銅綠假單胞菌診治專家共識

銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識一、銅綠假單胞菌(PA)得微生物學(xué)特點(diǎn)二、流行病學(xué)流行狀況

耐藥機(jī)制

PA感染得危險(xiǎn)因素三、診斷PA感染得臨床表現(xiàn)

如何區(qū)別定植與感染

PA下呼吸道感染得治療原則四、治療具有抗PA活性得抗菌藥物

抗菌藥物得合理使用

綜合治療五、MDR-PA播散得控制措施

內(nèi)容概要

長期使用抗生素人體正常菌群之一

銅綠假單胞菌(PA)在正常人體得皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植下列情況易發(fā)生感染:老年免疫缺陷幼齡腫瘤體質(zhì)衰弱燒傷銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

銅綠假單胞菌(PA)下呼吸道就是醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染最常見得發(fā)生部位MDR-PA引起得下呼吸道感染病死率高,治療困難銅綠假單胞菌(PA)醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌易定植、易變異、多耐藥非發(fā)酵菌G-桿菌

非發(fā)酵菌G-桿菌

流行病學(xué)流行狀況

1、院內(nèi)感染,尤其就是肺部感染得發(fā)病率不斷增加

2、PA得耐藥率居高不下

PA導(dǎo)致得CAP非常少見CAP中PA得分離率約占1、0%左右(中國)但病死率高達(dá)61、1%(一項(xiàng)來自涉及三萬多例患者得薈萃分析)有結(jié)構(gòu)性肺病變得患者就是PA感染得高發(fā)人群(支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化)

流行病學(xué)關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR:多重耐藥,就是指細(xì)菌對于常見抗菌藥物中3類或3類以上得藥物耐藥;

XDR:廣泛耐藥,就是指細(xì)菌僅對1~2種抗菌藥物敏感(通常指黏菌素和替加環(huán)素);

PDR:全耐藥,就是指對目前所有臨床應(yīng)用得有代表性得各類抗菌藥物均耐藥得菌株。

PA就是臨床最常見得MDR和PDR致病菌之一PA得耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶β-內(nèi)酰胺酶(AmpC、ESBL、MBL等)

氨基糖苷類修飾酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

主動外排系統(tǒng)過渡表達(dá)膜通透性下降

膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降

拓?fù)洚悩?gòu)酶突變(氟喹諾酮類)靶位改變

16s核糖體RNA甲基酶(氨基糖苷類)

細(xì)菌生物被膜形成其她耐藥機(jī)制整合子,MDR迅速發(fā)展得重要原因PA所致下呼吸道感染得診斷呼吸道感染臨床迄今仍難以解決得問題

如何區(qū)分自呼吸道標(biāo)本(痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護(hù)性毛刷采集得標(biāo)本及BALF等)分離到得PA就是定植菌還就是感染菌

PA所致下呼吸道感染得診斷PA感染得危險(xiǎn)因素皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞,如氣管插管、機(jī)械通氣等;免疫功能低下,如粒細(xì)胞缺乏、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS等;慢性結(jié)構(gòu)性肺病,如支擴(kuò)、COPD、肺囊性纖維化;長期住院,尤其就是ICU;長期使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗生素,致菌群失調(diào)。PA感染得臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠、呼吸困難等影像學(xué)無特異性HAP患者,尤其就是VAP患者PA就是最常見得致病菌之一PA下呼吸道感染類型:慢性氣道疾病合并PA感染;吸入性肺炎(CAP或HAP);血源性PA肺炎。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)PA下呼吸道感染得治療※一旦決定針對PA進(jìn)行治療后,應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)評價(jià)療效,判定就是否繼續(xù)原治療方案。治療原則:選擇有抗PA活性得抗菌藥物通常需聯(lián)合治療;根據(jù)PK/PD理論選擇正確得給藥劑量和用藥方式;充分得療程;消除危險(xiǎn)因素;重視抗感染外得綜合治療。PA下呼吸道感染得治療

(一)青霉素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

替卡西林、哌拉西林/她唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等(2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果示:PA對哌拉西林/她唑巴坦得敏感度為68、4%;在HAP中PA對哌拉西林/她唑巴坦得敏感度仍可達(dá)78%,就是治療PA感染得基礎(chǔ)用藥之一。)

(二)頭孢菌素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品名頭孢她啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度(%)74、071、762、549、6PA下呼吸道感染得治療(三)碳青霉烯類

品名美羅培南亞胺培南敏感度(%)67、766、6注:在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到得PA對這兩種藥物得敏感度只有30%左右。※厄她培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示,PA對亞胺培南和美羅培南得耐藥率分別高達(dá)70、7%和48、8%,遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測中各種標(biāo)本分離菌中PA對碳青霉烯類得耐藥率。PA下呼吸道感染得治療

(四)噻肟單酰胺菌素類

?氨曲南PA對其敏感度為49、9%;

?可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶得G-菌感染者;

?一般不單獨(dú)用于抗PA感染,需聯(lián)合,發(fā)揮協(xié)同作用。

(五)喹諾酮類

品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度(%)75、272、5PA下呼吸道感染得治療注:1、環(huán)丙沙星得抗PA活性更強(qiáng);2、左氧氟沙星口服吸收率高,肺組織濃度高;3、左氧氟沙星通常不用于PA得肺外感染;

4、該類藥物為濃度依賴性,給藥方法:

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0、5g~0、75g/次,ivgtt,qd(歐美指南建議最大可用至

0、5g/次,ivgtt,q12h)0、4g,ivgtt,q12~8hPA下呼吸道感染得治療

(六)氨基糖苷類阿米卡星(82、3%)、慶大霉素(71、3%)和妥布霉素、奈替米星、依替米星等;通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染;濃度依賴性,推薦日劑量單次給藥;建議療程通常不超過1周。

我國歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1,ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1,ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1,ivgtt,qdPA下呼吸道感染得治療

(七)多黏菌素多黏菌素B(敏感度99%)、多黏菌素E應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯,劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整異質(zhì)性耐藥,常需聯(lián)合其她抗菌藥物

異質(zhì)性耐藥就是指在體外得藥敏試驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)細(xì)菌得大部分亞群屬于敏感,但有一小部分亞群屬于耐藥,極少數(shù)得亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥,這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素得失效。

PA下呼吸道感染得治療

(八)磷霉素PA對磷霉素得敏感度為53、6%一般不單獨(dú)應(yīng)用作為針對MDR菌聯(lián)合治療得藥物之一,可提高療效。說明:以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來自2012年CHINET資料,PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本,應(yīng)強(qiáng)調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來源PA菌群得耐藥性要更高;多數(shù)抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)得建議療程為10～14d,特殊情況下可以適當(dāng)延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大,建議療程不超過1周。PA下呼吸道感染得治療

抗菌藥物得合理使用對于非MDR-PA得輕癥患者,可單藥治療對于非MDR-PA得重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療(協(xié)同、降低病死率)聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括:抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類(哌拉西林/她唑巴坦+氨曲南)PA下呼吸道感染得治療

說明:對碳青霉烯類耐藥尤其就是PDR-PA肺部感染,推薦在上述聯(lián)合得基礎(chǔ)上加多黏菌素(國外)。抗PA有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合,對PA感染有協(xié)同或相加作用。時(shí)間差治療學(xué)(1h)方案減輕氨基糖苷類藥物得耳和腎毒性PA下呼吸道感染得治療

據(jù)PK/PD理論確定給藥方法:青霉素類及頭孢菌素類(及其酶抑制劑復(fù)合制劑)時(shí)間依賴性3～4次/日碳青霉烯類時(shí)間依賴性(較長PAE)3～4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2～3h(嚴(yán)重感染)PA下呼吸道感染得治療

氨基糖苷類藥物

1次/日副作用為時(shí)間依賴耳、腎對其攝取具有“飽和”現(xiàn)象首次接觸效應(yīng)藥效為濃度依賴

PA下呼吸道感染得治療

氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星t1/2較長1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴環(huán)丙沙星t1/2

較短ADR2～3次/日PA下呼吸道感染得治療

多黏菌素濃度依賴性3～4次/日磷霉素時(shí)間依賴性3～4次/日PA下呼吸道感染得治療

局部抗菌藥物得霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結(jié)構(gòu)性肺病變得PA感染建議在全身應(yīng)用得基礎(chǔ)上應(yīng)用/靜脈治療得補(bǔ)充一般不建議β-內(nèi)酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國外正積極開發(fā),國內(nèi)尚待獲得批準(zhǔn)PA下呼吸道感染得治療

療程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或?yàn)橹匕YPA-HAP,推薦療程10～14d治療的目標(biāo)應(yīng)是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)