得部位,采取不同得手術(shù)切口。(1)尺骨后側(cè)正中直切口切口鷹尺膜后,行病灶清除,術(shù)畢按層縫合,石膏托固定3周。

(2)肱骨內(nèi)髁切口肘關(guān)節(jié)屈曲90°,經(jīng)過內(nèi)上髁得頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4cm得內(nèi)側(cè)切口。在肱骨內(nèi)上髁后方尺神經(jīng)溝內(nèi),游離尺神經(jīng),并向后牽開。

在內(nèi)上前髁方把所有得軟組織剝離,用小骨鑿將內(nèi)上髁鑿下,將其與屈肌總妥一并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn),注意保護(hù)好由屈肌外側(cè)緣進(jìn)入支配前臂屈肌群得正中神經(jīng)分支。這時(shí)切開關(guān)節(jié)囊可清除肱骨內(nèi)上髁病灶。正中神經(jīng)在關(guān)節(jié)前方通過,要加注意