松江區(qū)中心醫(yī)院ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院感染（醫(yī)院內(nèi)感染或醫(yī)院內(nèi)獲得性感染）：醫(yī)院內(nèi)各類人群所獲得的感染。

醫(yī)院感染的特點(diǎn)：

1.感染對象為一切在醫(yī)院內(nèi)活動的人群，但主要為住院患者。

2.感染發(fā)生地點(diǎn)必須在醫(yī)院內(nèi)，感染發(fā)生的時間界限指患者在醫(yī)院期間和出院后不久發(fā)生的感染。院內(nèi)感染的定義

hospital-acquireddevelopatleast48hafterhospitaladmissionwithoutprovenpriorincubationIfinfectionsoccurupto3daysafterhospitaldischargeorwithin30daysofanoperativeprocedure人體各部位的微生態(tài)系口腔300多種細(xì)菌食管與胃幽門螺桿菌和螺旋體是原籍菌腸道厭氧菌為需氧菌的100~1000倍陰道可分離出29種微生物呼吸道多達(dá)21個菌屬200多個菌種皮膚微生態(tài)平衡與失調(diào)正常微生物群與其宿主生態(tài)環(huán)境在長期進(jìn)化過程中形成生理性組合的動態(tài)平衡。微生態(tài)失調(diào)：正常微生物群與宿主之間的平衡在外界環(huán)境因素的影響下被破壞，由生理性組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合狀態(tài)。微生態(tài)失調(diào)的主要原因1.長期濫用抗生素長期服用廣譜抗生素后，抑制了敏感菌，耐藥菌大量繁殖，可能會致二重感染（重疊感染），系菌群失調(diào)癥。2.正常菌群寄居部位改變進(jìn)入正常無菌部位可引起疾病。3.免疫機(jī)能的降低免疫抑制劑、激素、細(xì)胞毒藥物的使用及射線照射等可致微生態(tài)失調(diào)。

機(jī)會性感染機(jī)會性感染：由正常菌群在機(jī)體免疫功能低下、寄居部位改變或菌群失調(diào)等特定條件下引起的感染稱為機(jī)會性感染。（一）機(jī)會性致病菌1.來源：人體皮膚和黏膜寄居的正常菌群?？梢允浅Ｗ【驎鹤【?.種類：主要為細(xì)菌常見的G-桿菌有大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌及無芽胞厭氧菌常見的G+菌有葡萄球菌。真菌中以白假絲酵母菌為最常見，其次為新生隱球菌。（二）機(jī)會性致病菌的主要特點(diǎn)1.毒力弱或無明顯毒力2.常為耐藥菌或多重耐藥菌3.新的機(jī)會性致病菌不斷出現(xiàn)如假膜性結(jié)腸炎厭氧芽胞菌艱難梭菌所致二、機(jī)會性感染的易感因素易感機(jī)體可誘發(fā)機(jī)會性感染。易感因素與醫(yī)院感染的危險因素相似。

微生態(tài)失調(diào)的防治1.保護(hù)好宏觀生態(tài)環(huán)境2.保護(hù)好微生態(tài)環(huán)境（1）消除引起或保持微生態(tài)失調(diào)的病理狀態(tài)（2）消除或緩解異常的解剖結(jié)構(gòu)3.增強(qiáng)機(jī)體免疫力4.合理應(yīng)用抗生素5.應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（益生菌、益生元）醫(yī)院感染的分類（一）按微生物來源分類1.內(nèi)源性醫(yī)院感染（自身醫(yī)院感染或自身感染）患者在醫(yī)院內(nèi)由于某種原因使自身寄居的正常菌群轉(zhuǎn)變成機(jī)會性致病菌大量繁殖而導(dǎo)致的感染。2.外源性醫(yī)院感染（交叉感染）患者遭受醫(yī)院內(nèi)非自身存在的微生物侵襲而發(fā)生的感染。外源性醫(yī)院感染的微生物主要來自其他患者或攜帶者，其次來自周圍環(huán)境。主要為機(jī)會致病性微生物。亦可由致病性或非致病性微生物引起外源性感染的爆發(fā)流行醫(yī)院感染的微生物主要為細(xì)菌、其次是病毒和真菌。醫(yī)院感染的微生物（一）易感對象：1.老年人和嬰幼兒2.患有免疫功能缺陷和免疫功能紊亂原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病的患者易感。醫(yī)院感染的危險因素（二）診療技術(shù)及侵入性檢查與治療1.

診療技術(shù)器官移植、血液透析和腹膜透析2.

侵入性（介入性）檢查與治療侵入性檢查：支氣管鏡、膀胱鏡和胃鏡等侵入性治療：氣管切口或氣管插管、導(dǎo)尿管、大靜脈插管及人工心臟瓣膜等OverallriskfactorsforNIs蘭大一院ICU721株病原菌分布部位及構(gòu)成比

1,417EuropeanICUsin1992：20.6%

VincentJL,JAMA1995;274:639–644院內(nèi)感染部位分布

中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第2期新的嚴(yán)重問題耐藥的鮑曼氏不動桿菌的流行。長時間滯留ICU病人多見。VAP病人常見。多有多種抗生素使用經(jīng)歷。死亡率高?？股仵U曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷白菌大腸埃希菌嗜麥芽假單胞菌氨芐西林10010097.810097.8哌拉西林87.890.652.171.995.8哌拉西林/他唑巴坦63.465.814.623.984.9亞胺培南37.628.700100頭孢哌酮74.665.535.582.682.0頭孢噻肟74.985.346.874.797.5頭孢他啶71.446.820.934.491.8頭孢吡肟6029.87.345.498.2左旋氧氟沙星48.559.1072.941.0頭孢唑啉10010025.874.8100環(huán)丙沙星70.130.2090.846.7丁氨卡那霉素77.241.814.320.666.7米諾環(huán)素28.546.747.856.227.5頭孢哌酮/舒巴坦19．315.20024.2蘭大一院ICU主要G-桿菌耐藥情況(%)

醫(yī)院感染是住院病人最常見的

致死性感染！醫(yī)院感染發(fā)病率約5％，近年來沒有明顯變化；呼吸道感染最常見的醫(yī)院感染，約占30％；ICU中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎約為美國的5倍；醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報嚴(yán)重……ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08多重耐藥菌流行加劇醫(yī)院感染惡果銅綠幾乎對全部抗菌藥物敏感率低于80％界線值；甲氧西林耐藥金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達(dá)30～50％；70％大腸桿菌對氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠；部分縣醫(yī)院和內(nèi)地城市耐藥率之高出乎意料敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-2004綠膿桿菌的耐藥變遷NI的綜合控制策略醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少50％～75％的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）50％的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）50％的手術(shù)部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）醫(yī)院感染預(yù)防指南中第I類建議的組合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效容易操作，花費(fèi)低美國醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2025/3/530抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報告感染率結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率預(yù)防VAP

bundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）預(yù)防CR-BSI：

bundle留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncareUPCIUniversityofGenevaHospitalsSoap

Iodophor

4%CHG70%AlcoholAyliffeGAJetal.JHospInfection1988;11:226Efficacyofhandhygieneproducts

Logreductioninbacterialcountsafter30sec手消毒handwashinghandantisepsis洗手1to1.5minalcohol-basedhandrub酒精擦手15to20sec醫(yī)護(hù)人員不足(57%ofrequiredpersonnel)和床位過密(166%oftheoreticalcapacity)導(dǎo)致的交叉感染使Ecloacae（陰溝腸桿菌）爆發(fā)流行