腎內(nèi)科疾?。?］

腎內(nèi)科疾病

第一節(jié)原發(fā)性腎小球疾病

急性感染后腎小球腎炎【病史采集】

1.上呼吸道或皮膚感染史。

2.尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。3.水腫部位、程度和性質(zhì)。4.高

血壓病史。

5.全身表現(xiàn)，如疲乏、厭食、嗜睡、頭暈、腰部鈍痛等。6.皮疹，

關(guān)節(jié)痛，尿路刺激癥?！倔w格檢查】

1.全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，系統(tǒng)檢查。2.?？茩z查：血壓，

浮腫，心肺體征，腎區(qū)叩擊痛。【輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球

蛋白，補(bǔ)體，抗“0”，血沉，類風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌

酎清除率。

2.器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。

3.特殊檢查：有條件作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡

檢查。

［診斷與鑒別診斷】

短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，即可診斷為急性腎炎綜合

征，病前1?3周有感染史可幫助確定診斷，應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.繼發(fā)性腎損害，如狼瘡性腎炎，紫瘢性腎炎。2.慢性腎炎急性

發(fā)作。【治療原則】

1.臥床休息，避免劇烈活動，直到癥狀消失。2.低鹽飲食，蛋白

入量保持1.0克/公斤體重/天。

3.抗感染，針對革蘭氏陽性細(xì)菌的抗生素，一般二周。4.對癥治

療：降壓，利尿，抗心衰治療。5.中醫(yī)中藥治療。6.必要時透析治療。

［療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀消失或改善，病情穩(wěn)定即可出院。急進(jìn)性腎炎【病史采

集】

1.尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。2.水腫部位，程度和性質(zhì)。3.高

血壓情況。

4.全身表現(xiàn)，如疲乏，無力，體重下降，發(fā)熱，皮疹，咯血，關(guān)節(jié)

痛等。5.腎功能的演變?！倔w格檢查】

1.全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，貧血，系統(tǒng)檢查。2.專科檢查：

血壓，浮腫，腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球

蛋白，補(bǔ)體，抗“O”，血沉，類風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌

醉清除率，有條件作抗中性白細(xì)胞胞漿抗體

(ANCA)0

2.器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。

3.特殊檢查：盡早作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢

查。

［診斷與鑒別診斷】

有急性腎炎綜合征表現(xiàn)，而以少尿、進(jìn)行性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)者,

應(yīng)考慮本病。凡懷疑本病者，應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體診斷

可成立。應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.其他原因的急性腎衰，如急性腎小管壞死，急性間質(zhì)性腎炎

等。

2.繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎，紫瘢性腎炎。3.急性腎炎的重型。

［治療原則】1.臥床休息。

2.皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的沖擊療法。3.血漿置換加免疫抑制療

法。

4.四聯(lián)療法：皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒藥物，抗凝藥物，抗血小板凝集藥

物。

5.中醫(yī)中藥治療。

6.腎功能嚴(yán)重惡化時，應(yīng)在透析幫助下治療.【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能恢復(fù)或穩(wěn)定者即可出院。

腎病綜合征

腎病綜合征（nephroticsyndrome,簡稱腎綜）并非單一疾病,而是由

很多病因引起的一種臨床癥候群，其共同表現(xiàn)為四大特點，即大量蛋白尿、

低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫?！静∈凡杉?/p>

1.浮腫：部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)。2.大量蛋白尿。

3.有、無慢性腎小球腎炎病史。

4.有、無誘發(fā)因素：感染、藥物、毒素及過敏、腫瘤、家族遺傳及

代謝性疾病?！倔w格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，系統(tǒng)檢查。2.專

科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)。【輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和

白蛋白測定、血脂、腎功能。2.器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖。

3.特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。［診斷與鑒別診斷】

具有腎綜表現(xiàn)四大特點：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血癥（血漿

白蛋白V30g/L）、高脂血癥及不同程度水腫即可作出明確診斷。其中前2

條對診斷是不可缺少的。臨床上作腎病綜合征的病因診斷時，需認(rèn)真除外

繼發(fā)性腎綜的可能性，方可下原發(fā)性腎綜的診斷?！局委熢瓌t】

1.一般處理：休息與活動、飲食治療、利尿治療、降壓治療、降脂

治療、抗凝治療。

2.根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物及環(huán)抱素：糖皮質(zhì)激素

（強(qiáng)的松）的治療原則是首劑量要大（1?1.5mg/k/d）、減量要慢（每1?

2周減量度10%）、維持時間要長（要6個月以上）；環(huán)磷酰胺1個療程

總量W150mg/kg（一般6?8克）；環(huán)抱素不能作為腎綜治療的一線藥物。

3.中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】

浮腫、蛋白尿消失或減少，或病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者可以出院。

慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis,簡稱慢性腎炎）是由多種

原因、多種病理類型組成、原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點為長期持

續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性尿檢異常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水腫、高血壓、

貧血和（或）緩慢進(jìn)行性的腎功能損害。

［病史采集】1.起病方式:

（1）急性腎炎遷延不愈＞1年；（2）隱匿起病；（3）急性發(fā)作。

2.浮腫：性質(zhì)、部位、程度。

3.尿異常：量、性狀，發(fā)現(xiàn)尿異常時間及治療經(jīng)過。4.有無合并

癥癥狀：高血壓、貧血、腎功能損害。

5.有無誘發(fā)因素：感染、腎毒藥物使用、應(yīng)激、血容量不足等。6.既

往有無急、慢性腎炎，高血壓，腎盂腎炎，過敏性紫瘢、代謝及系統(tǒng)性疾

病史，有無家族遺傳病史?！倔w格檢查】1.全身系統(tǒng)檢查；

2.?？茩z查重點：血壓高低，浮腫部位、性質(zhì)、程度，貧血，皮膚

粘膜有無病損，腎區(qū)有無叩痛，骨關(guān)節(jié)有無腫痛。【輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢

查、血漿蛋白測定、血脂、肝腎功能等。

2.器械檢查：雙腎B超、心電圖、胸片，必要時作腎臟ECT。3.特

殊檢查：腎活檢（有條件的醫(yī)院）。［診斷與鑒別診斷】

若尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水腫及高血壓和（或）

貧血、腎功能損害，在進(jìn)一步除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后臨床即可診

斷為慢性腎炎。腎活檢病理檢查對確診意義很大，并有助于指導(dǎo)治療、判

斷愈后。須與慢性腎炎鑒別的疾病有隱匿性腎小球疾病，急性腎炎、原發(fā)

性高血壓腎損害、其它繼發(fā)性腎炎（狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎等）

及遺傳性腎炎?！局委熢瓌t】

慢性腎炎的治療是以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床

癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的的綜合性治療。

1.一般治療：休息與活動、飲食治療、對癥支持。2.積極控制高

血壓。

3.應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。4.抗凝和血小板解聚藥

物。

5.防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。6.中醫(yī)中藥。

7.激素和細(xì)胞毒藥物：一般不主張應(yīng)用，亦可根據(jù)病理類型酌情使

用。

［療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

慢性腎炎治療困難，預(yù)后較差。臨床癥狀改善或緩解、合并癥得到控

制、病情相對穩(wěn)定即可出院。

隱匿性腎炎

隱匿性腎炎是以無癥狀蛋白尿和（或）單純性血尿為臨床表現(xiàn)的一組

腎小球疾病，病人無水腫、高血壓及腎功能損害?！静∈凡杉?/p>

1.隱匿性腎炎無明顯臨床癥狀。2.蛋白尿出現(xiàn)的時間、嚴(yán)重程度。

3.血尿出現(xiàn)的時間、嚴(yán)重程度。4.有無浮腫、高血壓。

5.有無急、慢性腎小球腎炎病史?！倔w格檢查】

無明顯陽性體征，但全身系統(tǒng)檢查可幫助排除其它腎臟疾病?！据o

助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋

白測定，血脂、肝腎功能，尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查。2.器械檢查：雙腎B超、

胸片、心電圖。3.特殊檢查：腎穿刺病理活檢。【診斷與鑒別診斷】

有腎小球性蛋白尿和（或）腎小球性血尿，無水腫、高血壓、腎功能

損害時.，即可作出診斷，腎活檢病理檢查對確診很有意義。應(yīng)注意與遺傳

性腎炎早期、薄基膜腎病、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿相鑒別。【治

療原則】

病人無需特殊治療，以保養(yǎng)為主，勿感冒、勞累，勿用腎毒性藥物,

如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可待急性期后行扁桃體摘除術(shù)?？稍囉弥?/p>

醫(yī)中藥治療。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

確定診斷即可出院，應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能。

IgA腎病【病史采集】

1.血尿的誘因、誘因與血尿出現(xiàn)之間的間隔時間、血尿持續(xù)時間。

2.蛋白尿。

3.腰痛、尿量、浮腫。

4.有無肝病史、皮膚紫瘢史、及紅斑狼瘡病史?！倔w格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心肺等。2.專科檢

查：浮腫部位、性質(zhì)、程度等?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，尿紅細(xì)胞形態(tài)，24小時尿蛋白定量，血

漿總蛋白和白蛋白測定，肝腎功能，血清免疫球蛋白測定，必要時查尿培

養(yǎng)。

2.器械檢查：腎臟B超、胸片。

3.特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。［診斷與鑒別診斷】

確切診斷有賴于腎活檢，但臨床上應(yīng)首先排除繼發(fā)性因素（如系統(tǒng)性

紅斑狼瘡、過敏性紫瘢和肝病等）方可診斷為IgA腎病。此外還應(yīng)鑒別急

性鏈球菌感染后腎炎、出血性感染性膀胱炎等?！局委熢瓌t】

1.一般處理：休息，控制感染，根據(jù)病情可給予降壓、利尿等治療。

2.抗血小板凝聚藥如阿司匹林、雙密達(dá)莫。

3.少數(shù)重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發(fā)作，腎活檢提示大部份腎

小球有新月體形成者，可考慮使用免疫抑制劑，如激素和環(huán)磷酰胺，亦可

并用抗凝療法。

4.合并腎病綜合征者，可使用強(qiáng)的松治療，要遵循“首劑量足、

減量要慢、維持要長”的原則。

5.其它治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血漿置換對惡性進(jìn)展性IgA

腎病患者清除免疫復(fù)合物有明顯療效。6.中藥治療。【療效與出院標(biāo)

準(zhǔn)】

血尿消失或減少、尿蛋白消失或減少、有腎功能損害者腎功能好轉(zhuǎn)病

情穩(wěn)定者可出院。

第二節(jié)繼發(fā)性腎臟疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎【病史采集】

1.光過敏、皮疹尤其是紅斑、紫瘢，發(fā)熱、疲乏、脫發(fā)、口腔潰瘍、

多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、心肺損害、腎臟病變、抽搐及精神癥狀。

2.有無誘因：如陽光照射、感染、妊娠、分娩、某些藥物、手術(shù)等。

3.應(yīng)用激素及其免疫抑制劑情況?！倔w格檢查】

1.全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、各系統(tǒng)檢查。2.?？茩z

查：皮疹部位、形狀、顏色、性質(zhì)，血壓、貧血、浮腫。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，血沉,

血清蛋白電泳，LE細(xì)胞，類風(fēng)濕因子，血清補(bǔ)體C3、C4、CH50,抗核抗

體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗ENA抗體，抗磷脂抗體。

2.器械檢查：心電圖，胸部X線片，肝膽、雙腎B超。3.特殊檢

查：皮膚狼瘡帶試驗，腎穿刺活體組織檢查（有條件的醫(yī)院）。

【診斷和鑒別診斷】

采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）1982年修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，

即11項中符合4項或以上者，可診斷為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎

炎（LN）除符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)具有腎臟累及表現(xiàn)：持續(xù)的蛋白尿

及鏡下血尿以及腎功能損害。腎穿刺病理檢查對診斷有重要的參考價值。

本病誤診率較高，臨床上應(yīng)與原發(fā)性腎小球疾病、痛風(fēng)腎、紫瘢性腎炎以

及其它風(fēng)濕性疾病腎損害相鑒別?！局委熢瓌t】

1.一般治療：活動期病人應(yīng)臥床休息，避免強(qiáng)陽光照射，有感染者

應(yīng)積極控制感染，禁用普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、胡苯達(dá)嗪等藥物。

2.藥物治療：強(qiáng)調(diào)分級治療/個體化原則，最好能有腎活檢病理學(xué)檢

查作指導(dǎo)。

（1）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情輕重選用不同劑量（個體化）的強(qiáng)的松，

對病情嚴(yán)重或暴發(fā)型或

合并狼瘡腦時可考慮予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

（2）細(xì)胞毒藥物：常選用環(huán)磷酰胺（CTX）,累積總量W150mg/kg。（3）

環(huán)抱素：其治療價值近年來已受到重視，但不應(yīng)作為首選藥物。

3.中醫(yī)中藥治療。

4.其它：如血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白IgG靜脈注射、全身

淋巴放射照射等，有條件時可選用。

5.LN腎功能進(jìn)行性惡化者，應(yīng)視雙腎大小、病程長短、腎功能惡化

速度以及有無狼瘡活動等情況給予激素、CTX等治療。如已進(jìn)入終末期腎

衰者（如雙腎已萎縮）即予以替代治療（透析或腎移植）。

［療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀好轉(zhuǎn)、狼瘡活動基本控制、尿蛋白減少或消失即可出院。

高血壓性腎損害【病史采集】

1.高血壓發(fā)病年齡、時間、緩急程度、持續(xù)時間、夜尿增多時間、

蛋白尿程度、器官并發(fā)癥（心、腦、腎、眼）。

2.有無惡性高血壓和繼發(fā)性高血壓史。3.有無服藥物史、家族遺

傳史。【體格檢查】

包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、周圍血管征、浮腫、貧血及營養(yǎng)狀況，

以及重要器官心、腦、腎等的檢查?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿82微球蛋白測

定，血清總蛋白及白蛋白，血脂，肝腎功能等。2.器械檢查：雙腎B超、

胸片、心電圖等。

3.特殊檢查：如臨床診斷困難，有條件者可作腎活檢。【診斷與

鑒別診斷】1.臨床診斷與鑒別診斷：（1）必需的條件：1）為原發(fā)

性高血壓。

2）出現(xiàn)蛋白尿之前已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般〉

20.0/13.3kPa或150/100mmHg）。3）有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）。

4）有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變。5）除外各種原發(fā)性腎

病及繼發(fā)性腎病所致的高血壓。（2）參考的條件：略

2.病理診斷：如臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢（有條件的醫(yī)院）。

［治療原則】

將血壓滿意控制到正?；蚪咏＃╒20.0/13.3kPa或

150/100mmHg）,根據(jù)病人的不同情況將血壓降到最理想程度

（128/82.6mmHg）使器官并發(fā)癥降到最小。

1.非藥物治療：勞逸結(jié)合、減肥、限鹽、限酒、適當(dāng)運動及體力活

動，適用于輕型高血壓（舒張壓＜90?104mmHg）,以上治療無效可選擇

藥物治療。

2.藥物治療：一線藥物有五類（用其一、或聯(lián)合用其二）。（1）利

尿劑；

（2）8—受體阻滯劑；（3）鈣離子拮抗劑；

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制；（5）a—受體阻滯劑。

總之根據(jù)病人的不同情況、病程緩急及是否有器官并發(fā)癥適當(dāng)安排治

療方案。

3.還需要對高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全及冠心病

適當(dāng)治療。4.中醫(yī)中藥治療。【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

血壓控制到正?；蚪咏；虿∏楹棉D(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者可以出院。

糖尿病腎病【病史采集】

1.多飲、多尿、多食、消瘦、皮膚瘙癢病史。

2.糖尿病常見并發(fā)癥，如動脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、

對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。3.蛋白尿。

4.浮腫部位、性質(zhì)、程度。5.貧血及營養(yǎng)狀態(tài)?！倔w格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潰瘍、四肢皮膚感覺、心肺等情

況。

2.專科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、程度、腹水、胸水。【輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和

白蛋白測定、血脂、血糖、尿糖測定、腎功能。2.器械檢查：雙腎B超、

胸片、心電圖、眼底檢查。【診斷與鑒別診斷】

較長期的糖尿病史者出現(xiàn)蛋白尿，伴糖尿病眼底改變，又除外高血壓

及其它腎臟病時，應(yīng)考慮為糖尿病腎病。而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病

腎病的最佳指標(biāo)是尿白蛋白的排泄率(urinary

albuminexcretion,UAE),有條件醫(yī)院可檢查UAE。未能排除腎臟病引

起的腎損害時，根據(jù)醫(yī)院條件可做腎組織穿刺活檢明確診斷。

［治療原則】

1.一般處理：休息、低蛋白飲食、利尿等。2.控制糖代謝。

3.控制高血壓：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制首選。4.控制血脂異常。

5.腎病綜合征水腫可予利尿劑治療，并及時防治并發(fā)感染。6.腎

衰的治療。7.中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】

浮腫消失或減輕，蛋白尿減少，血糖控制良好，病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定

者可以出院。

第三節(jié)腎小管酸中毒

腎小管酸中毒是由于近端腎小管對碳酸氫鹽的重吸收障礙或/和遠(yuǎn)端

腎小管的血液和管腔液

不能建立正常PH梯度所引起的一組臨床綜合征。【病史采集】

1.遺傳性疾病家族史，藥物毒物接觸史，全身性疾病如過敏，血液

病史。

2.酸中毒表現(xiàn)：納差，深大呼吸等。3.電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：周期性

麻痹，抽搐等。4.骨?。汗峭?，骨折，發(fā)育障礙，牙齒松動等。5.尿

石癥：尿路結(jié)石，梗阻，感染，尿量變化?！倔w格檢查】

1.全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，發(fā)育，系統(tǒng)檢查。2.專科檢查：

腎區(qū)叩擊痛，腱反射，肌力，骨痛?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，血糖，尿酸，血氣分析，電

解質(zhì)，尿比重，尿PH,

尿滲透壓，尿電解質(zhì)，腎素，血管緊張素，醛固酮。2.器械檢查:

胸片，雙腎B超，腹部平片和IVP,骨骼片。3.特殊檢查：氯化鏤酸負(fù)

荷試驗，碳酸氫鈉負(fù)荷試驗等?！驹\斷和鑒別診斷】

陰離子隙正常的高氯性代謝性酸中毒，在排除其他代謝性酸中毒的病

因或伴有腎小管其他功能障礙，可診斷本病。進(jìn)一步根據(jù)腎小管功能，醛

固酮濃度，血鉀濃度等分為I?IV型。應(yīng)與以下疾病鑒別：

1.腎衰性酸中毒。2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3.家族性周期性麻痹?！局?/p>

療原則】1.原發(fā)病治療。2.糾正酸中毒。3.糾正電解質(zhì)紊亂。

4.并發(fā)癥治療：骨折，尿路結(jié)石，感染等。5.根據(jù)病情給予利尿

劑和皮質(zhì)激素。6.中醫(yī)中藥治療。【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

酸中毒、電解質(zhì)紊亂糾正、無并發(fā)癥則可以出院。

第四節(jié)腎間質(zhì)疾病

藥物性腎損害

藥物引起腎損害的方式主要是腎毒性作用和過敏反應(yīng)，可引起急性腎

衰（氨基糖貳類）、腎小管一間質(zhì)疾?。ɡＦ健⑶嗝顾仡悾?、腎小球腎炎

（青霉胺）、腎病綜合征（保泰松）、梗阻性腎病（磺胺結(jié)晶）、進(jìn)行性氮

質(zhì)血癥（二性霉素）。［氨基糖貳類腎損害】

依腎毒性大小依次為新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉

素、妥布霉素、鏈霉素。導(dǎo)致氨基糖貳類腎損害的因素：大劑量、長

療程、合用其它腎毒性藥物、老年患者、原有腎功能不全者。一般應(yīng)用7

天以上極易產(chǎn)生腎毒性。早期臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能減退、輕度蛋白尿，

可出現(xiàn)血尿、管型尿，晚期表現(xiàn)為腎小球濾過率減低、氮質(zhì)血癥。停藥后

多數(shù)可逆轉(zhuǎn)，但恢復(fù)較慢?！炬?zhèn)痛藥腎臟病】

長期濫服鎮(zhèn)痛藥物可引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，病人常有服

用非那西汀l.Og/d（APC6片）,連續(xù)一年以上的病史。早期可有輕度蛋白尿,

腎小管酸化功能障礙，75%以上的病人有高血壓。半數(shù)病人有無痛性膿尿，

伴有肉眼血尿的腎絞痛。晚期可因腎間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能

衰竭。停用鎮(zhèn)痛藥后80%以上患者的病情可停止發(fā)展甚或好轉(zhuǎn)?！驹煊?/p>

劑的腎損害】

碘過敏的發(fā)生率約1.7%,造影劑可引起急性腎毒性反應(yīng)，重者可導(dǎo)致

急性腎衰。高濃度大劑量碘化物（如碘毗啦啥、醋碘苯酸等）做主動脈造

影者，約30%可發(fā)生腎損害，在有腎功能不全者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡

率約20%o大劑量泛影葡胺靜脈滴注給腎功能不全的患者做腎盂造影，50%

患者可發(fā)生急性腎功能衰竭。丁碘茉丁酸鈉的腎毒性較低。防治:

1.有高危因素者盡量避免做造影，如原有腎功能不全患者、老年人、

糖尿病、心力衰竭、高血壓、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤等。

2.造影前多飲水，使尿量>250ml/h。3.造影后給以甘露醇、速尿。

4.堿化尿液，使PH>7.5。［海洛因引起的腎損害】

海洛因可引起慢性腎毒性反應(yīng)，一般吸毒1?2年以上即出現(xiàn)腎損害

癥狀，可出現(xiàn)鏡下血尿及膿尿，2/3出現(xiàn)水腫伴腎病綜合征，64%高血壓

伴腎功能不全，應(yīng)用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療均無效，最終發(fā)生尿毒癥。

返流性腎病

返流性腎病(Refluxnephropathy)是由于膀胱輸尿管返流和腎內(nèi)返流

導(dǎo)致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎衰?！静∈凡杉?/p>

1.反復(fù)發(fā)生的尿路感染病史。2.蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。3.高

血壓。

4.晚期可發(fā)生腎功能衰竭?！倔w格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.?？茩z查：腎區(qū)

叩擊痛、高血壓?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿菌落計數(shù)十藥敏，

莫氏試驗，腎功能。

2.器械檢查：X線胸片，腹部平片，心電圖，雙腎B超，靜脈腎盂

造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素顯影，膀胱鏡等?！驹\斷與鑒別診

斷】

診斷主要依靠實驗室檢查即排泄性膀胱尿路造影(X線、同位素)、

膀胱鏡等。在診斷前要認(rèn)真排除繼發(fā)性的尿路返流?！局委熢瓌t】

1.一般治療：定期排空膀胱，長期低劑量抑菌治療。2.外科治療:

抗返流手術(shù)。3.中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀改善或消失，病情穩(wěn)定即可出院。

尿酸性腎病

尿酸性腎病是指尿酸鹽在血中濃度呈過飽和狀態(tài)時沉積于腎臟而引

起的腎實質(zhì)損害?！静∈凡杉?/p>

1.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：部位、發(fā)作時間、嚴(yán)重程度、誘因。2.尿路結(jié)

石和皮下痛風(fēng)石：尿石成份為尿酸。

3.腎臟疾病：小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿，高血壓，

水腫，急性尿酸性腎病可引起無尿型急性腎衰。4.有無引起血尿酸增高

的疾病：慢性腎功能衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血壓，肥胖，高脂

血癥，妊高征，酒精中毒，應(yīng)用睡嗪類利尿劑?！倔w格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.?？茩z查：關(guān)節(jié)病變的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，有無水腫，有無

皮下痛風(fēng)石，有無肋脊角壓痛及腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸,

腎功能(包括腎小球、腎小管功能)，血脂。

2.器械檢查：雙腎B超、胸片、腹平片、心電圖。3.特殊檢查：

尿石成份分析、腎穿刺病理活檢?！驹\斷與鑒別診斷】

凡中年以上男性患者有腎臟疾病之表現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石時，

應(yīng)首先疑及本病，血尿酸升高>390umol/L(>6.5mg/dl),尿尿酸排泄量增

多>4.17mmol/L(>700mg/dl),尿呈酸性(尿PHV6.0),尿石為尿酸成份，

即可作出診斷。腎活檢為腎間質(zhì)一腎小管病變，于腎間質(zhì)及小管內(nèi)找到雙

折光的針狀尿酸鹽則可確診。應(yīng)注意與慢性腎小球、慢性腎盂腎炎相鑒別。

［治療原則】

1.減少體內(nèi)尿酸的合成：

（1）調(diào)節(jié)飲食，忌吃高喋吟食物；

（2）服用抑制尿酸產(chǎn)生的藥物，可首選別喋吟醇。2.增加尿酸的

排出：（1）多飲水；（2）堿化尿液；

（3）避免用利尿藥。3.及時治療尿路感染。4.關(guān)節(jié)炎的防治。5.中

醫(yī)中藥治療。6.保護(hù)腎功能?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀消失或好轉(zhuǎn)，血尿酸正常，或病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定者可以出院。

第五節(jié)感染性腎臟疾病

尿路感染【病史采集】

1.尿頻、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激癥狀，有無排尿困難、肉眼

血尿等。

2.腰痛、腹痛或膀胱區(qū)疼痛。

3.畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振等全身癥狀。4.有無結(jié)石、

梗阻、尿路畸形等復(fù)雜因素?！倔w格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。2.專科檢查：

腎臟觸診、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管壓痛點，膀胱大小、有無尿潴留、壓痛、

腫塊。

男性應(yīng)作前列腺檢查，必要時請?？谱魍馍称鳈z查?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，尿細(xì)胞排泄率，尿涂片鏡

下找細(xì)菌，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加菌落計數(shù)及藥敏，尿82

微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗體包裹細(xì)菌試驗（ACB）,必要時加做尿沉

渣找抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。

2.器械檢查：X線胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片等。必要時

加作靜脈腎盂造影，排泄性尿路造影、同位素腎圖等。3.特殊檢查：必

要時作膀胱鏡檢查?！驹\斷與鑒別診斷】

根據(jù)臨床癥狀、體征和尿液檢查通?？梢宰鞒鲈\斷，但確診需要有細(xì)

菌學(xué)的依據(jù)，即中段尿細(xì)菌培養(yǎng)2105/ml。目前尚無較好的實驗室定位方

法，常根據(jù)臨床表現(xiàn)及對短程療法的療效而作出，必要時可作膀胱沖洗后

尿培養(yǎng)、ACB等方法進(jìn)行定位診斷（即鑒別急性腎盂腎炎抑或是膀胱炎）。

尿感要與全身感染性疾?。ㄈ缟细小?、敗血癥等）、急腹癥（闌

尾炎、女性附件炎等）、腎結(jié)核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道綜合征

等鑒別?！局委熢瓌t】

治療原則是控制癥狀、消滅病原體、去除誘發(fā)因素及防止再復(fù)發(fā)。

1.一般治療：癥狀明顯時應(yīng)臥床休息，多飲水、勤排尿，適當(dāng)堿化尿液。

2.盡量根據(jù)藥敏試驗選用敏感的抗菌素，在此之前應(yīng)根居臨床選用

SMZco、口奎諾酮類抗菌素、氨葦青霉素、頭抱第二或第三代抗菌素等，病

情較急、較重者，應(yīng)采用聯(lián)合、靜脈給藥。3.糾正引起尿路感染的復(fù)雜

因素，如結(jié)石、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流等。4.中醫(yī)中藥治療?！警?/p>

效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀改善或消失、尿菌陰性即可出院，停藥后第1、4、6周分別

復(fù)查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)。

慢性腎盂腎炎

由于病原體的慢性感染，導(dǎo)致腎盂腎盞及腎間質(zhì)的慢性炎癥改變；腎

盂腎盞纖維化變形；腎間質(zhì)纖維化并可累及腎實質(zhì)。慢性腎盂腎炎由以下

三種情況組成：

1.伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎病）；

2.伴有尿路梗阻的慢性腎盂腎炎（慢性梗阻性腎盂腎炎）；3.為極

少的特發(fā)性慢性腎盂腎炎。【病史采集】

1.反復(fù)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。

2.腹部、腰部不適疼痛和/或間歇性低熱。3.多尿、夜尿、低鉀、

酸中毒、高血壓等。4.有無結(jié)石、尿路畸形等病史。【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。2.?？茩z查：

有無浮腫、貧血、腎區(qū)壓痛、叩擊痛，輸尿管壓痛點。

［輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿滲透壓，肝腎功

能，尿細(xì)胞排泄率，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加菌落計數(shù)加藥敏，腎小管功能

檢查，必要時加做尿沉渣抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病

原體檢查。

2.器械檢查：胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、

同位素腎圖等檢查。

3.特殊檢查：如鑒別診斷有困難，可視情況作膀胱鏡、腎活檢等檢

查。

［診斷與鑒別診斷】

腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈、病程達(dá)半年以上，又有腎盂腎盞

變形、縮窄，兩腎大小不等、外形凹凸不平或腎小管功能持續(xù)減退者可診

斷為慢性腎盂腎炎。應(yīng)與慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別?！局?/p>

療原則】

1.一般治療：多飲水、勤排尿，增強(qiáng)營養(yǎng)，急性發(fā)作期適當(dāng)休息。

2.抗菌藥物治療：選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎（見尿路感染）

基本相似。抗菌治療原則是：（1）常需聯(lián)合用藥；

（2）療程宜適當(dāng)延長，亦可采用長程抑菌療法每晚睡前排尿后口服

一種抗生素，劑量為每日劑量的1/3?1/2,可交替使用復(fù)方新諾明、羥氨

節(jié)青霉素、吠喃旦碇、頭抱菌素等，每2?3周變換一種，維持6?12個

月；

（3）急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。3.尋找并去除發(fā)病的易

感因素。4.中醫(yī)中藥治療?！警熜c出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀消失或緩解，病情穩(wěn)定者可出院，長期追蹤復(fù)查。

第六節(jié)急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（簡稱急性腎衰）是由各種病因引起的腎功能急驟、

進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的綜合征。有狹義和廣義之分，本章主要討論臨床上較

為常見和比較典型的狹義性急性腎衰，即由急性腎小管壞死所致的急性腎

衰。【病史采集】1.原發(fā)病或誘因。

2.尿量的改變，尿量每天少于400mI,非少尿型病例尿量可不減少。

3.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥及尿毒癥癥狀：如厭食、惡心、嘔吐、貧血及神

經(jīng)精神癥狀等。

4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸

中毒等?！倔w格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志。2.?？茩z

查：

（1）心臟：心率、心律、心音、心界。（2）肺：呼吸頻率、肺部

羅音性質(zhì)及范圍。（3）浮腫、腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)、尿滲透壓、尿鈉、尿尿酸、尿肌酎、血

氣分析、血滲透壓、血生化、血尿素氮、血肌酊、血尿酸、血糖、血脂。

2.影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲波顯像、CT、造影等。3.特殊檢

查：必要時腎活檢。

［診斷與鑒別診斷】

腎功能在短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇地下降，進(jìn)行性血肌醉和尿

素氮升高（血肌酎每天可增加88.4?176.8umol/L,尿素氮升高3.6?

10.7mmol/L）是診斷急性腎衰的可靠依據(jù)。應(yīng)與腎前性腎衰、腎后性腎衰

以及其它腎臟疾病所致的腎功能衰竭相鑒別?！局委熢瓌t】

1.一般治療：臥床休息、飲食和營養(yǎng)。2.原發(fā)病的治療。

3.初發(fā)期及時補(bǔ)充血容量和利尿療法。4.少尿期治療：

（1）嚴(yán)格控制水、鈉攝入量,每天入液量為前一天尿量加400mlo（2）

限制蛋白質(zhì)的攝入（每天0.5g/kg體重），保證足夠熱量＞2000千卡/天。

（3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療。

（4）早期進(jìn)行預(yù)防性透析治療：透析指征是：1）急性肺水腫；

2）高鉀血癥（血清鉀26.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3）高分解

代謝型，即每日尿素氮上升＞14.3mmol/L、肌酎上升＞177umol/L、鉀上升

21?2mmol/L、血清HCO3-下降22mmol/L；4)如為非高分解代謝型，

但有少尿或無尿2天以上、血尿素氮221.4mmol/L、血肌酎2442umol/L、

C02結(jié)合率3mmol、肌好清除率W7?：LOml/min；

5)有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等。5.多尿期的治療：

尿量超過1500ml/d,病程進(jìn)入多尿期，此時應(yīng)注意失水和低血鉀的發(fā)

生。血尿素氮和血肌好正常時蛋白質(zhì)的攝入限制可放寬。6.恢復(fù)期的治

療：

加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)和適當(dāng)增加活動量，避免過度勞累和使用腎損害藥物，一般

經(jīng)3?6個月即可恢復(fù)。

第七節(jié)慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是多種病因引起的腎損害

和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，病損累及各系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。繼發(fā)性腎臟損害

有增多趨勢?！静∈凡杉?/p>

1.原發(fā)及繼發(fā)腎臟病史。2.高血壓及心血管病史。3.脫水或水

潴留及漿膜腔積液。

4.食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口腔尿味、消化道出血。5.貧

血程度、皮疹、出血傾向。6.怕冷、性功能下降、月經(jīng)失調(diào)。

7.精神癥狀，意識障礙、抽搐、周圍神經(jīng)痛、不自主運動，植物神

經(jīng)癥狀?！倔w格檢查】1.各系統(tǒng)體格檢查。

2.實驗室檢查：三大常規(guī)，血脂，血漿蛋白，尿蛋白分析，肝腎功

能，心功能。

3.雙腎影像學(xué)檢查，相關(guān)心、肺、骨影像學(xué)檢查?！驹\斷與鑒別

診斷】

有慢性腎炎或腎損害史并出現(xiàn)尿毒癥狀，及時行腎功能檢查診斷一般

無困難，但當(dāng)病因不清只出現(xiàn)一些常見內(nèi)科癥狀時，應(yīng)及時做尿、腎功能

檢查，否則易漏診。在需和急性腎衰鑒別時，可用B超測雙腎大小及化驗

指甲肌醉，在有條件時可行腎活檢。臨床上根據(jù)腎功能損害不同程度可

分以下幾個階段：

1.腎功能不全代償期：當(dāng)腎單位受損未超過正常50%(GFR50?

80ml/min)腎功能代償未出現(xiàn)血尿素氮(BUN)等代謝物質(zhì)潴留、血肌酎

(Scr)能維持正常水平(133?177umol/L,即1.5~2.0mg/dl)，臨床上無癥

狀。

2.腎功能不全失代償期：腎單位受損剩余腎單位低于正常25%(GFR

50~20ml/min)Scr達(dá)186?442umol/L(2?5mg/dl)、BUN大于

7.1mmol/L(20mg/dl),出現(xiàn)乏力、貧血、食欲減退等癥

狀。

3.腎功能衰竭期：Scr上升達(dá)451?707umol/L(5?8mg/dl)、GFR降

至20?10ml/min,BUN上升至17.9?28.6mmol/L(50?80mg/dl)。

4.尿毒癥期：Scr達(dá)707umol/L(8mg/dl)以上，GFR10ml/min以下,

BUN至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明顯，全身癥狀嚴(yán)重。

［治療原則】

1.非透析治療：控制高血壓，糾正酸中毒，營養(yǎng)療法，必需氨基酸

療法，紅細(xì)胞生成素糾正貧血，中西醫(yī)結(jié)合療法，吸附劑治療。

2.透析療法及血液凈化療法：血液透析、血液濾過、連續(xù)動靜脈濾

過、吸附式血液透析、血漿置換、腹膜透析療法。

第八節(jié)透析療法

血液透析療法【適應(yīng)證】L急性腎功能衰竭：(1)少尿或無

尿2?3天。

(2)BUN>28.6mmol/L,Scr>530,4umol/L,BUN升高每日大于

9mmol/Lo

(3)血清鉀>6.5mmol/L。(4)有明顯的尿毒癥癥狀。

(5)有嚴(yán)重的水鈉潴留引起的腦水腫，肺水腫。(6)難以糾正的

代謝性酸中毒，CO2CP<15mmol/Lo(7)誤型輸血致血中游離血紅蛋白

>0.8g/Lo2.慢性腎功能衰竭：

(1)尿毒癥病人經(jīng)非透析療法失敗者。(2)BuN>28.6mmol/Lo(3)

Scr>530.4umol/Lo

(4)Ccr接近10ml/min,常用的幾種Ccr的計算方法如下：

1)Ccr=24小時尿肌酎(mg)/血漿肌酎濃度(mg/dl)X702)Ccr=(140-

年齡年體重他)/72><血肌酎(1^/叫3)Ccr=[98-0.9(年齡-20)]/血

肌醉(mg/dl)女性病人均再乘以0.85(5)血清鉀>6.5mmol/L。(6)較

嚴(yán)重的代謝性酸中毒，HC03

-<6,74mmol/L(即血CO2CP<15mmol/L)o

(7)有明顯的水鈉潴留或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。

3.急性中毒：在常規(guī)急救治療的同時，爭取在16小時內(nèi)作透析。(1)

醇類、抗抑郁藥類、止痛藥類、金屬無機(jī)鹽類。(2)其他水溶性及與蛋

白結(jié)合少的藥物或藥典注明的藥物。4.戒毒：海洛英類藥物依賴治療。

5.其它：各種原因所致的嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂，其他治療不能控

制者。

［緊急透析指征】1.血鉀>7mmol/L。

2.CO2CP<15mmol/L；血PHV7.25。

3.血BUN>54mmol/L(150mg/dl),血Cr>884umol/L(10mg/dl)。4.嚴(yán)

重水潴留引起急性肺水腫。5.尿毒癥性腦病。6.尿毒癥性心包炎。

7.尿毒癥引起的消化道出血。8.藥物不能控制的嚴(yán)重高血壓。【慢

性腎功能衰竭的透析時機(jī)】

1.一般情況下,Ccr為10ml/min、Scr為707umol/L(8mg/dl)時即開

始透析。

2.糖尿病患者Scr530umol/L(6mg/dl)左右開始透析。3.已出現(xiàn)心包

炎、出血傾向、感染、精神癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)病變者，即使Ccr未達(dá)到

10ml/min,應(yīng)盡早透析。

4.其它情況：高血壓、動脈硬化等腎功能惡化較快的疾病，如計劃

作腎移植，應(yīng)早期透析；而狼瘡性腎炎，多囊腎，慢性腎盂

腎炎,梗阻性腎病等疾病，血肌酎即使達(dá)884umol/L(10mg/dl),如無

明顯癥狀，可有年的時間觀察和保守治療?！鞠鄬勺C】

1.休克或低血壓，收縮壓<10.7kpa。2.嚴(yán)重高血壓，收縮壓>26.7kpa。

3.嚴(yán)重出血傾向。4.嚴(yán)重感染，如敗血癥。5.嚴(yán)重心律失常。

6.嚴(yán)重心功能不全或心臟病。7.晚期癌腫或極度衰弱病人。8.未

控制的嚴(yán)重糖尿病。9.腦出血或心包出血［透析方式的選擇】

下列病人一般選擇腹膜透析，而不是血液透析：1.嬰兒和很小的兒

*

里。

2.伴有嚴(yán)重的心血管疾病，估計不能耐受血液透析者。3.難以建

立血管通道的患者（如有糖尿病患者）。4.希望進(jìn)行家庭透析，且又沒有

合適的陪伴者的患者。5.現(xiàn)正出血或有嚴(yán)重的出血傾向者?！狙和?/p>

析操作規(guī)程】1.血管通路的選擇。

2.血液透析器及血路管道的準(zhǔn)備。

3.透析病人的準(zhǔn)備：稱體重，測T、P、BP、R并記錄。4.透析開

始及透析過程觀察：開始透析后即測BP、P、R并記錄，登記機(jī)器各讀數(shù)

及開始時間。其后每小時測生命體征并記錄一次，病情危重者每15?30分

鐘一次?！境Ｒ姴l(fā)癥】

空氣栓塞、凝血、發(fā)熱、低血壓、高血壓、心律失常、硬水綜合征、

失衡綜合征。

血液濾過

［適應(yīng)證］

1.急、慢性腎功能衰竭。2,頑固性高腎素型高血壓。

3.老年、心功能不穩(wěn)定、肝功能不良、對醋酸鹽不耐受者。4.低

血壓、嚴(yán)重鈉水潴留者。

5.合并尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包炎和骨病者。【相對禁忌證】

1.休克或低血壓。2.嚴(yán)重出血傾向者。【操作規(guī)程】1.血管通路：

（1）動、靜脈直接穿刺。（2）雙腔靜脈導(dǎo)管插管。（3）動靜脈

內(nèi)瘦。（4）人造血管內(nèi)瘦。2.血液濾過器的準(zhǔn)備：（1）血液管路和

濾過器連接。（2）生理鹽水2000ml沖冼及排氣。（3）生理鹽水500ml

+肝素25mg循環(huán)。3.血液濾過置換液的準(zhǔn)備：（1）乳酸鈉平衡液。

（2）專用置換液。4.血液濾過的進(jìn)行：

（1）首劑肝素量：0.4?0.8mg/kg,以后每小時追加肝素量6?10mg。

（2）血管通路與動、靜脈連接，血流量200?250ml/分鐘。（3）

置換液連接：A前稀釋：于血液濾過器前連接，需用置換液50?70L。

B后稀釋：于血液濾過器后連接，需用置換液20?30L。如天氣寒冷，

置換液需加溫至35℃左右。5.血液濾過的結(jié)束：

（1）生理鹽水200ml回血。（2）局部壓迫止血。【并發(fā)癥】

發(fā)熱反應(yīng)和敗血癥、鋁中毒、丟失綜合征。血液透析濾過【適應(yīng)

證】1.急性腎功能衰竭。

2.治療無效的容量依賴型高血壓。3.血液透析治療中經(jīng)常發(fā)生的

低血壓。4.治療期間體重明顯增加者。

5.嚴(yán)重的尿毒癥多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害、心包炎及骨病者。【相對

禁忌證】1.休克或低血壓。2.嚴(yán)重出血傾向者?！静僮饕?guī)程】1.血

管通路：

（1）動、靜脈直接穿刺。（2）雙腔靜脈導(dǎo)管插管。（3）動靜脈

內(nèi)瘦。（4）人造血管內(nèi)瘦。2.血液透析濾過器的準(zhǔn)備：

（1）血液管路與血液透析濾過器，透析濾過器應(yīng)為高通量透析器或

血濾器。

（2）生理鹽水2000ml沖冼及排氣。（3）生理鹽水500ml+肝素25mg

循環(huán)。3.血液透析濾過置換液的準(zhǔn)備：（1）乳酸鈉平衡液。（2）專

用置換液。4.血液濾過的進(jìn)行：

（1）首劑肝素量：0.4?0.8mg/kg,以后每小時追加肝素量6?10mg。

（2）血透機(jī)必須具有血液透析濾過功能及監(jiān)測系統(tǒng)。（3）血管通

路與動、靜脈連接，血流量250?300ml/分鐘。（4）置換液連接：選用

后稀釋法，每次置換液6?10L,如天氣寒冷，置換液需加溫至35℃左右。

5.血液透析濾過的結(jié)束：

（1）調(diào)小血流量，關(guān)閉置換液泵，夾住補(bǔ)液管，置換液流量調(diào)至0。

（2）生理鹽水200ml回血。（3）局部壓迫止血?！静l(fā)癥】

發(fā)熱反應(yīng)和敗血癥、鋁中毒、丟失綜合征。

連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）［適應(yīng)證］1.液體超負(fù)荷。

（1）透析患者出現(xiàn)水超負(fù)荷：1）急性肺水腫。2）血液動力學(xué)不

穩(wěn)定。（2）急性腎功能衰竭：1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定。2）心臟手術(shù)后。

3）近期心肌梗塞。4）敗血癥。5）多臟器損害。（3）心力衰竭（泵衰

竭）：1）利尿劑無效。2）用強(qiáng)心藥后仍無尿。

（4）無尿狀態(tài)下需要大量補(bǔ)液。（5）慢性液體超負(fù)荷：1）肝硬

變。2）腎性水腫。

2.排出溶質(zhì)（不宜用血液透析和腹膜透析者）（1）低血壓。

（2）血液動力學(xué)不穩(wěn)定。（3）藥物引起的并發(fā)癥?！鞠鄬?/p>

證】有活動性出血傾向者?！静僮饕?guī)程】同血液透析?！境Ｒ姴?/p>

發(fā)癥】凝血、低血壓。血漿置換【適應(yīng)證】1.腎臟?。?/p>

（1）肺出血腎炎綜合征。（2）急進(jìn)性腎炎。（3）IgA腎病。

（4）膜增殖性腎小球腎炎H型。（5）狼瘡性腎炎。

（6）腎移植前排除受體內(nèi)預(yù)有的淋巴細(xì)胞毒抗體。（7）腎移植后

的急性排斥。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：（1）重癥肌無力。（2）格林巴利綜

合征。（3）Eaton-Lambert綜合征。（4）多發(fā)性硬化。

（5）慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病。3.血液系統(tǒng)疾?。?/p>

（1）自身免疫性溶血性貧血。（2）輸血后紫瘢。（3）血友病。

（4）多發(fā)性骨髓瘤及副蛋白血癥合并腎衰。

（5）韋格氏肉芽腫。（6）異型輸血。

（7）溶血性尿毒癥綜合征。4.代謝與內(nèi)分泌疾?。海?）甲亢危

象。（2）高脂血癥。（3）II型糖尿病。5.風(fēng)濕性疾?。?/p>

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

（3）多動脈炎引起的腎損害。6.其他疾?。海?）肝昏迷。

（2）原發(fā)性膽汁性肝硬化。（3）天皰瘡。

7.藥物中毒：藥物不易被透析或血液灌流清除時?！静僮饕?guī)程】

同血液透析?！静l(fā)癥】

低血壓、溶血、出血傾向、過敏反應(yīng)、感染。

血液灌注

血液灌注（hemoperfusion）是指將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器

中，以吸附的方式清除某些外源性或內(nèi)源性毒物，并將凈化了的血液輸回

體內(nèi)的一種治療方法。【適應(yīng)證及臨床應(yīng)用】1.急性藥物或毒物中

毒。

可以吸附的藥物和毒物：鎮(zhèn)靜安眠藥、安定藥和抗精神病藥，如巴比

妥類、導(dǎo)眠酮、安定、水合氯醛、眠樂通、冬眠靈等；解熱鎮(zhèn)痛藥，如水

楊酸類、樸熱息痛等；有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)氯農(nóng)藥、洋地黃、阿托品、百草

枯、乙醇、毒蕈類等。凡經(jīng)洗胃導(dǎo)瀉、輸