20XX/01/01XX醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)——癡呆匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)癡呆一、概述癡呆是以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，多發(fā)生于老年人，智能損害會干擾日常生活或社會職業(yè)功能，認(rèn)知損害范圍廣，病程中常伴有精神、行為和人格異常，晚期有多種并發(fā)癥。癡呆病因多，具慢性和進(jìn)行性特點(diǎn)，65歲以上人群患病率約5%，80歲以上超20%，阿爾茨海默病是最常見病因，占60%-80%，對個人、家庭和公共衛(wèi)生系統(tǒng)影響重大。癡呆二、分類1.按照起病年齡分類國際上曾以65歲為界，分老年前期癡呆和老年期癡呆，如65歲前發(fā)病的AD源性癡呆稱早顯性AD，65歲后發(fā)病稱晚發(fā)性AD。還可根據(jù)神經(jīng)心理學(xué)測查結(jié)果和/或功能損害程度分輕度、中度、重度癡呆，利于評估病程、預(yù)后及治療效果，采取不同干預(yù)措施。癡呆二、分類2.按照病變部位分類皮質(zhì)型：主要累及皮質(zhì)，包括AD源性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆等。皮質(zhì)下型：主要累及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，包括血管性疾病、帕金森病、腦積水導(dǎo)致的癡呆等。癡呆二、分類3.按照疾病的遺傳分類常染色體顯性遺傳性癡呆：如遺傳性AD（早老素1、早老素2或淀粉樣蛋白前體基因突變）、遺傳性帕金森病伴癡呆、遺傳性額顳葉癡呆（tau基因突變）、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病。散發(fā)性癡呆：包括遺傳易感者（如APOEE4是AD的危險因素）。癡呆二、分類4.按照治療的反應(yīng)分類不可逆性癡呆：幾乎所有神經(jīng)變性疾病導(dǎo)致的癡呆及大部分血管性癡呆?？赡嫘园V呆：約占10%，如腦積水、代謝性疾病、維生素缺乏等導(dǎo)致的癡呆，可通過治療原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)甚至治愈。癡呆二、分類5.按照癡呆的病因分類神經(jīng)變性疾?。赫?0%以上，AD源性癡呆和路易體癡呆是常見類型。血管性疾?。喊ㄑ苄晕ｋU因素相關(guān)的癡呆、多發(fā)梗死性癡呆、小血管病性癡呆、出血性癡呆等。炎癥和感染：包括多發(fā)性硬化、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎或風(fēng)濕?。t斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、白塞?。?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。其他神經(jīng)精神疾患：包括原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征、腦外傷、硬膜外或硬膜下血腫、癲癇等。系統(tǒng)疾?。焊文I衰竭、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重貧血、代謝性疾病、藥物、中毒（酒精、重金屬、毒品、有機(jī)溶劑）和維生素缺乏等?；旌闲园V呆：AD伴隨血管性癡呆是最常見的類型。載脂蛋白E4等位基因教育、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)其他性別頭部外傷史血管性危險因素高齡癡呆三、危險因素癡呆三、危險因素1.高齡年齡是AD發(fā)生最重要的危險因素

，與腦血管病危險因素及腦損傷的累積效應(yīng)相關(guān)。60歲以上人群，每增長5歲，AD患病率增加1倍。血管性癡呆患病率同樣隨年齡增長，70-79歲老年人中患病率為2.2%，80歲以上為16.3%，90歲以上高達(dá)48%。癡呆三、危險因素2.性別絕經(jīng)和雌激素缺乏是AD的危險因素，65歲以上女性AD患者約為同齡男性的3倍。男性血管性癡呆患者多于女性，因男性腦血管病患病率明顯高于女性。癡呆三、危險因素3.頭部外傷史早年有頭部外傷史的人，年老后更易發(fā)生癡呆。例如拳擊運(yùn)動員，因頭部經(jīng)常受打擊，癡呆和帕金森病發(fā)生率較高。癡呆三、危險因素4.載脂蛋白E4等位基因遺傳因素與AD關(guān)聯(lián)穩(wěn)定且密切，雙生子研究顯示，一方患AD，同卵雙生的另一方患病率為90%，異卵雙生的另一方患病率為45%。目前已篩選出多個AD致病基因，對載脂蛋白E4等位基因研究最為成熟。在晚發(fā)型家族性AD家族成員中，不攜帶該等位基因者患AD危險性為20%；攜帶1個該基因，患病危險性為45%；攜帶2個該基因，患病危險性高達(dá)90%。攜帶ApoE4基因純合子的歐洲人患AD風(fēng)險是不攜帶者的3-4倍，且發(fā)病年齡比普通人群早10-15年。癡呆三、危險因素5.血管性危險因素高血壓：中年高血壓增加癡呆風(fēng)險，降壓治療可減少認(rèn)知障礙發(fā)生。高脂血癥：中年高脂血癥增加癡呆風(fēng)險，因其不僅增加動脈粥樣硬化和腦卒中發(fā)病率，還直接影響β類淀粉樣蛋白代謝，而降脂治療可降低癡呆風(fēng)險。糖尿?。菏且l(fā)癡呆尤其是血管性癡呆的重要原因，胰島素治療可改善AD患者認(rèn)知功能。血清同型半胱氨酸：作為血管性危險因素之一，血清同型半胱氨酸每增加5μmol，罹患AD的風(fēng)險增加40%。動脈硬化：動脈硬化者發(fā)生AD的危險性比正常人高2倍。腦卒中：包括無癥狀性腦卒中，均增加癡呆風(fēng)險。腦淀粉樣血管?。杭又谹D的臨床和病理改變。腦白質(zhì)病變：可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。腦血管病及其危險因素不僅是血管性癡呆，也是AD源性癡呆的危險因素。癡呆三、危險因素6.教育、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)教育程度：國內(nèi)外研究表明，文化程度越低，各種類型癡呆發(fā)病率越高。文盲者患癡呆概率是受過中學(xué)教育人群的3-16倍，且可使AD發(fā)病提前5-10年。職業(yè)：體力勞動者癡呆患病率約為腦力勞動者的3倍。經(jīng)濟(jì)水平：經(jīng)濟(jì)水平低下地區(qū)癡呆患病率高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。癡呆三、危險因素7.其他流行病學(xué)調(diào)查顯示，運(yùn)動不足、營養(yǎng)缺乏、孤獨(dú)、抑郁情緒也是AD源性癡呆的危險因素。癡呆四、臨床表現(xiàn)1.不同病因類型癡呆的共同表現(xiàn)（1）智能下降記憶障礙：各類癡呆均可能出現(xiàn)的核心癥狀之一。語言障礙：語言表達(dá)、理解等方面出現(xiàn)問題。視空間功能障礙：對空間關(guān)系的感知、判斷等能力受損。計算力障礙：進(jìn)行數(shù)學(xué)運(yùn)算等計算能力下降。失認(rèn)和失用：無法識別熟悉的事物、不能完成有目的的動作。判斷和抽象功能受損：對事物的判斷、抽象思維能力減弱。癡呆四、臨床表現(xiàn)1.不同病因類型癡呆的共同表現(xiàn)（2）精神行為異常情感障礙：如焦慮、抑郁、淡漠等。行為紊亂：激越、沖動攻擊、行為怪異等。認(rèn)知歪曲：妄想、幻覺等。睡眠與飲食問題：睡眠障礙、飲食障礙、性行為異常等。癡呆四、臨床表現(xiàn)1.不同病因類型癡呆的共同表現(xiàn)（3）日常生活能力下降復(fù)雜社會活動功能減退：工作、社交等方面能力降低。日常生活自理能力下降：穿衣、洗漱、進(jìn)食等基本生活自理困難。癡呆四、臨床表現(xiàn)2.不同病因類型癡呆的各自特點(diǎn)（1）AD起病與進(jìn)展：起病隱襲、漸進(jìn)性發(fā)展。癥狀側(cè)重：早期癥狀為近記憶力減退，精神行為異常多在中晚期出現(xiàn)。（2）多發(fā)梗死性癡呆：往往在卒中后出現(xiàn)、階梯型進(jìn)展。（3）路易體癡呆波動性顯著：癥狀表現(xiàn)有明顯波動。突出癥狀：常伴生動的幻覺。癡呆四、臨床表現(xiàn)2.不同病因類型癡呆的各自特點(diǎn)（4）血管性癡呆：執(zhí)行功能障礙更突出，早期記憶力減退常不明顯。（5）額顳葉癡呆：早期就有嚴(yán)重的精神行為異常。（6）特定疾病相關(guān)癡呆：某些疾病如帕金森病、腦積水、路易體病、大舞蹈病等引起的癡呆會伴隨運(yùn)動癥狀。癡呆四、臨床表現(xiàn)3.AD不同階段的表現(xiàn)（1）早期（遺忘階段，發(fā)病后2-4年）核心癥狀：近記憶力減退，如忘記剛講過的話、做過的事或重要約會等，逐漸遠(yuǎn)期記憶也受影響。其他表現(xiàn)：思維判斷能力、視空間功能、計算能力等其他認(rèn)知功能緩慢下降，在處理緊急事件時能力缺失更明顯。癡呆四、臨床表現(xiàn)3.AD不同階段的表現(xiàn)（1）中期（糊涂階段，發(fā)病后2-10年）記憶減退加?。河洃浟p退更加嚴(yán)重。認(rèn)知損害全面：視空間能力損害、定向力障礙、語言功能減退等其他認(rèn)知損害漸明顯。精神行為異常：出現(xiàn)多疑、淡漠、焦躁、反常興奮、幻覺妄想、無目的游走、隨地大小便、厭食或貪食等多種精神行為異常。癡呆四、臨床表現(xiàn)3.AD不同階段的表現(xiàn)（3）晚期（嚴(yán)重階段，發(fā)病后6-15年）全面衰退：進(jìn)入全面衰退狀態(tài)，生活基本不能自理，最終呈植物狀態(tài)。常見死因：多因臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，如肺炎、營養(yǎng)不良、壓瘡、骨折等。癡呆五、評估（一）篩查使用畫鐘測驗(yàn)、簡明認(rèn)知、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）等進(jìn)行癡呆篩查。癡呆五、評估（二）評估工具分類總體嚴(yán)重程度：借助臨床癡呆評定量表（CDR）和總體衰退量表（GDS）評估。成套認(rèn)知：采用世界衛(wèi)生組織老年認(rèn)知功能評價成套神經(jīng)心理測驗(yàn)、AD認(rèn)知評估量表等。伴發(fā)精神行為異常：運(yùn)用神經(jīng)精神問卷和AD病理行為評分判斷。生活能力：通過Barthel指數(shù)、社會功能活動問卷、功能獨(dú)立性評測等進(jìn)行評估。癡呆五、評估（二）評估工具分類并發(fā)癥營養(yǎng)不良風(fēng)險：用簡易營養(yǎng)評估、皇家醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)篩查系統(tǒng)、2002版營養(yǎng)危險篩查評估。跌倒風(fēng)險：利用跌倒風(fēng)險評定工具評估。壓瘡風(fēng)險：借助Braden壓瘡風(fēng)險評估表評估。譫妄：使用意識模糊評估法篩查。抑郁：采用老年抑郁量表和康納爾抑郁量表評估。癡呆六、輔助檢查1.血、尿及腦脊液檢查營養(yǎng)與內(nèi)分泌關(guān)聯(lián)：血清葉酸和維生素B??水平降低、甲狀腺功能減退可能引發(fā)認(rèn)知障礙，血管性癡呆患者多有血糖和血脂增高，貧血等多種病癥也可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。腦脊液診斷價值：腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)感染性或免疫性中樞神經(jīng)疾病所致的認(rèn)知障礙，腦脊液中Aβ??降低、p-tau增高支持AD診斷。遺傳學(xué)指標(biāo)：APP基因、PS?基因和PS?基因突變有助于家族性早發(fā)AD診斷，散發(fā)性AD和晚發(fā)性家族性AD與ApoEε4基因攜帶有關(guān)。癡呆六、輔助檢查1.血、尿及腦脊液檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目：包括血常規(guī)、血沉、血生化、尿液檢查、血液梅毒學(xué)檢查、艾滋病相關(guān)檢查、血清維生素B??、B?、葉酸、甲狀腺及腎上腺功能檢查、腦脊液常規(guī)和生化檢查，有條件時進(jìn)行腦脊液Aβ和tau蛋白檢測，必要時進(jìn)行基因、重金屬或毒物檢查。癡呆六、輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查計算機(jī)斷層掃描（CT）：AD患者可見腦溝增寬、腦室擴(kuò)大，腦萎縮早期出現(xiàn)在頂葉和顳葉，以顳葉內(nèi)側(cè)和海馬為重；血管性癡呆患者呈現(xiàn)多發(fā)腦梗死或出血等表現(xiàn)；還可發(fā)現(xiàn)腦積水等器質(zhì)性腦部疾病。磁共振（MRI）：是診斷AD最佳影像學(xué)方法之一，可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大等，能鑒別95%的AD患者與正常人，海馬體積縮小及顳葉萎縮可作為早期AD診斷和鑒別診斷的可靠指標(biāo)，也可發(fā)現(xiàn)腦積水等疾病，顳角寬度是區(qū)別AD、血管性癡呆和正常老化最敏感的指標(biāo)。癡呆六、輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）：AD患者顳頂葉腦血流灌注下降，晚期呈腦內(nèi)彌漫性對稱性血流減少，其低灌注區(qū)主要見于頂葉和顳葉；額顳葉變性等其他類型癡呆低灌注區(qū)或灌注缺損區(qū)主要位于額葉。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：不同病因癡呆PET的異常代謝區(qū)不同，有助于癡呆類型鑒別，AD患者腦葡萄糖代謝活性減低以顳頂枕最明顯，額顳葉癡呆主要位于額顳葉，克雅氏病遍布全腦，近年利用示蹤劑可呈現(xiàn)腦內(nèi)淀粉樣斑塊和病理性Tau蛋白負(fù)荷，多巴轉(zhuǎn)運(yùn)體PET顯像有助于帕金森病性癡呆和路易體癡呆的識別。癡呆六、輔助檢查3.病理學(xué)檢查：腦組織病理學(xué)檢查是癡呆尤其是變性病性癡呆診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，活檢不適合常規(guī)檢查，尸檢可檢驗(yàn)生前診斷準(zhǔn)確性，有助于修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)和提高臨床診療水平。癡呆七、診斷診斷癡呆需要綜合多方面信息，習(xí)慣上分為三個步驟，具體如下：資料采集030102判斷癡呆的嚴(yán)重程度判斷病因類型癡呆七、診斷1.資料采集一般資料：收集患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度、愛好、習(xí)慣、生活史、婚姻生育情況、家族史等。病情信息：向知情者和患者了解起病形式、癥狀及出現(xiàn)順序、波動或進(jìn)展情況、行為和性格變化、對工作生活和社交能力的影響等。檢查評估：進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，包含一般內(nèi)科檢查、神經(jīng)和精神系統(tǒng)?？茩z查、神經(jīng)心理學(xué)量表評估等，還需做有鑒別診斷意義的輔助檢查，如化驗(yàn)和神經(jīng)影像學(xué)檢查。癡呆七、診斷2.診斷步驟判斷是否癡呆：常用的癡呆臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）和國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。以國內(nèi)使用較多的DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)為例：（1）有證據(jù)表明存在近期和遠(yuǎn)期記憶障礙。（2）至少具備下列一條：抽象思維障礙；判斷力障礙；其他皮層高級功能損害，如失語、失用、失認(rèn)等；人格改變。（3）上述記憶障礙及其他障礙，影響工作、日常社交活動和人際關(guān)系。（4）不只是發(fā)生在譫妄狀態(tài)下。（5）滿足下列中任何一項(xiàng)：與特異的器質(zhì)性因素有關(guān)聯(lián)；不能由任何非器質(zhì)性精神疾病所解釋。癡呆七、診斷3.判斷癡呆的嚴(yán)重程度：根據(jù)神經(jīng)心理測評結(jié)果判定，常用工具如下：MMSE：0-30分，分值越低越嚴(yán)重。CDR：0分表示認(rèn)知正常；0.5分表示可疑癡呆；1分表示輕度癡呆；2分表示中度癡呆；3分表示重度癡呆。GDS：第一級為無認(rèn)知功能減退；第二級為非常輕微的認(rèn)知功能減退；第三級為輕度認(rèn)知功能減退；第四級為中度認(rèn)知功能減退；第五級為重度認(rèn)知功能減退；第六級為嚴(yán)重認(rèn)知功能減退；第七級為極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退。癡呆七、診斷4.判斷病因類型：不同病因類型的癡呆按各自國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，例如：美國國立神經(jīng)病、語言交流障礙和卒中研究所一老年性癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際學(xué)會血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際路易體癡呆工作組路易體癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際帕金森病運(yùn)動障礙協(xié)會帕金森病性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際額顳葉癡呆聯(lián)合會額顳葉癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。癡呆八、治療1.對因治療可逆性癡呆：由中毒、感染、代謝異常、腫瘤、腦外傷、正常顱壓腦積水、癲癇、酒精依賴等引起的癡呆，應(yīng)積極針對病因進(jìn)行治療。不可逆性癡呆：包括AD、路易體癡呆、額顳葉癡呆、亨廷頓病、帕金森病、克雅病、皮層基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹、艾滋病合并癡呆等。這類疾病總體治療目標(biāo)為減輕癥狀、延緩功能衰退、提高生活質(zhì)量。癡呆八、治療2.藥物對癥治療（1）針對認(rèn)知功能的藥物膽堿酯酶抑制劑：如鹽酸多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀、加蘭他敏等，可用于治療輕、中度AD和血管性癡呆等。使用時需逐漸加量并監(jiān)測不良反應(yīng)。興奮性谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛可用于治療重度AD。對于重度患者，美金剛與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合用藥可能效果更佳，但需結(jié)合患者整體情況和耐受性。兩種藥物均不推薦用于額顳葉癡呆。癡呆八、治療2.藥物對癥治療（2）精神行為癥狀的處理查找誘因：仔細(xì)查找癡呆患者精神行為癥狀的誘因，包括藥物、環(huán)境、軀體問題（如感染、便秘）、抑郁和/或精神病等。非藥物管理：首先嘗試安全的非藥物管理方法，如轉(zhuǎn)移注意力、個性化音樂、復(fù)合感覺刺激等。藥物治療：對于非藥物治療無效，且存在攻擊或其