一缺血性腦卒中（腦梗塞）護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

缺血性腦卒中即腦梗死，是指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織

缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管疾?。–VD）的

最常見(jiàn)類(lèi)型，通常分腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1軀體移動(dòng)障礙2吞咽困難3交流障礙4顱檢查面部（Face）：讓患者笑或

者露出牙齒，觀察有無(wú)面部肌肉減弱，出現(xiàn)一側(cè)面癱，或者笑臉不對(duì)稱(chēng)

2檢查肢體（Arm）：讓患者將雙手抬起，觀察有無(wú)一側(cè)肢體麻木，無(wú)力，行

走困難

3檢查說(shuō)話（Speech）：讓患者說(shuō)話或重復(fù)一句話，注意有無(wú)口齒不清，言語(yǔ)

困難或不能理解4起病時(shí)間（time）：詢問(wèn)有無(wú)意識(shí)模糊或意識(shí)障礙，以及突

發(fā)無(wú)法解釋的頭痛，了解癥狀、體征最早出現(xiàn)的時(shí)間

即刻處理

1根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，考慮患者為新發(fā)腦卒中。立即匯報(bào)醫(yī)生。

2吸氧測(cè)生命體征，脈搏氧飽和度。

3開(kāi)通靜脈（健側(cè)肘正中留置18#-20#靜脈留置針）。

4根據(jù)醫(yī)囑抽血查PT、APTT,聯(lián)系做頭顱CT。

5暫時(shí)禁食，床頭抬高30。。

6如CT提示為急性缺血性卒中，患者年齡在18-75歲，腦功能損害的體征持

續(xù)，發(fā)病4-5小時(shí)2

7rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓治療護(hù)理:raPA劑量為0.9mg/kg

（最大劑量90mg）,

先靜脈推注10%（Imin）,其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。治療中按醫(yī)囑進(jìn)

行神經(jīng)功能評(píng)估，血壓監(jiān)測(cè)。24小時(shí)動(dòng)脈溶栓治療護(hù)理：常規(guī)腦血管介入檢查

及治療術(shù)前準(zhǔn)備（苯巴比妥針0.1g,阿托品針0.5mg）,

會(huì)陰部備皮及留置導(dǎo)尿等。術(shù)后觀察生命體征、神志、瞳孔、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)及穿

刺局部情況?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、出汗、視物模糊、言語(yǔ)障礙、肢體肌

力下降、穿刺局部出血、血腫等臨床表現(xiàn)，須報(bào)告醫(yī)生，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦

出血、腦梗死、腦血管痙攣、穿刺點(diǎn)出血等常見(jiàn)并發(fā)癥。

初始評(píng)估

1生理狀態(tài)

1.1生命體征、心律、呼吸形態(tài)、脈搏氧飽和度、呼吸音。測(cè)血壓時(shí)須測(cè)雙上

肢血壓，左右相

差220mmHg,報(bào)告醫(yī)生

1.2GCS,瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肌力、肌張力、言語(yǔ)功能、視覺(jué)、頭痛情況

1.3腹部體征

1.4大小便

1.5皮膚情況

1.6指測(cè)血糖水平

2進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況

2.1是否需要營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診

2.2能否自行進(jìn)食，吞咽功能、胃納及飲食情況

3活動(dòng)能力

3.1是否需要康復(fù)科會(huì)診

3.2有無(wú)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)

4實(shí)驗(yàn)室檢查，CT或MRI結(jié)果

5心理/社會(huì)狀態(tài)：家庭支持，經(jīng)濟(jì)狀況，宗教信仰

6過(guò)去疾病、手術(shù)史，用藥情況

7出院計(jì)劃

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持續(xù)評(píng)估

1GCS、生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肌力及肌張力變化、言語(yǔ)功能

2注意有無(wú)意識(shí)障礙加深、頭痛、嘔吐等顱脈搏氧飽和度、面色、呼吸頻率、

節(jié)律及呼吸音變化，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染及呼吸衰竭4有無(wú)心律失常，特別是致

命性心律失常

5監(jiān)測(cè)血壓。發(fā)病一周血糖(空腹+三餐后2小時(shí)x3天)，隨后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)

血糖。血糖需通知醫(yī)生7注意有無(wú)面舌癱及視物障礙

8檢查咽反射，評(píng)估吞咽功能，了解飲水試驗(yàn)結(jié)果

9有無(wú)精神、情感障礙

10大小便情況：有無(wú)大小便失禁、尿潴留、便秘

11了解輔助檢查結(jié)果：如胸片(CXR)、EKG、頭顱CT、CTA、MRI、MRA、

DSA、經(jīng)顱多普勒超聲

檢查(TCD)、下肢深靜脈彩超、心臟彩超等報(bào)告及陽(yáng)性意義；實(shí)驗(yàn)室檢查：

如血常規(guī)、出凝血常規(guī)、血生化、D—二聚體(DDI)、血同型半胱氨酸、葉酸、

VitB12、血液流變學(xué)等

12評(píng)估有無(wú)卒中高危因素：如高血壓(HNT)、糖尿病(DM)、高血脂、TTA

反復(fù)發(fā)作、吸煙、飲

酒史、心臟疾病、肥胖、久坐生活方式、己有的腦梗塞病史、高同型半胱氨酸

血癥及代謝綜合征等

13注意有無(wú)肺部感染、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、顱關(guān)注患者

及家屬的心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)的需要

15日常生活自理能力評(píng)估

16康復(fù)的介入及效果

干預(yù)措施

1心理護(hù)理對(duì)有抑郁的患者按醫(yī)囑予抗抑郁藥物。

2飲食

2.1吞咽功能正常患者給予低鹽低脂飲食,糖尿病患者予糖尿病飲食,戒煙酒。

2.2輕度吞咽困難患者，給予半流質(zhì)糊狀飲食。

2.3中重度吞咽困難患者，予留置胃管，按醫(yī)囑鼻飼。

2.4一月后仍有吞咽困難，建議胃造瘦，管飼營(yíng)養(yǎng)液。

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3體位與活動(dòng)

3.1急性期一周基礎(chǔ)護(hù)理

4.1保持口腔、會(huì)陰清潔，必要時(shí)口腔、會(huì)陰護(hù)理每日2次。

4.2保持皮膚清潔、干燥、完整。

4.3留置導(dǎo)尿管護(hù)理。

5呼吸道護(hù)理

5.1不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識(shí)障礙、

呼吸困難、胸悶

等，給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)改面罩吸氧。

5.2協(xié)助翻身、拍背（無(wú)禁忌時(shí)），鼓勵(lì)做有效的咳嗽咳痰。

5.3對(duì)年老體弱無(wú)力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負(fù)壓

吸引裝置，及時(shí)

吸痰。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，按氣管插管或氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6保持大便通暢。

7安全護(hù)理：床欄拉起，家屬陪護(hù)，預(yù)防跌倒/墜床、拔管、燙傷等意外事件。

8根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、血糖，按缺血性腦卒中臨床路徑要求，及時(shí)匯報(bào)處理。

9用藥注意事項(xiàng)：

9.1抗凝藥與抗血小板聚集藥的副作用：如消化道出血、皮下及皮膚出血、牙

齦及鼻出血等。

使用華法令時(shí)，注意藥物與食物的相互作用，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)PT,根據(jù)INR調(diào)

整劑量（卒中治療指南建議INR維持在2-3,75歲以上1.6-2.5為宜）。

9.2抗凝藥皮下注射在腹部臍周5cm以外，注射時(shí)不排氣、不回抽回血，注射

后多按壓。

9.3降纖藥物如巴曲酶注射液，用藥后可能有出血或止血延緩現(xiàn)象。用藥時(shí)間

需>l小時(shí)。治

療前及治療期間，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FG）,并注意臨床癥狀。

9.4阿司匹林在飯后半小時(shí)服用，減少胃腸道反應(yīng)。

9.5甘露醇快速滴注，防止?jié)B出，按醫(yī)囑記尿量或進(jìn)出量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)等。

9.6高同型半胱氨酸血癥患者使用葉酸、甲鉆錢(qián)、VB6治療。

9.7腦保護(hù)治療：銀杏達(dá)莫或銀杏葉提取物、毗拉西坦、依達(dá)拉奉、馬來(lái)酸桂

哌齊特等，掌握

各種藥物使用的要求、作用和副作用。銀杏達(dá)莫配置后6小時(shí)內(nèi)用完。毗拉西

坦如用于降

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顱壓，應(yīng)于10分鐘戒煙酒，有規(guī)律生活，合理飲食：如低鹽、低脂、糖尿病

飲食。

2防誤吸，見(jiàn)預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理常規(guī)。

3正確擺放良肢位，被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、持之

以恒。

4安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類(lèi)管道管理、約束具的使用。

5常用藥物作用及副作用：如抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥、降壓藥、

降糖藥、降脂藥等。

按醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥或改藥。

6定期門(mén)診復(fù)查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，積極

控制卒中危險(xiǎn)因素，

防止卒中再發(fā)。

7出現(xiàn)頭昏、頭痛、視物模糊、言語(yǔ)障礙、肢體麻木、無(wú)力等癥狀，及時(shí)就

診。

8需要配備的儀器及使用方法：如血壓計(jì)、血糖儀、胰島素筆等。

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二高血壓性腦出血護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1顱基礎(chǔ)的生命體征、疼痛

2基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、腦神經(jīng)、感覺(jué)、

反射

3CT或MRI的結(jié)果，血常規(guī)、出凝血功能檢驗(yàn)報(bào)告。

4過(guò)去史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等

5服藥情況：有無(wú)服用降壓藥、抗凝藥，所用藥物的種類(lèi)、用法、時(shí)間等

6病程及此次發(fā)病的誘因：有無(wú)精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動(dòng)、用

力排便等持續(xù)評(píng)估

1生命體征

2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力、言語(yǔ)、感覺(jué)等

3營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況

4患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)焦慮、恐懼

5家庭支持情況

6病情及主要癥狀：主要取決于出血的部位和出血量

6.1殼核是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位。殼核出血可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)

障礙、偏盲，病

灶在主側(cè)半球時(shí)有失語(yǔ)、偏側(cè)忽視。大量出血可有意識(shí)改變、腦疝等表現(xiàn)。

6.2丘腦出血時(shí)對(duì)側(cè)輕偏癱，深淺感覺(jué)同時(shí)障礙?？沙霈F(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情

感淡漠、視幻覺(jué)

及情緒低落，還會(huì)有言語(yǔ)、智能方面的改變。

6.3腦橋出血：臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、吞咽障礙、一側(cè)面

部發(fā)麻、交叉性

癱瘓或偏癱、四肢癱等癥狀。出血量大時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔

呈針尖樣、側(cè)視麻痹、呼吸困難、有去大腦強(qiáng)直發(fā)作、中樞性高熱、嘔吐咖啡色

胃內(nèi)容物等臨床表現(xiàn)，提示病情危急。

6.4小腦出血：發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛。

出血量不大時(shí)

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出現(xiàn)小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩(shī)樣語(yǔ)言，無(wú)偏

癱。出血量增加時(shí)意識(shí)逐漸模糊或昏迷，呼吸不規(guī)則，最后枕骨大孔疝死亡。

6.5腦葉出血：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作較其它部位出血常見(jiàn)，而昏迷

較少見(jiàn)；根據(jù)累

及的腦葉不同，出現(xiàn)局灶性定位癥狀。如額葉出血可有偏癱、Broca失語(yǔ)（能

理解、發(fā)音，但言語(yǔ)產(chǎn)生困難或不能）等；潁葉出血可有Wernicke失語(yǔ)（聽(tīng)力

正常，但不能理解他人和自己的言語(yǔ)）、精神癥狀；枕葉出血?jiǎng)t有視野缺損等。

6.6腦室出血：出血量少時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意

識(shí)障礙及局灶性

神經(jīng)缺失癥狀，血性CSF。出血量大者，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深，病理

反射陽(yáng)性，常出現(xiàn)下丘腦受損癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、

呼吸不規(guī)則等，預(yù)后差，大多迅速死亡。

7實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CSF等。

8特殊檢查結(jié)果：頭顱CT或CTA、MRLMRA、DSA等。

9用藥情況，藥物的作用及副作用。

10康復(fù)的介入及效果。

干預(yù)措施

本病的基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；

減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。

1體位與活動(dòng)：根據(jù)病情決定活動(dòng)方式。

1.1早期安靜臥床休息，盡量減少搬動(dòng)。

1.2保持病房安靜，減少探視，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動(dòng)。

1.3病情允許時(shí)抬高床頭15°-30°,有利于顱飲食

2.1清醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化的食物。

2.2昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸心理護(hù)理

3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造合適的治療、康復(fù)環(huán)境（盡量避免偏癱側(cè)肢體

靠墻）。

3.2向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。

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3.3幫助患者得到更多的社會(huì)和家庭的支持。

4藥物管理

4.1使用脫水藥物：用藥期間注意觀察進(jìn)出量是否平衡，有無(wú)脫水、低血鉀等

水、電解質(zhì)紊亂

情況；定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能等。

4.2正確使用降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓：血壓過(guò)高時(shí)，容易增加再出血的危險(xiǎn)性，

血壓過(guò)低時(shí)，易

造成腦灌注壓不足，預(yù)后差。目前國(guó)際公認(rèn)可接受的血壓上限是180/105mmHgo

收縮壓低于90mmHg,應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)謹(jǐn)慎使用升壓藥。

5監(jiān)測(cè)生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。

6遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識(shí)（GCS）、瞳孔、肌力、語(yǔ)言、反射。

7呼吸道管理

7.1不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識(shí)障礙、

呼吸困難、胸悶

等，給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)改面罩吸氧。

7.2協(xié)助翻身、拍背（無(wú)禁忌時(shí)），鼓勵(lì)有效的咳嗽咳痰。

7.3對(duì)年老體弱無(wú)力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負(fù)壓

吸引裝置，及時(shí)

吸痰，必要時(shí)行氣管切切開(kāi)術(shù)。

8氣管切開(kāi)護(hù)理見(jiàn)氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。

9對(duì)癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時(shí)給

予對(duì)癥處理。禁止使

用嗎啡、哌替咤。

10.指導(dǎo)患者避免做使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排

便等。

11.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

11.1眼睛護(hù)理：眼瞼閉合不全的患者，可引起角膜損傷，可使用眼藥水滴眼或

眼膏涂于眼部，

再用無(wú)菌紗布覆蓋。

11.2口腔護(hù)理:對(duì)于張口呼吸者，可用生理鹽水紗布覆蓋口鼻以濕潤(rùn)吸入空氣,

并及時(shí)清除口

腔內(nèi)分泌物。面癱患者在做好口腔護(hù)理的同時(shí)，關(guān)注患者心理感受。囑患者進(jìn)

食要緩慢，避免用力咀嚼，面部受涼。

11.3導(dǎo)尿管護(hù)理：尿失禁者，留置導(dǎo)尿管，定時(shí)夾放，做好會(huì)陰護(hù)理。必要時(shí)

根據(jù)醫(yī)囑予膀胱

沖洗。

11.4皮膚護(hù)理：壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估表N12分的患者使用氣墊床；臥床患者每2小時(shí)

協(xié)助翻身一次，

檢查受壓部位皮膚。保持床單位平整和干燥。

12.加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉：對(duì)于肌力下降、失語(yǔ)、吞咽困難等患者，在病情許可的

情況下，盡早請(qǐng)康

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復(fù)科會(huì)診，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉（神經(jīng)損傷在最初3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)效果最明顯）。

13.并發(fā)癥的觀察及處理

13.1腦水腫：腦出血后48小時(shí)腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天或更長(zhǎng)。腦水腫可

使顱內(nèi)壓增高和

導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。內(nèi)科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脫水

降顱壓。病情加重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，行外科手術(shù)治療。詳見(jiàn)神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增

高護(hù)理常規(guī)。

13.2中樞性高熱：主要由干丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)體溫迅速上升，

出現(xiàn)39-40℃高

熱。解熱鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，物理降溫有效。

13.3水、電解質(zhì)紊亂：由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識(shí)障礙、進(jìn)食減少、嘔

吐、中樞性高熱

等原因，尤其應(yīng)用脫水劑治療時(shí)，可出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，

應(yīng)及時(shí)處理。關(guān)注進(jìn)出量、電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，注意正確補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，低鈉血癥患

者補(bǔ)鈉速度不能過(guò)快。13.4吞咽困難：給予飲食前，可先作做飲水試驗(yàn)（醫(yī)生

操作），評(píng)估患者是否存在吞咽困難、

誤吸的危險(xiǎn)。中重度吞咽困難患者，給予插胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液；需長(zhǎng)期鼻飼者（超

過(guò)4周），應(yīng)考慮經(jīng)皮胃造瘦。

13.5應(yīng)激性潰瘍：患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、呃逆、腹脹、黑便等情況，

應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

根據(jù)醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、使用抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜等藥物。

13.6感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染。

13.7其它并發(fā)癥有：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗塞、癲癇

等。

教育

1.樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。有規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定、睡眠良好。

2.注意天氣變化，及時(shí)增減衣服，防止受涼及病情變化。

3.戒煙限酒，低鹽低脂飲食，多進(jìn)食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、

水果。保持大便通暢。

4.防止誤吸，引起窒息肺部感染。具體見(jiàn)吸入性肺炎的預(yù)防宣教。

5.存在偏癱、面癱，吞咽困難等情況，堅(jiān)持康復(fù)功能鍛煉。

6.病情允許后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣

促、乏力等癥狀為宜。加強(qiáng)安全意識(shí)：防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。

7.宣教正確服用藥物(名稱(chēng)、劑量、作用、用法和副作用)。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物,

不要自行停藥、增減藥量。

8.定期監(jiān)測(cè)血壓。最好家庭備有血壓計(jì)，學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓、記錄血壓。將血

壓控制在較理想范圍

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蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1頭痛2發(fā)熱3意識(shí)障礙4顱基礎(chǔ)生命體征

2神志、瞳孔、肌力，有無(wú)頭痛、嘔吐等

3有針對(duì)性地采集病史和體檢

即刻處理

1絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30。。保持安靜，避免情緒激動(dòng)、用力排便、

咳嗽、噴嚏等。2建立靜脈通路。

3遵醫(yī)囑予降壓藥、脫水劑、鈣通道拮抗劑、抗纖溶藥等治療。

4有精神癥狀、煩躁不安者，床欄拉起，防止墜床。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予止痛

鎮(zhèn)靜藥。持續(xù)評(píng)估

1了解起病形式，有無(wú)誘因和伴隨癥狀

2頭痛的評(píng)估：頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，有無(wú)誘因及其他

伴隨癥狀如大汗、惡

心、噴射性嘔吐等

3神經(jīng)功能受損癥狀及體征：有無(wú)腦膜刺激征、偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、復(fù)

視、精神癥狀及癲癇

發(fā)作等

4了解既往病史、用藥和手術(shù)史：如有無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓

動(dòng)脈硬化、冠心病，

糖尿病、血液病、顱內(nèi)腫瘤等，是否有抗凝治療史

2012年8月1日修訂2

5血液化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有無(wú)低血

鈉、低血鉀6腦脊液檢查結(jié)果：均勻血性GSF

7頭顱CT平掃：懷疑SAH時(shí)，首選CT檢查

8DSA：明確病因的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查時(shí)機(jī)為出血3天其它檢查：MRA、TCD

（經(jīng)顱多普勒）

10患者的心理狀態(tài)：有無(wú)恐懼、緊張、焦慮等

11經(jīng)濟(jì)情況、家庭、社會(huì)支持

12藥物作用和副作用

干預(yù)措施

1頭痛的護(hù)理

1.1絕對(duì)臥床4-6周，盡量減少搬動(dòng)，需要移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)輕輕抬起頭部，呈

水平位，防止震

動(dòng)頭部。

1.2強(qiáng)痛定、散利痛等止痛藥止痛。

1.3按醫(yī)囑予降壓、脫水、抗纖溶、防治血管痙攣等治療。

1.4患者疼痛緩解后，與其一起討論疼痛的原因和誘因，總結(jié)防治的方法，避

免情緒激動(dòng)，保

持心態(tài)平和。

2心理支持

2.1保持環(huán)境安靜、舒適，減少聲光刺激，盡量減少打擾，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥。

2.2關(guān)心患者，及時(shí)、耐心地告知病情，消除恐懼、不安等不良心理。

2.3積極采取止痛措施，有效緩解頭痛。

3發(fā)熱者，及時(shí)采取降溫措施，觀察降溫效果。

4做好術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)手術(shù)治療或介入治療。

5常用藥物使用注意事項(xiàng)

5.1盡可能留置中心靜脈。

5.2使用甘露醇脫水治療時(shí)，需快速靜脈滴入，防治藥液外滲，關(guān)注尿量及電

解質(zhì)。

5.3尼莫同微泵維持，經(jīng)外周靜脈通路時(shí)，與生理鹽水一路同進(jìn)，防止靜脈炎

發(fā)生。注意監(jiān)測(cè)

血壓。

6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

6.1觀察神志、瞳孔、生命體征、頭痛情況、肢體活動(dòng)、電解質(zhì)等。

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6.2常見(jiàn)并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇、低鈉血癥。

6.2.1再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥。發(fā)病后24小時(shí)腦血管痙攣可引起昏

睡、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常在出血2-3天后出現(xiàn)，5-14

天左右達(dá)高峰。經(jīng)顱多普勒或腦血管造影可確診。

6.2.3腦積水：多發(fā)生于出血后1周搶救設(shè)備及藥物處于備用狀態(tài)。

教育

1飲食指導(dǎo)：飲食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)，多吃新鮮水果和蔬

菜，忌辛辣食物，不

喝咖啡、濃茶，戒煙酒。

2保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。必要時(shí)可使用緩瀉劑、開(kāi)塞露。

3保證充足的睡眠時(shí)間和較高的睡眠質(zhì)量。

4保持良好心態(tài)，避免情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

5如確診為動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，指導(dǎo)患者盡早手術(shù)。

6女性患者一到兩年內(nèi)避免妊娠和分娩。

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四重癥肌無(wú)力（MG）護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累

及神經(jīng)一肌肉突觸后膜上乙酰膽堿受體。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲

勞，通常活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和使用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1吞咽困難2呼吸肌麻痹3自理能力缺陷4誤吸5感染6胃管鼻飼護(hù)理

7跌倒/墜床8藥物副作用9焦慮/恐懼10教育需求.

初始評(píng)估

1生命體征和脈搏氧飽和度，觀察患者呼吸、心率、呼吸音變化，注意有無(wú)

呼吸困難、咳嗽、咳

痰、胸悶等癥狀

2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肌無(wú)力表現(xiàn)，癥狀是否晨輕暮重（眼瞼下垂、復(fù)視、斜視、

咀嚼困難、構(gòu)音障

礙、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體無(wú)力）

3活動(dòng)及生活自理能力

4墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5心理/社會(huì)/精神

6了解起病情況：起病年齡、起病形式、首發(fā)癥狀、進(jìn)食和肢體活動(dòng)情況

7既往病史和用藥情況

8出院計(jì)劃：出院后去處、交通工具、照顧者

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持續(xù)評(píng)估

1生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、咳嗽能力、脈搏氧飽和度等

3評(píng)估有無(wú)呼吸肌麻痹，注意鑒別三種重癥肌無(wú)力危象

4詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶不適，注意心率變化，了解心肌是否受累

5進(jìn)食能力、飲水試驗(yàn)結(jié)果

6皮膚、口腔粘膜的完整性

7實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查結(jié)果：血常規(guī)、血?dú)夥治觯ˋBG）、大小便常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)、胸腺CT、

乙酰膽堿受體抗體

8疲勞試驗(yàn)：受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后癥狀明顯加重，休息后恢復(fù)為陽(yáng)性

9新斯的明試驗(yàn)：新斯的明針l-2mg肌肉注射，可同時(shí)肌肉注射阿托品0.5mg

對(duì)抗副作用，20分

鐘后觀察肌無(wú)力癥狀明顯減輕為陽(yáng)性，可持續(xù)2小時(shí)

10重復(fù)電刺激和單纖維肌電圖報(bào)告

11患者的心理變化和配合情況

12藥物的作用及副作用

干預(yù)措施

1病情加重時(shí)，需臥床休息。出現(xiàn)呼吸困難，適當(dāng)抬高床頭。

2心理支持：保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾，保持情緒穩(wěn)定。

3改善營(yíng)養(yǎng)情況：吞咽困難者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，并做好鼻飼護(hù)理。

4病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征、脈搏氧飽和度，重視患者主訴。

5呼吸道護(hù)理：胸悶、氣促患者給予吸氧，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，遵醫(yī)囑查血

氣分析（ABG）。勸服

患者戒煙，指導(dǎo)做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根據(jù)醫(yī)囑予霧化吸入，必要

時(shí)使用抗生素。6藥物治療護(hù)理

6.1抗膽堿脂酶藥：注意有無(wú)毒覃堿樣副作用：如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、

流涎、支氣管分

泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗，可以用阿托品對(duì)抗副作用。一般飯前半小

時(shí)服用。

6.2注意皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的副作用：

6.2.1觀察口腔粘膜情況，保持口腔清潔。留置胃管者口腔護(hù)理每日2次，以

免口腔

霉菌感染?？深A(yù)防性使用抗菌、抑菌漱口液。

6.2.2注意大便顏色，應(yīng)用此類(lèi)藥物可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。

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6.2.3醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征：面容和體態(tài)改變、體重增加。

6.2.4低鉀，注意鉀的補(bǔ)充。

6.2.5可能會(huì)出現(xiàn)藥物性糖尿病。

6.2.6長(zhǎng)期應(yīng)用，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

6.2.7水鈉潴留、高血壓。

6.2.8精神癥狀：欣快感、激動(dòng)、澹妄、不安、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制。

6.2.9長(zhǎng)期服藥后，停藥前應(yīng)逐漸減量。

6.3免疫抑制劑：有骨髓抑制，肝、腎功能損害，胃腸道反應(yīng)等副作用。應(yīng)定

期檢查肝腎功能

及血象，預(yù)防感染。

6.4免疫球蛋白治療：開(kāi)始滴注速度為1.0ml/分（約20滴/分），持續(xù)15分鐘后

無(wú)頭痛、心

慌、惡心等不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快滴注速度不超過(guò)3.0ml/分（約60

滴/分）。

6.5血漿置換者：做好血透置管的護(hù)理。

胸腺切除：做好手術(shù)前后護(hù)理，手術(shù)晨遵醫(yī)囑服用抗膽堿脂酶藥，手術(shù)后慎用

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。7避免使用會(huì)降低肌膜興奮性或抑制神經(jīng)肌肉傳遞的藥物：如

多粘菌素、奎寧、奎尼丁、氨基糖

貳類(lèi)抗生素、普魯卡因酰氨、心得安、利多卡因、嗎啡、巴比妥類(lèi)、氯丙嗪等。

8三種MG危象的處理：

8.1肌無(wú)力危象：最常見(jiàn)，約1%的MG患者會(huì)出現(xiàn)，常因抗膽堿脂酶藥量不

足引起。可遵醫(yī)囑

加大抗膽堿脂酶藥物劑量。

8.2膽堿能危象：抗膽堿脂酶藥過(guò)量所致?；颊呒o(wú)力加重，出現(xiàn)肌束震顫及

毒覃堿樣反應(yīng)。

應(yīng)停用抗膽堿脂酶藥。

8.3反拗危象：機(jī)體對(duì)抗膽堿脂酶藥不敏感所致。可按醫(yī)囑停用抗膽堿脂酶藥,

而用輸液維持。

8.4一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)立即打開(kāi)氣道，保持呼吸道通暢，呼

吸皮囊加壓給氧，

盡快氣管插管，用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

9床邊常規(guī)備氧氣及負(fù)壓吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸皮囊、新斯的明針劑等。

教育

1如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診：眼瞼下垂伴復(fù)視逐漸加重；近期感染、

妊娠、分娩、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞等，可為誘因，甚至導(dǎo)致危象發(fā)生?；?/p>

者應(yīng)避

2012年8月1日修訂2

免過(guò)勞、外傷、烈日暴曬、預(yù)防感染、保持情緒穩(wěn)定。育齡婦女應(yīng)作好避孕工

作，避免妊娠、人流。

3激素類(lèi)和漠吐斯的明須遵醫(yī)囑服用。不要擅自停藥、改量，注意藥物副作

用。

4避免使用可降低肌膜興奮性或抑制神經(jīng)肌肉傳遞的藥物。

5門(mén)診定期隨訪，并調(diào)整用藥。

五運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、

皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病，表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮和錐體束

征的不同組合，感覺(jué)和括約肌功能一般不受影響。臨床分為肌萎縮性側(cè)索硬化（最

常見(jiàn)），進(jìn)行性脊肌萎縮，進(jìn)行性延髓麻痹，原發(fā)性側(cè)索硬化4型。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1吞咽困難2誤吸3肌肉萎縮4交流受限5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6肺部感染7呼

吸肌麻痹8氣管切開(kāi)護(hù)理9經(jīng)鼻胃管/胃腸造疹管管飼護(hù)理10生活自理缺陷

11教育需求初始評(píng)估

1生命體征、神志、肌力、肌張力

2脈搏氧飽和度水平、雙肺呼吸音情況、有無(wú)咳嗽、咳痰

3肌肉萎縮情況

4有無(wú)延髓麻痹表現(xiàn)：構(gòu)音障礙、聲嘶、吞咽困難和咀嚼無(wú)力、飲水嗆咳、

舌肌萎縮、咽反射消

失等情況，后期可伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑

5營(yíng)養(yǎng)狀況

2012年8月1日修訂2

6皮膚完整性

7功能狀況：是否需要康復(fù)科會(huì)診，有無(wú)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)

8發(fā)病過(guò)程及家族史。心理/社會(huì)狀態(tài):家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰

9出院計(jì)劃

持續(xù)評(píng)估

1生命體征、肌力、肌張力變化、言語(yǔ)及吞咽功能

2觀察呼吸節(jié)律、深淺度，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，注意有無(wú)發(fā)生呼吸肌麻痹

3每班聽(tīng)診兩肺呼吸音，注意有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染征象

4有無(wú)壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓形成（可出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹）等并發(fā)

癥

5輔助檢查結(jié)果：血?dú)夥治觯ˋBG）、肺功能測(cè)定、神經(jīng)電生理、肌肉活檢、

頭顱/頸椎MRI等6生活自理能力

7患者及家屬的心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)的需要

8康復(fù)的介入及效果

干預(yù)措施

1心理護(hù)理。

2飲食護(hù)理

2.1高營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食，多食瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品和新鮮蔬菜、水果。

2.2輕度吞咽困難的患者，給予半流質(zhì)、糊狀飲食。

2.3中重度吞咽困難者插胃管或進(jìn)行胃造疹管飼營(yíng)養(yǎng)液。

3基礎(chǔ)護(hù)理

3.1保持口腔清潔，口腔護(hù)理每日2次。

3.2保持皮膚清潔、干燥、完整，必要時(shí)臥氣墊床。

4床欄拉起，家屬陪護(hù)，預(yù)防跌倒/墜床。

5肺部扣打、協(xié)助排痰。

6保持大便通暢。

7肌肉按摩，主動(dòng)及被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練。

8呼吸困難者，予吸氧，抬高床頭，根據(jù)病情先采用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸

支持。并做好氣管插

管準(zhǔn)備。

9氣管切開(kāi)者，按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。

2012年8月1日修訂2

10機(jī)械通氣患者，按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。

教育

1保持樂(lè)觀心態(tài)，參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)。

2合理飲食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入。

3留置胃管或胃造屢注意事項(xiàng)，吸入性肺炎的預(yù)防宣教。

4安全宣教防墜床、跌倒。

5按囑用藥，定期復(fù)查，注意藥物副作用。

6機(jī)械通氣患者的宣教。

7堅(jiān)持康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽；肢體無(wú)力、肌肉萎縮者，在能耐

受的情況下，鼓勵(lì)增

加床上、床旁活動(dòng)，并輔以局部按摩、推拿、針灸。

六帕金森?。≒D）護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

帕金森?。≒arkinsonSdisease,PD）又名震顫麻痹，是一種常見(jiàn)于中老年的神

經(jīng)變性疾病，主要累及中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元，臨床上以靜止性震顫、

運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要特征。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1姿勢(shì)步態(tài)異常2吞咽困難3便秘4體位性低血壓5認(rèn)知功能障礙6抑

郁7肺部感染8壓瘡9外傷/墜床10藥物副作用11DBS手術(shù)前后護(hù)理

12教育需求

初始評(píng)估

1詢問(wèn)起病情況，詳細(xì)了解起病時(shí)間與起病形式

2了解首發(fā)癥狀，震顫常為PD首發(fā)癥狀，觀察患者有無(wú)肢體顫動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作

能否完成，同時(shí)注意

有無(wú)肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常

3有無(wú)神經(jīng)功能受損，檢查肌力、肌張力變化及姿勢(shì)反射

2012年8月1日修訂2

4有無(wú)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如便秘、出汗異常、排尿障礙、性功能減退

等

5監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)立臥位血壓

6營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)吞咽困難

7檢查皮膚情況，注意有無(wú)壓瘡發(fā)生

8關(guān)注患者心理、情緒變化

9活動(dòng)能力，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

10生活方式和飲食習(xí)慣

11既往病史和用藥情況

12家庭支持及經(jīng)濟(jì)狀況

持續(xù)評(píng)估

1生命體征，注意有無(wú)直立性低血壓

2注意PD四項(xiàng)主征（靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙）及自

主神經(jīng)癥狀有無(wú)改善

或加重

3美多巴試驗(yàn)結(jié)果

4持續(xù)關(guān)注患者心理、情緒變化，注意有無(wú)抑郁、唾眠障礙等情況

5日常生活自理能力，墜床/跌倒的風(fēng)險(xiǎn)

6輔助檢查結(jié)果：如CT、MRL功能顯像檢測(cè)PET或SPECT與特定的放射

性核素檢查，可發(fā)現(xiàn)PD

患者腦觀察藥物治療的效果及副作用

8有無(wú)壓瘡、肺部感染、便秘等并發(fā)癥

干預(yù)措施

1一般護(hù)理：鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，注意安全，防止發(fā)生墜床/跌倒等意

外，盡量避免使用約

束帶。晚期臥床者，適當(dāng)抬高床頭，勤翻身、拍背；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢

體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

2飲食護(hù)理：給予清談、易消化軟食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免

刺激性食物，戒煙、

酒。

3耐心、詳細(xì)地解答患者的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者以良好的心態(tài)對(duì)待疾病。

4癥狀護(hù)理

4.1對(duì)于語(yǔ)言障礙的患者，耐心傾聽(tīng)，了解患者的需要。

2012年8月1日修訂2

4.2有吞咽困難的患者，藥物和食物應(yīng)碾碎（緩釋劑除外），以利吞咽；進(jìn)食時(shí)

采取坐位或半

坐位；必要時(shí)給予鼻飼，并按鼻飼要求做好相應(yīng)護(hù)理。

4.3鼓勵(lì)患者進(jìn)行面肌鍛煉，如鼓腮、嘛嘴、伸舌、露齒、吹吸等訓(xùn)練，以改

善面部表情和吞

咽困難現(xiàn)象，協(xié)調(diào)發(fā)音，保持呼吸平穩(wěn)、順暢。

4.4對(duì)頑固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纖維食物，晨起多飲水，按順時(shí)針

方向按摩腹部，

也可以適當(dāng)使用緩瀉藥或通便藥。

4.5有體位性低血壓患者，增加水鹽攝入，可穿彈力襪，睡眠時(shí)抬高頭位，起

床要緩慢，防止

暈厥。

4.6精神癥狀明顯者，防止患者自傷或傷人。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予抗精神病藥。

5用藥護(hù)理

5.1PD藥物治療均存在長(zhǎng)期服藥后療效減退、出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的特點(diǎn)，故應(yīng)指

導(dǎo)患者及家屬

認(rèn)真記錄用藥情況（藥名、劑量、用藥時(shí)間），以便醫(yī)生合理地調(diào)整用藥方案,

做好患者的個(gè)體化用藥指導(dǎo)，避免患者及家屬盲目用藥。

5.2抗膽堿能藥物安坦：注意口干、視物模糊、便秘和排尿困難等不良反應(yīng)。

5.3金剛烷胺：注意不寧、失眠、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。

5.4左旋多巴及復(fù)方左旋多巴--息寧或美多巴：注意有無(wú)惡心、嘔吐、低血壓、

癥狀波動(dòng)、

運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀。

5.5DA受體激動(dòng)劑——泰舒達(dá)、森福羅等：注意惡心、嘔吐、便秘、體位性低

血壓、嗜睡、

運(yùn)動(dòng)障礙及精神癥狀等不良反應(yīng)。

6行DBS手術(shù)患者做好手術(shù)前后的護(hù)理及宣教。

教育

1保持良好的心態(tài)和有規(guī)律的生活習(xí)慣，指導(dǎo)家屬隨時(shí)關(guān)注患者的情緒變化,

部分PD患者合并有

抑郁癥，可在醫(yī)生的建議下服用抗抑郁藥物。

2合理飲食，預(yù)防誤吸，防治便秘。

3教會(huì)患者及家屬康復(fù)鍛煉的方法，并強(qiáng)調(diào)其重要性。

4注意安全，日?；顒?dòng)中防止墜床、跌倒等意外情況。

5宣教所服藥物的作用和副作用。

6晚期臥床者，加強(qiáng)翻身、拍背及肢體活動(dòng)，防止壓瘡、肺部感染、便秘等

并發(fā)癥。7行DBS手術(shù)者，做好手術(shù)前后宣教。

2012年8月1日修訂2

8定期門(mén)診復(fù)查。

PD的外科治療護(hù)理常規(guī):腦深部電刺激(deepbrainstimulation,DBS)

1原理：DBS是一種治療神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的方法，其通過(guò)在腦的深

部特定核團(tuán)埋置微電

極，腦外刺激器控制、調(diào)整刺激的電壓、脈寬、頻率等參數(shù)的方法來(lái)進(jìn)行治療。

刺激靶點(diǎn)主要是丘腦底核和蒼白球，原理是糾正基底節(jié)過(guò)高的抑制性輸出以改善

癥狀。

2手術(shù)過(guò)程

2.1術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)

3.1植入數(shù)周內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。

3.2術(shù)后應(yīng)避免接受治療性超聲、短波、微波等透熱治療，如果要接受MRI、

超聲等檢查應(yīng)咨

詢手術(shù)醫(yī)生。

3.3通過(guò)安檢時(shí)應(yīng)事先告知安檢人員。

3.4隨身攜帶一張植入識(shí)別卡。

3.5術(shù)后常規(guī)隨訪時(shí)間：術(shù)后第1-3周，第1-3月、6月，每年。

3.6電池一般可以用5—10年，如果電池耗竭，需要更換脈沖發(fā)生器。

2012年8月1日修訂2

七脊髓亞急性聯(lián)合變性護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacutecombineddegenerationofthespinalcord,SCD)

是由于維生素B12缺乏而引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓后索、

側(cè)索及周?chē)窠?jīng)等。缺乏維生素

B12會(huì)引起髓鞘合成障礙而導(dǎo)致神經(jīng)病損;因維生素B12還參與血紅蛋白的合

成，故缺乏時(shí)可導(dǎo)致貧血。

內(nèi)因子分泌的先天缺陷、萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后、葉酸缺乏、小腸原發(fā)

性吸收不良、回腸切除等，會(huì)引起維生素B12缺乏，從而引起臨床癥狀。臨床

袤現(xiàn)為雙下肢深感覺(jué)缺失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、

痙攣性癱瘓及周?chē)窠?jīng)病變等，常伴有貧血的臨床征象。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1肢端麻木2運(yùn)動(dòng)障礙3貧血4墜床/跌倒5精神癥狀6教育需求

初始評(píng)估

2012年8月1日修訂2

1生命體征、精神、面色、步態(tài)

2有無(wú)精神癥狀如易激惹、抑郁、幻覺(jué)、精神混亂、類(lèi)偏執(zhí)狂傾向、認(rèn)知功

能減退，甚至癡呆3四肢肌力及肌張力情況

4有無(wú)深感覺(jué)缺失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、感覺(jué)減退，足趾

和手指末端出現(xiàn)針刺、

麻木和燒灼感，走路不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚等

5有無(wú)貧血癥狀如疲乏無(wú)力、倦怠、腹瀉和舌炎等

6足部皮膚有無(wú)潰瘍

7引起該疾病的病因

8活動(dòng)能力、墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)

9心理狀態(tài)、家庭支持及經(jīng)濟(jì)情況

持續(xù)評(píng)估

1胃納、大便情況

2四肢肌力、肌張力、感覺(jué)障礙及活動(dòng)能力

3精神癥狀、心理狀況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及治療配合情況

4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)可能顯示巨細(xì)胞低色素性貧血，血清維生素B12

降低

5核磁共振掃描以脊髓后索病變多見(jiàn)

6神經(jīng)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位檢查

7胃鏡檢查結(jié)果

干預(yù)措施

1心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。

2活動(dòng)時(shí)注意安全，防止墜床/跌倒。

3癱瘓患者加強(qiáng)護(hù)理，防止壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，癱瘓肢體早期進(jìn)行

功能鍛煉。4飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，特別是富含B族維生素的食物，戒酒。

5抽血查B12及葉酸水平（通常在使用B12等藥物之前抽血）。

6一旦確診或擬診本病立即給予大劑量維生素B12治療，否則造成不可逆神

經(jīng)損傷。維生素B12常

用劑量500-1000Ng/d,肌肉注射，連續(xù)2?4周；然后相同劑量，每周2-3次；

2-3個(gè)月后改1000解，每月1次,肌注，總療程6個(gè)月。維生素B12吸收障礙者

需終生用藥，合用維生素B1和B6效果更佳。

7貧血患者用鐵劑治療有惡性貧血者，合用葉酸和維生素B12治療，不宜單

獨(dú)使用葉酸，否則導(dǎo)致

2012年8月1日修訂2

神經(jīng)精神癥狀加重。

8病因治療：如萎縮性胃炎的治療，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

教育

1飲食指導(dǎo)少量多餐，進(jìn)食少渣，易消化食物。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃富含B族維

生素的食物，如新鮮

深色蔬菜和水果。

幾種維生素B12含量高的食物：

2指導(dǎo)進(jìn)行正確的肢體功能鍛煉。

3注意安全，預(yù)防墜床、跌倒。

4注意足部皮膚保養(yǎng)，防止皮膚潰爛

5堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，肌注時(shí)避免同一部位反復(fù)注射。

6定期門(mén)診隨訪.

八多發(fā)性硬化（MS）護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性

疾病。常見(jiàn)癥狀有:肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、視力障礙、語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、膀

胱功能障礙和精神癥狀等。臨床分復(fù)發(fā)緩解型、原發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型和進(jìn)展

復(fù)發(fā)型4型。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1感覺(jué)障礙2運(yùn)動(dòng)障礙3視力障礙4排尿障礙5精神癥狀6

外傷/墜床7藥物副作用8教育需求

初始評(píng)估

2012年8月1日修訂2

1基礎(chǔ)的生命體征和脈搏氧飽和度

2異常的感覺(jué)及疼痛

3呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸音等

4排泄系統(tǒng)：大小便

5皮膚粘膜情況

6活動(dòng)能力

7墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

8心理/社會(huì)/精神

9起病情況、病程及本次發(fā)病有無(wú)誘因：如病毒感染、疲勞、緊張等

持續(xù)評(píng)估

1生命體征、神志、瞳孔及神經(jīng)功能損害情況，如視力障礙、視物重影、感

覺(jué)異常、肢體無(wú)力等2精神癥狀：抑郁、易怒或淡漠、反應(yīng)遲鈍等

3發(fā)作性癥狀：如構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、痛性痙攣、癲癇發(fā)作等

4大小便情況，有無(wú)尿潴留、尿失禁、便秘等

5皮膚情況，有無(wú)壓瘡

6是否伴其它免疫系統(tǒng)疾病

7實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF細(xì)胞數(shù)、CSF/S（血清）一IgG指數(shù)、CSF-IgC寡克隆帶

（需同時(shí)抽血查血清

IgG寡克隆帶）

8影像學(xué)檢查:MRI、CT

9電生理:誘發(fā)電位

10.生活自理能力

11.患者及家屬的心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)的需要

12.家屬對(duì)患者的關(guān)心程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況

13.藥物如利比針、激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等的作用及副作用

干預(yù)措施

1活動(dòng)

1.1肢體運(yùn)動(dòng)障礙臥床患者，保持良肢位，勤翻身，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的鍛煉。

1.2病情允許，鼓勵(lì)患者盡量下床活動(dòng)，注意安全，防止墜床/跌倒。

1.3保持良好的生活習(xí)慣，避免過(guò)度勞累及受涼。

2012年8月1日修訂2

2心理護(hù)理

2.1注意觀察患者的心理、情緒變化，消除不利于康復(fù)的不良心態(tài)。

2.2多與患者交談，告知疾病發(fā)生的規(guī)律、誘因，樹(shù)立信心，堅(jiān)持按醫(yī)囑治療,

盡量減少?gòu)?fù)發(fā)

次數(shù)。

3注意藥物的副作用

3.1皮質(zhì)類(lèi)固醇的副反應(yīng)：如消化道潰瘍出血、水鈉潴留，若長(zhǎng)期使用可致血

壓、血糖升高等，

告知患者肥胖是可逆的。

3.2MTX、硫喋喋吟、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑的副作用：如白細(xì)胞減少、出血

性膀胱炎。

3.3干擾素的副作用，如流感樣癥狀、發(fā)熱、肝功能異常。

4做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉。

5保持大便通暢：多飲水、增加食物中粗纖維含量，經(jīng)常按摩下腹部。避免

用力排便，必要時(shí)應(yīng)

用緩瀉劑及開(kāi)塞露。

6腰穿后的注意事項(xiàng)見(jiàn)腰椎穿刺護(hù)理常規(guī)。

7正確留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。CSF/S（血清）一IgG指數(shù)：待腰穿取得CSF后，

再抽血一起送檢。8利比針（Rebif）使用

8.1利比針是與自然B—干擾素生物結(jié)構(gòu)和活性完全相同的重組B-la-干擾素制

成藥品，是目

前主要用于多發(fā)性硬化（MS）的藥物。國(guó)藥物置冰箱冷藏箱注射前半小時(shí)根

據(jù)醫(yī)囑先使用消炎痛栓等非母體類(lèi)抗炎藥。

8.3.3注射器采用腹部皮下注射，避開(kāi)臍周5cm。注射時(shí)捏起皮膚，注射完后

保留針頭在皮

下片刻，再拔出針頭。

8.3.5拔針后局部按壓時(shí)間稍長(zhǎng)些。

8.3.6使用后注意觀察患者有無(wú)全身或局部的不良反應(yīng)。

2012年8月1日修訂2

8.3.7患者在家自己注射時(shí)，建議在晚上使用，減輕藥物副作用對(duì)日常生活的

影響。

教育

1告知患者常見(jiàn)的誘發(fā)因素：如情緒激動(dòng)、感染、懷孕、勞累等。

2養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，洗澡時(shí)避免水溫過(guò)高。

3注意保暖，避免受涼，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道、消化道感染。

4肢體運(yùn)動(dòng)障礙、平衡能力下降、視物障礙時(shí)在允許的范圍常用藥物的作用、

副作用和使用方法，遵醫(yī)囑用藥，避免擅自停藥和減量。

6發(fā)生尿潴留及尿路感染時(shí)所采取的措施，必要時(shí)導(dǎo)尿。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱

功能鍛煉。7預(yù)防便秘的宣教。

8精神異常者，家屬多關(guān)心照顧，避免言語(yǔ)刺激患者。

9定期門(mén)診隨訪，病情變化隨時(shí)就診。

九吉蘭一巴雷綜合征(GBS)護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

吉蘭―巴雷綜合征即急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，或稱(chēng)急性炎性脫髓鞘

性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周?chē)窠?jīng)，也常累及腦神經(jīng)。

目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1軀體移動(dòng)障礙2.吞咽困難3呼吸肌麻痹4感覺(jué)異常5自主神經(jīng)癥狀6

肺部感染7壓瘡8氣管切開(kāi)護(hù)理9教育需求

2012年8月1日修訂2

即刻評(píng)估

1生命體征、神志、瞳孔、肢體肌力及肌張力、感覺(jué)情況

2脈搏氧飽和度，注意呼吸道是否通暢，有無(wú)煩躁、呼吸頻率加快、呼吸費(fèi)

力、發(fā)綃、血氧飽和

度下降等呼吸肌麻痹表現(xiàn)

3有針對(duì)性地采集病史和體檢

4血常規(guī)、ABG及血電解質(zhì)報(bào)告

5必要的搶救設(shè)備是否到位：吸氧及負(fù)壓吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸皮囊、氣切包

等

即刻處理

1氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧3-5升/分，或根據(jù)患者情況。

2床旁備負(fù)壓吸引裝置，呼吸道分泌物多時(shí)及時(shí)吸痰。

3建立靜脈通路。

4緊張、恐懼者做好心理護(hù)理。

5備好簡(jiǎn)易呼吸皮囊和氣切包。

6必要時(shí)配合醫(yī)生做好氣管插管或氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。

持續(xù)評(píng)估

1了解起病形式和進(jìn)展:病前有無(wú)感染、疫苗接種史，來(lái)院前就診情況。

2生命體征、神志、瞳孔、脈搏氧飽和度。

3神經(jīng)功能受損情況

3.1肢體肌力、肌張力

3.2肢體有無(wú)感覺(jué)障礙及疼痛

3.3有無(wú)煩躁、呼吸頻率加快、呼吸費(fèi)力、發(fā)組等呼吸肌麻痹的癥狀和體征

3.4有無(wú)腦神經(jīng)麻痹：面癱、吞咽困難、聲音嘶啞等

3.5有無(wú)自主神經(jīng)癥狀：心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、面部潮紅、出汗、手足腫

脹、營(yíng)養(yǎng)障礙等4每班肺部聽(tīng)診，注意有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部羅音、發(fā)熱等肺

部感染征象

5有無(wú)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥

6腦脊液檢查結(jié)果：有無(wú)蛋白一細(xì)胞分離(蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正常，出現(xiàn)于

病后2-3周)7電生理檢查報(bào)告：神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖

8患者及家屬的心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)的需要

2012年8月1日修訂2

9康復(fù)的介入及效果

干預(yù)措施

1急性期護(hù)理

1.1保持情緒穩(wěn)定。

1.2臥床休息，癱瘓肢體保持良肢位。

1.3中重度吞咽困難者予鼻飼，防止誤吸。

1.4保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，必要時(shí)吸痰。

1.5氣管切開(kāi)患者做好氣管切開(kāi)護(hù)理，及時(shí)更換切口周?chē)啿?，預(yù)防感染。

1.6勤翻身，出汗多者及時(shí)擦洗，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1.7密切觀察生命體征、神志、瞳孔、肌力、肌張力、感覺(jué)的變化，監(jiān)測(cè)脈搏

氧飽和度。

1.8于患者家屬共同制定肢體功能鍛煉計(jì)劃，協(xié)助和督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2心理支持

2.1保持環(huán)境安靜、整潔，保證患者充足的睡眠和休息。

2.2向患者及家屬耐心解釋疾病過(guò)程、治療計(jì)劃和預(yù)后，減輕恐懼心理，樹(shù)立

戰(zhàn)勝疾病的信心。3腰穿的護(hù)理見(jiàn)腰椎穿刺護(hù)理常規(guī)。

4常用藥物不良反應(yīng)的觀察和處理：

4.1%質(zhì)類(lèi)固醇激素：常見(jiàn)副作用有消化道潰瘍出血、骨質(zhì)疏松、低血鉀、高

血糖、高血壓、

口腔霉菌感染和瘞瘡、精神興奮等。

4.2免疫球蛋白：開(kāi)始滴注速度為1.0ml/分（約20滴/分），持續(xù)15分鐘后無(wú)

頭痛、心慌、

惡心等不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快滴注速度不超過(guò)3.0ml/分（約60滴/

分）。5血漿置換者，做好血透置管的護(hù)理。

6并發(fā)癥的護(hù)理

6.1監(jiān)測(cè)患者ABG.電解質(zhì)的情況。

6.2注意觀察各種并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生。常見(jiàn)并發(fā)癥包括:

呼吸衰竭、肺

部感染、壓瘡、深靜脈血栓等。

6.3搶救設(shè)備及搶救藥物處于備用狀態(tài)。

教育

1飲食指導(dǎo)

1.1進(jìn)食高蛋白、高維生素、含鉀豐富的飲食，如新鮮蔬菜水果。

2012年8月1日修訂2

1.2吞咽困難、進(jìn)食嗆咳者不可強(qiáng)行進(jìn)食，可予鼻飼。

1.3飲食清淡、易消化，忌食過(guò)咸、辛辣剌激性食品。戒煙酒，不喝濃茶、咖

啡。

2康復(fù)指導(dǎo)

2.1早期進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)結(jié)合針灸、理療、按摩和步態(tài)訓(xùn)練，

運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，

不能急于求成。

2.2鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活自理能力訓(xùn)練，必要給予協(xié)助。

3日常生活指導(dǎo)

3.1按時(shí)用藥，并注意藥物副作用。

3.2指導(dǎo)患者正確做深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。

3.3保持床單位干燥、整潔，定時(shí)翻身，預(yù)防發(fā)生壓瘡。

3.4感覺(jué)障礙者禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。

3.5患者外出時(shí)需有人陪伴，以防意外，并防受涼感冒。

4心理指導(dǎo)及早識(shí)別和處理焦慮癥和抑郁癥，鼓勵(lì)患者參與力所能及的社交

活動(dòng)。

十病毒性腦炎護(hù)理常規(guī)

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1頭痛2發(fā)熱3精神癥狀4意識(shí)障礙5癲癇發(fā)作6言語(yǔ)交流障礙7顱

有無(wú)呼吸道、消化道或皮膚等前驅(qū)感染征象

2神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、言語(yǔ)交流能力

2012年8月1日修訂2

3呼吸系統(tǒng)評(píng)估：咳嗽、咳痰、呼吸音等

4局部皮膚、粘膜情況，有無(wú)出現(xiàn)皰疹

5有無(wú)無(wú)人格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力及計(jì)算力下降或喪失等精神癥狀

6頭痛性質(zhì)、部位、程度，有無(wú)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

7有無(wú)癲癇發(fā)作

8營(yíng)養(yǎng)狀況

9活動(dòng)能力，墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

10家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況

持續(xù)評(píng)估

1.GCS、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肌力、肌張力、言語(yǔ)交流能力

2.生命體征及主要癥狀，注意有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙加重，血壓上升，心率、呼

吸減慢等顱高壓表現(xiàn)

3.咳嗽、咳痰情況，呼吸頻率、節(jié)律和呼吸音情況

4.精神癥狀、心理狀況

5.有無(wú)癲癇發(fā)作及發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)

6.營(yíng)養(yǎng)狀況:進(jìn)食、進(jìn)出量情況

7.輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、腦脊液、腦電圖、頭顱CT和MRI、腦活檢等

8.安全措施

9.藥物作用和副作用

10.康復(fù)的介入及效果

干預(yù)措施

1心理護(hù)理：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。向患者及家屬講述疾病的相

關(guān)知識(shí)。2臥床休息，適當(dāng)抬高床頭，癱瘓肢體保持良肢位。勤翻身，預(yù)防壓

瘡發(fā)生。

3注意患者安全，躁動(dòng)不安或癲癇發(fā)作時(shí)防止墜床/跌倒、舌咬傷等意外發(fā)生。

4保證足夠的熱量攝入，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

少量多餐，以減輕胃

脹，防止嘔吐。頻繁嘔吐不能進(jìn)食者，根據(jù)醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平

衡，注意防止窒息和誤吸，必要時(shí)插胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。

5高熱護(hù)理：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵(lì)患者多飲水,

必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。

出汗多時(shí)及時(shí)更衣，注意保暖。體溫超過(guò)38.5C時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物

降溫，觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理。

6對(duì)于精神異常者，教育家屬及陪護(hù)人員，這是一種病理狀態(tài)，以獲得更多

的配合和支持。關(guān)注

患者有無(wú)傷人或自傷行為，注意自我保護(hù)，加強(qiáng)對(duì)患者的看護(hù)，必要時(shí)予約束、

鎮(zhèn)靜或請(qǐng)精神

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科醫(yī)生會(huì)診。

7密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔

改變、躁動(dòng)不安、頻

繁嘔吐、四肢肌張力增高等癥狀及體征，提示有腦水腫、顱對(duì)恢復(fù)期患者，

應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)家屬根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護(hù)理，以減輕后遺癥。教育

1保持情緒穩(wěn)定，安心配合治療與護(hù)理。

2急性期臥床休息，家人陪護(hù)，防止墜床/跌倒等意外發(fā)生，

3保持病室安靜，減少探視，避免聲光刺激，以免誘發(fā)癲癇發(fā)作。

4注意保暖，防止受涼。保持口腔、皮膚清潔。高熱時(shí)及時(shí)擦干汗液，補(bǔ)充

水份。

5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、易消化、富含纖維素、維生素的食物。

6識(shí)別癲癇發(fā)作的先兆表現(xiàn)如肢體麻刺感、上腹部不適、恐懼、幻覺(jué)等，發(fā)

作時(shí)家屬的正確應(yīng)對(duì)。7堅(jiān)持肢體及言語(yǔ)功能的康復(fù)鍛煉。

8有精神癥狀者，外出家人陪同，并佩帶身份牌，防止走失。

9藥物的作用和副作用。

10定期門(mén)診復(fù)查。

十一新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)

相關(guān)知識(shí)

新型隱球菌腦膜炎(cryptacoccosismeningitis)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的真菌

感染，由新型隱球菌感染引起，其病情重，病死率高。診斷:根據(jù)慢性消耗性疾

病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌癥、艾滋病、應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療等)，慢

性隱匿病程，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺

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激征陽(yáng)性等腦膜炎的癥狀和體征，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診。

護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)

1頭痛2發(fā)熱3視物模糊4意識(shí)障礙5腦神經(jīng)受損6癲癇發(fā)作7顱基

礎(chǔ)生命體征、疼痛

2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：GCS、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、腦神經(jīng)、感覺(jué)、反射

3頭痛性質(zhì)、部位、程度，有無(wú)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐

4注意患者的精神癥狀，有無(wú)煩躁不安、人格改變、記憶衰退等表現(xiàn)

5活動(dòng)能力，墜床/跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6了解起病時(shí)間、癥狀及就診情況

7詢問(wèn)患者有無(wú)皮膚及呼吸道等前驅(qū)感染征象

8了解患者居住環(huán)境，有無(wú)接觸鴿子及其它鳥(niǎo)類(lèi)糞便史

9過(guò)去史：有無(wú)全身性免疫缺陷疾病、慢性消耗性疾病

10心理/社會(huì)狀態(tài)：家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰

持續(xù)評(píng)估

1生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征

2注意有無(wú)意識(shí)程度下降、頭痛加重、嘔吐、血壓上升、心率、呼吸減慢等

顱高壓表現(xiàn)3有無(wú)癲癇、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征

4有無(wú)腦神經(jīng)受損表現(xiàn):如視力下降或喪失、復(fù)視、聽(tīng)力下降、面癱等

5有無(wú)輕截癱、雙下肢及軀干感覺(jué)障礙、排尿障礙等脊髓受壓表現(xiàn)

6精神癥狀、心理狀況

7實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查結(jié)果：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、腦脊液、腦電圖、

心電圖、頭顱CT和

MRI等檢查

8藥物作用和副作用

9中心靜脈置管的維護(hù)知識(shí)

10放置Ommaya管術(shù)前評(píng)估，術(shù)后觀察

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11鞘患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)及支持情況

干預(yù)措施

1心理護(hù)理：保持與患者及家屬良好的溝通，及時(shí)提供各種診療、護(hù)理信息,

鼓勵(lì)他們正確對(duì)待

疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2一般護(hù)理：急性期臥床休息，顱飲食護(hù)理：給予易消化、高蛋白、富含維

生素的飲食。意識(shí)障礙患者，予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液或流質(zhì)。4高熱護(hù)理：每4小時(shí)測(cè)

體溫1次，觀察熱型及伴隨癥狀。無(wú)明顯顱抗真菌治療：強(qiáng)調(diào)合并用藥和多途徑

給藥，通常當(dāng)臨床癥狀消失和腦脊液檢查正常后，還需3

次腦脊液隱球菌培養(yǎng)陰性方可考慮停藥。

5.1兩性霉素B

5.1.1靜脈滴注:從小劑量開(kāi)始，成人首次劑量一般為lmg/d,之后每天劑量加

倍，到16mg/d

后，每日增加10mg,直到足量50mg/d。血清肌酎大于3.5mg/dl時(shí)要減少藥量。

若治

療中斷10天以上，要重新開(kāi)始，重復(fù)該加藥過(guò)程。藥物加入5%GS500ml中，

避光緩

慢滴注6小時(shí)以上（推薦使用輸液泵）。在靜滴前同時(shí)給予地塞米松2-5mg,

可減輕藥

物副作用。

5.1.2鞘內(nèi)注射:通過(guò)Ommaya管腦室內(nèi)給藥，操作方便，既減輕了患者的痛苦,

提高了藥

物療效，又減輕了藥物的副作用。首次劑量為O.025mg,注射前先將藥溶于注

射用水

中，再注入至5%GS500ml中，然后準(zhǔn)確抽取所需要注射的劑量,加入0.5—1mg

地塞

米松針可減輕藥物副反應(yīng)。隔天給藥，每次劑量增加0Q25mg,直到最大劑量

0.5mg/d,

將給藥頻率減至每周2次。給藥由醫(yī)生操作:局部消毒后，將頭皮針垂直刺人到

Ommaya

儲(chǔ)液囊，回抽有CSF后，緩慢推注藥物。也可在注射藥物前抽取CSF減輕顱

內(nèi)高壓或

留取標(biāo)本送檢。；

5.1.3兩性霉素B副作用大，可引起高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛、血栓性

靜脈炎、血

壓降低、低鉀血癥、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血

小板減

少、貧血。腦室內(nèi)給藥可致室管膜炎、腦病、驚厥發(fā)作和死亡。用藥過(guò)程中注

意觀察

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藥物副作用，根據(jù)醫(yī)囑定期檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等。

5.25—氟胞口密咤：與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效，每日50-150mg/kg.分3-4次

口服。該藥副

作用有胃腸道反應(yīng)、肝毒性和血液系統(tǒng)副作用。每周根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)肝功能及血

常規(guī)。腎功能不全者，每次給藥劑量不變，但應(yīng)增加給藥間隔時(shí)間。

5.3伊曲康嗖：第1、2天，每天2次，每次1小時(shí)靜脈滴注200mg。第3天起，

每天1次，

每次1小時(shí)靜脈滴注200mg。伊曲康理200mg須加入專(zhuān)用溶媒體中，使用專(zhuān)用

的延長(zhǎng)管，專(zhuān)用的靜脈通路滴注，用后管路棄去，勿沖洗注意用藥劑量的準(zhǔn)確性。

該藥常見(jiàn)副作用有胃腸道不適、頭痛、頭暈、可逆性的轉(zhuǎn)氨酶升高、過(guò)