多胎妊娠的護理措施加強營養(yǎng)指導孕婦補充營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等的攝入，以滿足營養(yǎng)需要。定期產(chǎn)前檢查，了解營養(yǎng)狀況及胎兒發(fā)育情況。防治并發(fā)癥妊娠期：指導孕婦加強產(chǎn)前檢查。避免長時間站立，多臥床休息，左側(cè)臥位為宜，并抬高下肢，促進血液回流，減輕水腫，尤其是妊娠后3個月避免跌倒、外傷。如有陰道流液與流血情況，應(yīng)及時就診。指導孕婦減輕腰背部疼痛的方法，采取舒適臥位，腰背部墊松軟物品、局部熱敷等。教會孕婦自測胎動的方法，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫征象。防治并發(fā)癥分娩期：嚴密觀察產(chǎn)程進展和胎心變化；第一胎兒娩出后，立即斷臍，并在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，注意觀察胎心、腹痛及陰道流血情況。第二個胎兒娩出后立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，預防產(chǎn)后出血；腹部放置沙袋，避免腹壓驟降。需行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠者，做好術(shù)前準備與術(shù)后護理以及新生兒搶救準備。防治并發(fā)癥產(chǎn)褥期：觀察面色、神志、生命體征、宮縮和陰道流血情況，有異常及時報告醫(yī)生。指導產(chǎn)婦哺乳，促進子宮收縮，教會產(chǎn)婦及家屬按摩子宮的方法。指導產(chǎn)婦加強營養(yǎng)，多進食富含鐵、蛋白質(zhì)的食物。心理護理關(guān)心、體貼孕產(chǎn)婦，幫助產(chǎn)婦完成角色轉(zhuǎn)變，對于因孕育雙胎而興奮的產(chǎn)婦，聆聽其傾訴，分享其快樂，提醒注意好好休息；對于擔心自身及胎兒安危的孕婦，應(yīng)耐心解釋病情，介紹目前處理雙胎的醫(yī)護技術(shù)，增強其信心，減輕焦慮，使孕產(chǎn)婦保持愉快的情緒，積極配合治療。指導家屬準備新生兒用物，教會產(chǎn)婦及家屬照護新生兒的方法，使其充滿信心。健康指導指導孕婦增強營養(yǎng)，注意休息，加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥及并發(fā)癥，并積極診治。孕期避免勞累、劇烈運動，孕晚期禁止性生活，提前住院待產(chǎn)。指導母乳喂養(yǎng)及新生兒護理。做好心理護理講解相關(guān)知識，幫助孕婦樹立信心，積極配合治療與護理。對失去胎兒的產(chǎn)婦應(yīng)幫助其度過悲傷期。健康指導指導孕婦加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥。注意增加營養(yǎng)，避免不良生活、飲食習慣。加強新生兒護理，宣傳母乳喂養(yǎng)，促進新生兒生長發(fā)育。多胎妊娠的護理評估健康史評估孕婦的年齡、孕產(chǎn)史、孕前是否服用促排卵藥物，是否采用輔助生殖技術(shù)，有無家族史等。身體狀況（1）癥狀：評估有無早孕反應(yīng)及嚴重程度，有無頭暈乏力、呼吸困難、胃部脹滿、下肢水腫等不適（2）體征：測量血壓、體重。測量宮高、腹圍，評估子宮大小與孕周是否相符。聽胎心音，評估胎心是否正常，兩胎心間是否中隔無音區(qū)或相差次數(shù)大于10次/分。防治并發(fā)癥（2）分娩期：嚴密觀察產(chǎn)程進展和胎心變化；第一胎兒娩出后，立即斷臍，并在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，注意觀察胎心、腹痛及陰道流血情況。第二個胎兒娩出后立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，預防產(chǎn)后出血；腹部放置沙袋，避免腹壓驟降。需行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠者，做好術(shù)前準備與術(shù)后護理以及新生兒搶救準備。心理-社會支持狀況孕婦及家屬常因孕育雙胎而興奮，同時又擔心母兒的健康。兩個孩子出生后的撫養(yǎng)、教育、經(jīng)濟負擔也可能成為某些孕婦心中的隱憂。輔助檢查B超檢查：B超最早在孕6周時可見到兩個妊娠囊，孕9周可見兩個原始心管搏動，孕13周后能清楚顯示兩個胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等，B超對中晚期雙胎妊娠的診斷率為100％，還可判斷雙胎類型、胎位、胎兒大小，篩查胎兒畸形等。多普勒胎心儀：在妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。巨大兒的護理措施（一）妊娠期

定期產(chǎn)前檢查，進行營養(yǎng)指導，控制體重增長。發(fā)現(xiàn)胎兒生長過快，或有分娩巨大胎兒史，應(yīng)檢查排除孕婦糖尿病。如確診糖尿病，應(yīng)積極治療，控制血糖，并于妊娠36周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況，決定終止妊娠的時間和方式。（二）分娩期嚴密觀察產(chǎn)程，進行產(chǎn)時監(jiān)護。如有頭盆不稱或估計胎兒體重≥4500g（糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g），出現(xiàn)產(chǎn)程延長或停滯同時估計胎兒體重≥4000g者，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道試產(chǎn)者，由于胎頭過大且硬，不易變形，不宜試產(chǎn)過久。若胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下，可做較大會陰切開行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時做好處理肩難產(chǎn)準備工作。（二）分娩期肩難產(chǎn)有時很難預測，一旦發(fā)生，應(yīng)保持鎮(zhèn)定。首先清理胎兒口腔及呼吸道黏液。陰道檢查排除胎兒畸形等。確認因胎兒過大引起的肩難產(chǎn)后，可在吸入性麻醉下，導尿排空膀胱，擴大會陰切口。同時立即采取以下手法助產(chǎn)：1．屈大腿法（McRobert法）協(xié)助產(chǎn)婦雙手抱膝，雙腿極度屈曲盡量貼近腹部，改變脊柱彎曲度，減小骨盆傾斜度，使嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時應(yīng)用適當力量向下牽引胎頭而娩出。此法常與其他手法合用。2．壓前肩法

助手在恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，使雙肩徑減小，有助于嵌頓的前肩娩出助產(chǎn)者以示、中指伸入陰道，緊貼胎兒后肩肩胛部加壓，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，同時助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時娩出。操作時，胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。

助產(chǎn)者一手上托胎頭使之緊貼恥骨聯(lián)合，另一手（胎背在母體右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手）沿陰道后壁骶凹處上滑，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑出陰道，使胎兒后肩及后上肢先娩出（圖9-3），再將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。上述方法無效時，或胎兒畸形或死胎，可用手法自上向下折斷胎兒一側(cè)鎖骨以縮小肩徑，娩出胎兒后包扎固定患側(cè)上肢，鎖骨能自然愈合。這種手法難度較大，活產(chǎn)時僅在不得已時為之。

將胎頭推回陰道內(nèi)，改行剖宮產(chǎn)。（三）分娩后

分娩后立即在腹部置沙袋，防止產(chǎn)后腹壓驟降，回心血量減少造成循環(huán)衰竭。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷者及時縫合。及時給縮宮素和抗生素，預防產(chǎn)后出血和感染。當胎頭娩出后出現(xiàn)肩難產(chǎn)時，醫(yī)護人員需當機立斷采取助產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦多表現(xiàn)緊張、恐懼，擔心胎兒安危和自身健康，此時助產(chǎn)人員應(yīng)及時告之需采取的措施，并鼓勵、指導產(chǎn)婦積極配合結(jié)束分娩。（五）健康指導

若為陰道助產(chǎn)，常會陰切口較大，應(yīng)指導產(chǎn)婦保持局部清潔衛(wèi)生，勤換會陰墊，避免發(fā)生傷口感染。巨大兒的護理評估護理評估1．健康史

詳細了解孕產(chǎn)史，本次妊娠經(jīng)過，有無營養(yǎng)過剩；準確推算預產(chǎn)期；著重評估胎兒大小，羊水量，有無頭盆不稱等。2．身體狀況

重點評估產(chǎn)婦有無糖尿病相關(guān)癥狀，是否肥胖等可能引起巨大胎兒的因素存在。腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮高≥36cm，觸診胎體大，先露部高浮，胎心率正常有力但位置較高，若為頭先露可出現(xiàn)胎頭跨恥征陽性。若腹圍和宮高之和≥140cm者，提示可能為巨大胎兒。護理評估3．心理-社會支持狀況

當產(chǎn)婦及家屬得知胎兒過大時，常先詢問醫(yī)護人員能否從陰道分娩。如產(chǎn)程進展順利，產(chǎn)婦對分娩有信心；當產(chǎn)程進展緩慢，出現(xiàn)疲乏時，產(chǎn)婦失去信心，要求盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。護理評估4．輔助檢查B超檢查：胎頭雙頂徑＞10cm，需進一步測量胸徑及肩徑，胸、肩徑明顯大于頭徑者發(fā)生肩難產(chǎn)的概率增高。同時可排除雙胎、羊水過多等情況。5．處理原則及主要措施

充分評估胎兒體重，骨盆大小，有無頭盆不稱，同時還應(yīng)評估產(chǎn)婦產(chǎn)力和精神心理因素。如無頭盆不稱、產(chǎn)力良好，應(yīng)予以短期試產(chǎn)機會。否則，應(yīng)適當放寬剖宮產(chǎn)指征。死胎定義妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎（fetaldeath）胎兒在分娩過程中死亡者稱為死產(chǎn)（stillbirth）如死胎滯留過久，可引起母體凝血功能障礙、DIC等病因多因胎兒嚴重缺氧引起，常見原因：1．胎盤因素2．臍帶因素3．胎兒因素4．母體因素病因1．胎盤因素：如前置胎盤、胎盤早期剝離等。2．臍帶因素：臍帶過短、臍帶打結(jié)、臍帶繞頸或繞體、臍帶脫垂等影響血液供應(yīng)，導致胎兒缺氧。3．胎兒因素：如胎兒嚴重畸形、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)感染、嚴重的遺傳性疾病、母兒血型不合等影響胎兒生長發(fā)育，嚴重者導致胎兒死亡。病因4．母體因素：母親患有嚴重的妊娠并發(fā)癥或合并癥，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎、過期妊娠等各種原因?qū)е略袐D休克子宮局部因素如子宮張力過大或收縮力過強，子宮破裂等導致胎兒氧供不足，缺氧嚴重而死亡孕婦吸煙、吸毒、酗酒、過多接觸化學工業(yè)毒物、放射線及劇毒農(nóng)藥等均有致畸作用或?qū)е滤捞?。對母兒影響胎兒死亡后約80%在2～3周內(nèi)自然娩出如胎兒死亡3周以上未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進入母體血液循環(huán)，可引起彌散性血管內(nèi)凝血，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子，導致凝血功能障礙，分娩時發(fā)生難以制止的大出血死亡4周以上未排出者發(fā)生DIC的可能性更大護理評估病史身心狀況診斷檢查病史詢問病史，了解末次月經(jīng)時間、早孕反應(yīng)時間、出現(xiàn)胎動時間，有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，有無不良嗜好，是否有影響胎兒氧供的因素存在。身心狀況（1）癥狀：詢問孕婦腹部增長及自覺胎動情況。有否因死胎滯留過久而引起其他癥狀，如不明原因的出血且不凝、不止。（2）體征：評估宮高、腹圍是否小于停經(jīng)月份，有無胎動、胎心。臨床表現(xiàn)1．癥狀：胎兒死亡后，孕婦自覺胎動停止，腹部不再增大。2．體征：宮高、腹圍小于孕周，無胎動，聽不到胎心。診斷檢查（1）B超檢查：B超檢查是診斷死胎最常用的方法，準確、簡單方便。B超提示無胎心音、胎動。胎兒死亡過久可見顱板塌陷、顱骨重疊、胎兒輪廓不清、皮膚水腫、胎盤腫脹等。（2）凝血功能檢查：了解是否有凝血功能障礙。護理措施1．一般護理2．防治凝血功能障礙，預防產(chǎn)后出血3．做好引產(chǎn)術(shù)的護理配合4．心理護理5．健康指導一般護理指導產(chǎn)婦充分休息，均衡營養(yǎng)，保持足夠的體力。防治凝血功能障礙，預防產(chǎn)后出血（1）產(chǎn)程中嚴密觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測生命體征，有異常及時報告醫(yī)生；觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀點等；胎兒娩出后應(yīng)仔細檢查胎兒及胎盤，必要時做相關(guān)檢查，查明胎兒死亡的原因。（2）胎兒娩出后即給予宮縮劑及抗生素，預防產(chǎn)后出血與感染。做好引產(chǎn)術(shù)的護理配合對胎兒死亡4周仍尚未排出者，應(yīng)檢查凝血功能，并備新鮮血。心理護理關(guān)心體貼產(chǎn)婦，減少或避免精神刺激耐心傾聽產(chǎn)婦的訴說，給予心理疏導和干預使患者在心理上接受現(xiàn)實，配合治療和護理健康指導加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥教會孕婦自測胎動，發(fā)現(xiàn)異常及時就診，積極查明病因，針對病因防治注意休息，增加營養(yǎng)，宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識，指導其再次妊娠前進行遺傳咨詢，妊娠后行產(chǎn)前檢查，并加強監(jiān)護胎兒畸形（腦積水）的護理措施護理措施確定引產(chǎn)后，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進展，協(xié)助縮小胎兒頭徑，以利娩出，以免損傷產(chǎn)道。頭位時，宮口開大3cm以上，可用長針頭經(jīng)陰道刺入顱縫或囟門放出積液，使頭圍縮小以利于胎頭娩出。如穿刺后仍不能順利娩出者，可行穿顱術(shù)。如胎頭位置較高經(jīng)陰道處理困難者，可在B超下經(jīng)腹穿刺放液。臀位后出頭困難者可經(jīng)枕骨大孔穿顱，待胎頭周徑縮小后再行牽引術(shù)。心理護理應(yīng)做好產(chǎn)婦的心理護理，認真講解引產(chǎn)的目的，告知產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的問題及如何應(yīng)對，使產(chǎn)婦積極配合醫(yī)生，順利度過分娩期。健康指導產(chǎn)后應(yīng)指導產(chǎn)婦及家屬按正常分娩對待，增加營養(yǎng)，注意休息，保持會陰清潔。指導產(chǎn)婦于產(chǎn)褥期結(jié)束后進行一次較全面的檢查，包括遺傳咨詢、染色體檢查以及病原微生物檢查，尋找引起本次胎兒畸形的原因，避免再次發(fā)生類似情況。胎兒畸形（腦積水）的護理評估健康史詳細了解孕產(chǎn)史，本次妊娠經(jīng)過，重點評估孕婦有無弓形蟲（toxoplasma）、其他病原體（other）、風疹病毒（rubellavirus，RV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）即TORCH接觸史；了解有無家族史，孕婦的飲食嗜好等。身體狀況腹部檢查：頭先露時，可于恥骨聯(lián)合上方觸及異常增大的胎頭，骨質(zhì)薄軟，且有彈性，胎頭高浮，跨恥征陽性。常因胎頭過大難以入盆，容易發(fā)生臀先露。陰道檢查：骨盆空虛，先露部過高。若宮口已擴張，可觸及顱骨骨縫增寬，囟門變大且有緊張感，顱骨薄軟且有彈性，觸之如乒乓球的感覺。防治并發(fā)癥分娩期：嚴密觀察產(chǎn)程進展和胎心變化；第一胎兒娩出后，立即斷臍，并在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，注意觀察胎心、腹痛及陰道流血情況。第二個胎兒娩出后立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，預防產(chǎn)后出血；腹部放置沙袋，避免腹壓驟降。需行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠者，做好術(shù)前準備與術(shù)后護理以及新生兒搶救準備。心理-社會支持狀況當產(chǎn)婦及家屬得知胎兒畸形時，常表現(xiàn)出憤怒、沮喪，繼而轉(zhuǎn)為悲哀。產(chǎn)婦常有自責的表現(xiàn)。B超檢查可見胎頭雙頂徑明顯增大，骨質(zhì)薄，腦室內(nèi)有異常液性暗區(qū)，常合并羊水過多。胎兒畸形(無腦兒)健康史詳細了解孕產(chǎn)史，本次妊娠經(jīng)過，重點評估孕期有無接觸有害物質(zhì)，有無不良因素影響，有無服藥史及藥物的名稱。身體狀況腹部檢查常觸不到胎頭。臨產(chǎn)后肛查或陰道檢查觸及先露部為凹凸不平的顱底骨。應(yīng)注意和面先露相鑒別。心理-社會支持狀況當產(chǎn)婦及家屬得知胎兒畸形時，常表現(xiàn)出憤怒、沮喪，繼而轉(zhuǎn)為悲哀。產(chǎn)婦常有自責的表現(xiàn)。輔助檢查①實驗室檢查：孕婦血或尿中雌三醇較低；無腦兒腦膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白明顯升高。②B超檢查：孕14周后見不到圓形顱骨光環(huán)，頭端有不規(guī)則的“瘤結(jié)”。護理措施一經(jīng)診斷，應(yīng)立即引產(chǎn)，一般不造成難產(chǎn)。偶因胎頭小，產(chǎn)道擴張不充分而造成胎肩娩出困難，或因腦脊膜膨出過大、過軟，不能充分擴張產(chǎn)道而使產(chǎn)程延長。可行毀胎術(shù)結(jié)束分娩。心理護理與健康指導同腦積水。胎兒窘迫的護理措施病情監(jiān)護急性胎兒窘迫：觀察胎動變化及羊水性狀，每10～15分鐘聽1次胎心，并記錄。遵醫(yī)囑進行胎心電子監(jiān)護。慢性胎兒窘迫：加強孕期監(jiān)護，協(xié)助檢查胎盤功能，教會孕婦胎動計數(shù)和判斷胎動異常的方法。治療配合改善胎兒缺氧狀況急性胎兒窘迫：①左側(cè)臥位，吸氧。②緩解宮縮，停止滴注縮宮素。③遵醫(yī)囑用藥。慢性胎兒窘迫：遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮抑制劑和促胎肺成熟的藥物，爭取改善胎盤供血，延長孕周。協(xié)助終止妊娠：胎兒缺氧嚴重或經(jīng)處理無效者應(yīng)迅速結(jié)束分娩。宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或以下，協(xié)助行陰道助產(chǎn)術(shù)；宮口未開全，或估計在短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，迅速做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備，協(xié)助醫(yī)生盡快娩出胎兒，做好新生兒窒息搶救的準備。一般護理休息：囑孕婦取左側(cè)臥位。飲食：慢性胎兒窘迫的孕婦，孕期應(yīng)加強營養(yǎng)，進高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵的食物，以促進胎兒生長發(fā)育。心理護理向孕婦提供相關(guān)信息，如病因、病情、治療方案及孕婦需做的配合，減輕孕婦焦慮。若胎兒死亡，應(yīng)幫助產(chǎn)婦及家屬度過悲哀期。健康指導向孕婦及家屬介紹圍生期保健知識，指導患妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病的高危孕婦增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，酌情提前住院待產(chǎn)。指導孕婦學會胎動計數(shù)，凡胎動＜10次/12小時，或逐日下降50%而不能恢復者，及時到醫(yī)院檢查，早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，及時處理。胎兒窘迫的護理評估胎兒窘迫的護理評估（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查病因母體血氧含量不足子宮胎盤血運受阻胎盤功能低下臍帶血液循環(huán)障礙胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、胎兒溶血、胎兒畸形等。臨床表現(xiàn)——急性胎兒窘迫胎心率異常：胎兒窘迫的重要征象胎動異常：胎兒缺氧早期胎動活躍，隨缺氧加重胎動減少，甚至停止。羊水胎糞污染臨床表現(xiàn)——慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。表現(xiàn)為胎動減少或消失。若胎動＞30次/12小時為正常若胎動＜20次/12小時為偏少若胎動＜10次/12小時，為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)輔助檢查血氣分析：若pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PaCO2＞60mmHg，表明胎兒酸中毒胎盤功能檢查胎兒電子監(jiān)護胎兒生物物理評分羊膜鏡檢查臍動脈超聲多普勒血流測定胎兒生長受限的護理評估補充營養(yǎng)囑孕婦增加營養(yǎng)，均衡膳食，如補充氨基酸片、脂肪乳注射劑、能量合劑、葉酸、維生素E、維生素B、鈣、鐵、鋅等。改善胎盤循環(huán)囑孕婦多休息，左側(cè)臥位，以改善子宮胎盤循環(huán)，間歇吸氧，一日3次，15～30分鐘/次；遵醫(yī)囑給予β腎上腺素激動劑、硫酸鎂、丹參等藥物，用藥過程中加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥。去除誘因積極配合醫(yī)生，去除引起FGR的高危因素。協(xié)助醫(yī)生終止妊娠積極做好終止妊娠及搶救新生兒的準備，加強分娩過程中的護理配合，新生兒娩出后加強監(jiān)護。做好心理護理講解相關(guān)知識，幫助孕婦樹立信心，積極配合治療與護理。對失去胎兒的產(chǎn)婦應(yīng)幫助其度過悲傷期。健康指導指導孕婦加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥。注意增加營養(yǎng)，避免不良生活、飲食習慣。加強新生兒護理，宣傳母乳喂養(yǎng)，促進新生兒生長發(fā)育。胎兒生長受限的護理評估健康史詢問末次月經(jīng)時間，準確推算預產(chǎn)期，明確孕齡，詢問孕產(chǎn)史及本次妊娠經(jīng)過，了解既往有無此類疾病；評估有無引起FGR的高危因素等。身體狀況癥狀：孕婦自訴體重及腹圍增長緩慢。體征：測量宮高、腹圍，評估子宮大小與孕周是否相符，計算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)為宮高（cm）﹣3×（月份+1），胎兒發(fā)育指數(shù)在﹣3和﹢3之間為正常，小于﹣3提示有FGR的可能。心理-社會支持狀況孕婦及家屬擔心胎兒安危而焦慮不安。部分患者原因不明，孕婦倍感無助。輔助檢查B超檢查：測量胎兒頭圍與腹圍比值（HC/AC），如比值小于正常同孕周的第10百分位數(shù)，應(yīng)考慮可能為FGR。還可測胎頭雙頂徑、羊水量與胎盤成熟度，行胎兒生物物理評分評估胎兒情況。尿E3和E/C比值、胎盤生乳素、妊娠特異性β糖蛋白等的測定：了解胎盤功能。彩色多普勒超聲檢查：臍動脈舒張期末波缺失或倒置，臍血S/D比值升高，均有助于診斷。5．治療原則及主要措施積極尋找病因，盡早治療，孕32周前開始治療效果好，孕36周后治療效果差。（1）改善胎盤血液供應(yīng)：注意休息，左側(cè)臥位為宜，吸氧。應(yīng)用藥物如β-腎上腺素受體激動劑、硫酸鎂、丹參等改善胎盤血流，維持胎盤正常功能，促進胎兒發(fā)育。（2）補充營養(yǎng)物質(zhì)：口服復方氨基酸或靜脈補充脂肪乳等，并適量補充維生素、鈣、鐵、鋅等。（3）監(jiān)測胎兒安危：NST、胎兒生物物理評分、臍動脈彩色多普勒超聲檢查等監(jiān)測胎兒安危。5．治療原則及主要措施（4）適時終止妊娠：治療后FGR無改善；胎兒停止生長3周以上；胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)；NST、胎兒生物物理評分、臍動脈S/D比值測定，提示胎兒窘迫；妊娠合并癥、并發(fā)癥在治療中病情加重，繼續(xù)妊娠將危及母嬰健康或生命，均應(yīng)及時終止妊娠。如胎兒未成熟，促胎肺成熟后終止妊娠。前置胎盤的概述前置胎盤的概述概念流行病學病因類型4

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴重并發(fā)癥之一;分娩時前置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報道為

0.24%～1.57%，

國外報道為0.5%～0.9%。據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型①完全性前置胎盤(又稱中央性)：宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋；②部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織所覆蓋；③邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內(nèi)口，但不超過宮頸內(nèi)口。病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女，產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常為高危人群。其原因可能為：1、子宮內(nèi)膜病變與損傷2、胎盤面積過大3、受精卵發(fā)育遲緩4、其他原因1、子宮內(nèi)膜病變與損傷

如多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、剖宮產(chǎn)等因素所致的子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷，當受精卵著床時，子宮蛻膜血管生長不全，導致受精卵血供不足，為了能攝取足夠的營養(yǎng)，胎盤擴大面積，延伸至子宮下段。2、胎盤面積過大

多胎妊娠時前置胎盤的發(fā)生率高于單胎妊娠。有副胎盤時，副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤。3、受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

當受精卵已達到子宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段，故受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。前置胎盤的護理措施

根據(jù)需住院觀察，絕對臥床休息，尤以左側(cè)臥位為佳，并定時間斷吸氧，每天3次，每次1小時，以提高胎兒血樣供應(yīng)。此外，還需避免各種刺激，以減少出血機會。醫(yī)護人員進行腹部檢查時動作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。

前置胎盤的護理措施

（一）保證休息，減少刺激

孕婦需住院觀察，絕對臥床休息，尤以左側(cè)臥位為佳，并定時間斷吸氧，每天3次，根據(jù)具體情況每次15～30分鐘，以提高胎兒血氧供應(yīng)。此外，還需避免各種刺激，以減少出血機會。醫(yī)護人員進行腹部檢查時動作要輕柔，禁做陰道檢查及肛查。

前置胎盤的護理措施（二）糾正貧血

除口服硫酸亞鐵、輸血等措施外，還應(yīng)加強飲食營養(yǎng)指導，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。一方面有助于糾正貧血，另一方面還可增強機體抵抗力，同時也促進胎兒發(fā)育。

（三）監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化

嚴密觀察并記錄孕婦生命體征，陰道流血的量、色、流血時間及一般狀況，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。并按醫(yī)囑及時完成實驗室檢查項目，查血型，交叉配血備用。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。

（四）預防產(chǎn)后出血和感染1.產(chǎn)婦回病房休息時嚴密觀察產(chǎn)婦的生命體征及陰道流血情況2.發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理，以防止或減少產(chǎn)后出血。

3.及時更換會陰墊，以保持會陰部清潔、干燥。（五）健康教育

護士應(yīng)加強孕婦的管理和宣教。防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。對妊娠期出血，無論量多少均應(yīng)就醫(yī)，做到及時診斷，正確處理1、下列哪項不符合前置胎盤的表現(xiàn)（）A、子宮張力較高，胎位不易觸及B、無痛性陰道流血C、宮底高度與孕周相符D、先露下降受阻2、下列哪項表現(xiàn)提示可能存在前置胎盤(）A、子宮硬如板狀，宮縮間歇無放松B、妊娠32周，反復少量陰道流血2周C、停經(jīng)8周少量陰道流血D、妊娠39周，陣發(fā)下腹痛，少量陰道血性分泌物思考題ThinkingCap:AB病例：

25歲，孕3產(chǎn)0，孕30周，曾有2次人工流產(chǎn)史，因陰道流血12小時入院，無腹脹，無腹痛，2周前也曾有1次陰道流血，量似月經(jīng)E3、根據(jù)病史，首先考慮的診斷是（）A、先兆早產(chǎn)B、晚期流產(chǎn)C、宮頸息肉D、胎盤早剝E、前置胎盤B4、首選的輔助檢查方法是（）A、X線B、陰道檢查C、CTD、B超檢查E、同位素掃描定位5、下列哪項處理是錯誤的（）A、血常規(guī)檢查B、臥床休息C、備血D、家屬談話E、肛查E前置胎盤的護理評估前置胎盤的護理評估健康史身心評估臨床表現(xiàn)4輔助檢查

除個人健康史外，在孕產(chǎn)史中尤其注意識別有無剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及子宮內(nèi)膜炎等前置胎盤的易發(fā)因素；此外妊娠經(jīng)過中特別孕28周后，是否出現(xiàn)無痛性、無誘因、反復陰道流血癥狀，并詳細記錄具體經(jīng)過及醫(yī)療處理資料。

1.身體評估護士應(yīng)注意評估病人的一般情況及出血癥狀。病人的一般情況與出血量的多少密切相關(guān)。大量出血時可見面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。護士還應(yīng)詳細評估并記錄病人陰道流血量和頻率、流血誘因及伴隨癥狀，如有無腹痛等2.心理評估孕婦及其家屬的心理狀況亦不可忽視，孕婦及其家屬可因孕婦突然出現(xiàn)陰道流血而感到恐懼或焦慮，既擔心孕婦的健康，也擔心胎兒的安危，可能顯得恐慌、緊張、手足無措等。妊娠晚期或臨產(chǎn)時，反復發(fā)生無誘因的無痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。陰道流血發(fā)生時間的早晚、反復發(fā)生次數(shù)、出血量多少等與前置胎盤的類型有關(guān)。完全性前置胎盤往往出血時間早、反復發(fā)生的次數(shù)多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕婦處于休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤往往出血時間較晚，出血量較少；部分性前置胎盤初次出血時間、出血量介于上述兩者之間。（1）B型超聲檢查：最簡單、最安全、最有價值可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者應(yīng)診斷胎盤前置狀態(tài)。（2）陰道檢查

主要用于終止妊娠前為明確診斷決定分娩方式的個案。陰道檢查有擴大前置胎盤剝離面致大出血、危及生命的危險，如能確診或流血過多則無必要進行。個別確有必要，必須在輸血、輸液和做好手術(shù)準備的情況下方可進行。懷疑前置胎盤的個案，切忌肛查。

（3）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜

胎盤的前置部分可見陳舊血塊附著呈黑紫色或暗紅色，如這些改變位于胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣少于7cm，則為部分性前置胎盤。如行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)時可直接了解胎盤附著的部位并確立診斷。胎盤早剝的概述胎盤早剝的概述概念流行病學病因類型及病理4

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點。若處理不及時可危及母兒生命。胎盤早剝的發(fā)病率，國外1%～2%，國內(nèi)0.46%～2.1%。

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血液很快凝固，臨床可無癥狀；如剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫顯性剝離隱性剝離混和性剝離顯性剝離剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出隱性剝離胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口混和性剝離當血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性。血液侵潤深達子宮漿膜層時，子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)。又稱庫弗萊爾子宮(couvelaireuterus)1、血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎患者常并發(fā)胎盤早剝。2、機械性因素：如腹部受撞擊、擠壓，摔傷；子宮內(nèi)壓驟減。3、子宮靜脈壓突然升高4、子宮內(nèi)壓力突然下降5、其他：其他一些高危因素包括吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒、孕婦有血栓形成傾向，子宮肌瘤等胎盤早剝的護理措施糾正休克，改善病人一般情況護士應(yīng)迅速開放靜脈，積極補充血容量，及時輸入新鮮輸血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。同時密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。2、嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥凝血功能障礙者表現(xiàn)為皮下、黏膜或注射部位出血，子宮出血不凝，有時尿血、咯血及嘔血等現(xiàn)象；急性腎衰竭者可表現(xiàn)為尿少或無尿。護士應(yīng)高度重視上述癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并配合處理

3、為終止妊娠做好準備一旦確診，為搶救母兒性命應(yīng)及時終止妊娠，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分娩方式則依孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進展、胎產(chǎn)式等具體狀態(tài)決定，護士需為此做好相應(yīng)的配合與準備。

4、預防產(chǎn)后出血胎盤早剝的產(chǎn)婦胎兒出生后易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此分娩前應(yīng)配血備用，分娩時開放靜脈。分娩后應(yīng)及時給與宮縮劑，并配合子宮按摩，必要時按醫(yī)囑做切除子宮的術(shù)前準備。未發(fā)生出血者，產(chǎn)后扔加強生命體征觀察，預防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。5、產(chǎn)褥期護理病人在產(chǎn)褥期應(yīng)注意加強營養(yǎng)，糾正貧血。更換消毒會陰墊，保持會陰清潔，防止感染。根據(jù)孕婦身體情況給與母乳喂養(yǎng)指導。死產(chǎn)者及時給與退乳措施，可在分娩后24小時內(nèi)今早服用大劑量雌激素，同時束縛雙乳，少進湯類；水煎生麥芽當茶飲；針刺足臨泣、懸鐘等穴位等。1、下列不是重度胎盤早剝的臨床表現(xiàn)的是（）。A陰道流血、劇烈腹痛B.出血量與全身癥狀不成正比C.宮底升高D.子宮板狀硬E.胎位，胎心清楚2、胎盤早期剝離的主要病理變化是（）A胎盤邊緣血竇破裂B胎盤血管痙攣C包蛻膜出血D底蛻膜出血E真蛻膜出血思考題ThinkingCap:ED3、24歲初孕婦，妊娠33周，頭痛6天，經(jīng)檢查血壓160／110mmHg，治療3天無顯效。今晨5時突然出現(xiàn)劇烈腹痛。檢查子宮板狀硬。最可能的診斷是（）A妊娠合并急性闌尾炎B.胎盤早剝C.前置胎盤D先兆子宮破裂E.先兆早產(chǎn)4、重型胎盤早期剝離的并發(fā)癥不包括（）A.子宮胎盤卒中B.凝血功能障礙C.子宮破裂D.產(chǎn)后出血E.急性腎功能衰竭CB胎盤早剝的護理評估胎盤早剝的護理評估健康史身心評估臨床表現(xiàn)4輔助檢查

孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應(yīng)引起高度重視。護士需結(jié)合有無妊娠高血壓疾病或高血壓史、胎盤早剝史、慢性腎炎史、仰臥位低血壓綜合征史及外傷史等，進行全面評估。輕型胎盤早剝病人癥狀不明顯嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以及臉色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克癥狀；病人可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水、貧血程度與外出血量不符合。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著，若胎盤附著子宮后壁，則子宮壓痛不明顯。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒多因缺氧死亡，故重型病人的胎心多已消失。胎盤早剝孕婦入院時情況危急，孕婦及其家屬常常感到高度緊張和恐懼臨床表現(xiàn)1、腹痛妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛2、子宮強直性收縮主要見于重型胎盤早剝者3、皮膚、黏膜有出血輕型臨床表現(xiàn)4、陰道流血輕型胎盤早剝病人陰道流血量一般較多，色暗紅，貧血體征不顯著重型胎盤早剝可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符1.產(chǎn)科檢查2.B型超聲檢查胎盤與子宮之間有液性暗區(qū)，同時觀察胎兒宮內(nèi)情況3.實驗室檢查主要了解病人貧血程度及凝血功能胎盤植入定義胎盤植入（placentalimplantationabnormality，PIA）：指胎盤絨毛直接侵入子宮肌層。分類根據(jù)植入的深度，可分為：①粘連性胎盤植入：胎盤絨毛直接附著于子宮肌層，兩者之間無底蛻膜②植入性胎盤植入：胎盤絨毛侵及子宮肌層③穿透性胎盤植入：胎盤絨毛侵入子宮肌層達子宮漿膜層，甚至穿透該層分類根據(jù)植入的面積，可分為部分性胎盤植入與完全性胎盤植入。部分性胎盤植入因胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血完全性胎盤植入因胎盤未剝離而無出血病因1．子宮內(nèi)膜損傷與感染2．胎盤附著部位異常3．高齡孕婦病因1．子宮內(nèi)膜損傷與感染：有多次流產(chǎn)刮宮史、人工剝離胎盤手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史以及其他子宮手術(shù)史者，子宮內(nèi)膜基底層破壞而不能將功能層修復，尤其伴有感染如子宮內(nèi)膜炎等，則再次妊娠后易發(fā)生胎盤植入。有盆腔放療史者，放射線可使蛻膜發(fā)生缺損而易致胎盤種植異常。2．胎盤附著部位異常：如前置胎盤，因子宮下段內(nèi)膜較薄，胎盤絨毛易侵至子宮肌層。3．高齡孕婦：尤其是年齡≥35歲者，隨著年齡的增長，血管內(nèi)皮進行性損害以及蛻膜發(fā)育不良，發(fā)生胎盤植入的危險性增高。對母兒影響因植入的胎盤穿透子宮肌層導致子宮破裂，可致孕婦失血性休克，胎兒窘迫、死亡，生命受到威脅。因植入的胎盤剝離困難，影響子宮收縮，導致產(chǎn)后出血。護理評估病史身心狀況診斷檢查病史詢問產(chǎn)婦年齡，末次月經(jīng)并推算預產(chǎn)期，詢問孕期是否有陰道流血，腹痛等不適，詳細詢問孕產(chǎn)史，了解有無子宮內(nèi)膜損傷與感染史，如人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)褥感染、盆腔放療史等身心狀況（1）癥狀：胎盤植入在產(chǎn)前常無特殊臨床表現(xiàn)。少數(shù)部分性胎盤植入合并前置胎盤者，孕期可出現(xiàn)反復陰道流血，應(yīng)詢問產(chǎn)婦陰道流血的次數(shù)、頻率，有無腹痛，腹痛的程度、性質(zhì)等。分娩時可出現(xiàn)胎盤滯留。（2）體征：評估患者的一般情況，是否有面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克體征；腹部檢查了解子宮有無壓痛；聽診胎心有無異常。臨床表現(xiàn)1．陰道流血2．腹痛3．胎盤滯留4．其他：膀胱受侵時孕婦可出現(xiàn)肉眼血尿診斷檢查（1）B超檢查：是產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要手段?？梢娞ケP后蛻膜層正常低回聲區(qū)消失，局部胎盤與子宮肌壁分界不清，胎盤附著處子宮肌層血管豐富。（2）MRI：胎盤植入部子宮壁明顯變薄；局部胎盤與子宮壁分界不清，胎盤內(nèi)信號強度不均。（3）病理檢查：往往術(shù)后才能明確診斷。護理措施1．非手術(shù)治療患者的護理2．手術(shù)患者的護理3．心理護理4．健康指導非手術(shù)治療患者的護理（1）保持外陰清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗兩次，協(xié)助患者勤更換護理墊，防止感染。加強營養(yǎng)，進食富含鐵與蛋白質(zhì)的食物。督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響子宮收縮。（2）胎兒娩出后，及早使用宮縮劑，以防止產(chǎn)后出血，嚴密觀察產(chǎn)婦的生命體征及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。（3）做好用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察化療藥物副反應(yīng)。手術(shù)患者的護理胎盤植入合并前置胎盤患者，如產(chǎn)前確診，應(yīng)轉(zhuǎn)運至具備及時輸血、緊急子宮切除術(shù)、感染防治等條件的醫(yī)院分娩。對發(fā)生休克者，積極抗休克的同時迅速做好術(shù)前準備，緊急手術(shù)。健康指導做好計劃生育宣傳，避免因多產(chǎn)、多次刮宮等操作損傷子宮內(nèi)膜提倡自然分娩，避免因剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜加強圍生期保健，發(fā)現(xiàn)陰道流血、腹痛等情況及時就診，以便早診斷、及時治療囑前置胎盤患者孕期行B超檢查是否合并胎盤植入。胎盤植入合并前置胎盤者，建議36周后可擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠異常形狀胎盤定義胎盤形狀異常包括副胎盤、膜狀胎盤、輪廓胎盤、匙狀胎盤、腎型胎盤等。胎盤形狀異?？捎绊懭焉锝Y(jié)局，易致分娩時胎盤剝離不完整，應(yīng)受到重視。分類1．副胎盤2．膜狀胎盤3．輪廓胎盤4．匙狀胎盤5．多葉胎盤分類1．副胎盤（placentasuccenturiate）：為與主胎盤相連的另一小胎盤，兩者以胎膜連接。絨毛膜血管經(jīng)副葉和主胎盤間的胎膜接受胎兒的血循環(huán)。副胎盤多附著于子宮下部或側(cè)壁，可被誤診為前置胎盤。2．膜狀胎盤（placentamembranacea）：是一種罕見的胎盤形態(tài)異常，全部胎膜被一層薄而有功能的絨毛包繞，形成薄膜狀胎盤，直徑可達35cm，而厚度卻僅僅0.5cm，可占滿整個宮腔。由于胎盤面積大，胎盤常常達子宮下段，可出現(xiàn)妊娠晚期出血。因胎盤面積大，胎盤與胎兒循環(huán)血量減少，交換功能障礙，易出現(xiàn)胎兒生長受限。分類3．輪廓胎盤（placentacircumvallate）：胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，凹陷的四周有一黃白色環(huán)，此環(huán)由絨毛膜和羊膜折疊形成，寬約1cm，環(huán)的內(nèi)緣與胎盤的邊緣距離不等，將胎兒面分成略凹陷的中央部分和周圍部分。胎盤邊緣血管壁薄弱易破裂出血，也可發(fā)生胎盤剝離不全或胎盤殘留而致產(chǎn)后出血。4．匙狀胎盤：匙狀胎盤的臍帶附著于胎盤邊緣，自胎盤邊緣進入胎盤，形似乒乓球拍，又稱球拍狀胎盤。如臍帶附著處發(fā)生斷裂，可致大出血。5．多葉胎盤：系一個胎盤分成兩葉、三葉或更多，但有一共同的部分互相連在一起。護理評估病史身心狀況診斷檢查病史詢問孕婦一般情況和孕產(chǎn)情況，有無妊娠期陰道流血等身心狀況妊娠期有無陰道流血，陰道流血的量、色、性狀胎兒娩出后胎盤娩出是否順利，是否完整臨床表現(xiàn)有的形狀異常胎盤孕期無異常表現(xiàn)，常于產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)。1．陰道流血：膜狀胎盤易致妊娠晚期反復陰道流血，副胎盤如覆蓋在子宮下段也可導致妊娠晚期陰道流血，輪廓胎盤邊緣血管壁薄弱易發(fā)生妊娠晚期陰道流血，匙狀胎盤如臍帶附著處發(fā)生斷裂，可致陰道大出血。2．胎盤殘留：可見于副胎盤、膜狀胎盤、輪廓胎盤等，因胎盤殘留，造成產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染幾率增加。診斷檢查1．B超檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)副胎盤、膜狀胎盤等胎盤形狀異常。2．產(chǎn)后檢查胎盤胎盤娩出后，仔細檢查胎盤是否完整，以發(fā)現(xiàn)異常形狀胎盤。護理措施1．一般護理指導產(chǎn)婦注意飲食營養(yǎng)，多進食富含蛋白質(zhì)與鐵的食物，注意休息，保持外陰清潔衛(wèi)生，預防感染。2．妊娠晚期出血者的護理妊娠晚期出血者，行B超檢查，明確病因。大出血者積極補充血容量，及時終止妊娠。3．胎盤娩出后仔細檢查胎盤是否完整，有無血管斷裂等，及時發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜殘留，給予縮宮素促進子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。胎膜早破的護理措施護理措施1．一般護理2．嚴密監(jiān)測胎兒情況3．臍帶脫垂的預防及護理4．積極預防感染5．心理護理6．健康教育一般護理嚴密監(jiān)測胎兒情況

臥床：抬高臀部聽胎心、觀察羊水、記錄破膜時間超過12小時仍未分娩，常規(guī)應(yīng)用抗生素臍帶脫垂的預防及護理絕對臥床，取左側(cè)臥位，抬高臀部；密切觀察胎心變化，確定有無隱性臍帶脫垂（臍帶位于胎先露前方或一側(cè)，胎膜未破）如有臍帶先露或臍帶脫垂，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩孕晚期禁止性交一旦破膜抬高臀部，禁止起立行走宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，在妊娠14-18周行宮頸環(huán)扎術(shù)胎膜早破的護理評估護理評估病史身心狀況診斷檢查病史誘因破膜時間宮縮及感染征象身心狀況陰道流液情況母兒心率臨床表現(xiàn)孕婦突感有較多液體自陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞當咳嗽打噴嚏、增加腹壓時羊水即流出肛診觸不到前羊膜囊，上推胎先露時羊水也可流出診斷檢查陰道PH試紙：羊水PH7.0-7.5，平均7.2（弱堿性），呈藍色陰道液涂片：胎兒皮膚細胞及毳毛，陰道液干燥片羊齒狀結(jié)晶羊水過多的護理措施羊水過多的護理措施（一）防治并發(fā)癥（二）心理護理（三）健康指導防治并發(fā)癥指導孕婦多臥床休息，采取左側(cè)臥位，保持大便通暢，以防用力排便時腹壓增高致胎膜破裂。密切觀察胎心及臨產(chǎn)先兆放羊水不宜過快過多，羊水流出速度不超過每小時500ml，一次放羊水量不超過1500ml對需高位人工破膜引產(chǎn)者，備血；嚴格無菌操作，控制羊水流出速度心理護理耐心與孕婦及家屬交談，說明羊水過多處理的方法與效果多給予孕婦心理安慰健康指導加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健羊水過多者積極查明病因，針對病因防治保持外陰清潔，防止產(chǎn)后出血和感染對胎兒畸形引產(chǎn)的產(chǎn)婦，指導其避孕6個月后方可再次受孕羊水過多的護理評估羊水過多的護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理-社會支持狀況（四）輔助檢查（五）治療原則及主要措施健康史詢問病史、生育史了解孕婦年齡有無畸形胎兒孕產(chǎn)史身體狀況癥狀：詢問羊水過多出現(xiàn)的時間，是否伴有呼吸困難等壓迫癥狀及其程度體征：評估宮高、腹圍、腹部皮膚、子宮張力、胎心及胎位等情況心理-社會支持狀況孕婦可因腹部膨隆不適，擔心胎兒畸形而焦慮不安輔助檢查B型超聲檢查：是羊水過多的重要輔助檢查方法甲胎蛋白（AFP）測定胎兒染色體檢查孕婦血型及血糖測定治療原則及主要措施羊水過多合并正常胎兒：孕婦無明顯自覺癥狀者，可繼續(xù)妊娠，注意休息，給予低鹽飲食，加強產(chǎn)前檢查。羊水過多合并胎兒畸形：一經(jīng)確診為胎兒畸形應(yīng)及時終止妊娠，可行高位人工破膜引產(chǎn)羊水過少的護理措施羊水過少的護理措施（一）嚴密觀察病情（二）心理護理（三）健康指導（四）生活護理嚴密觀察病情嚴密監(jiān)測病情：觀察孕婦的生命體征，注意觀察有無胎兒畸形吸氧醫(yī)護配合：對妊娠足月者，盡早終止妊娠，可行人工破膜引產(chǎn)術(shù)心理護理耐心傾聽孕婦的訴說，向孕婦及家屬解釋病情，幫助孕婦積極參與治療和自我保健護理。對胎兒死亡或新生兒畸形的產(chǎn)婦，提供情感支持。健康指導加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健積極治療妊娠合并癥教會孕婦自測胎動，有異常及時就診對胎兒畸形引產(chǎn)的產(chǎn)婦，指導其避孕6個月后方可再次受孕生活護理囑孕婦休息時取左側(cè)臥位，改善胎盤血液供應(yīng)；加強營養(yǎng)，保證孕婦及胎兒發(fā)育需要避免各種不良刺激，積極預防胎膜早破。羊水過少的護理評估羊水過少的護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理-社會支持狀況（四）輔助檢查（五）治療原則及主要措施健康史詳細詢問病史，了解用藥史、有無妊娠合并癥、胎膜早破等，有無畸胎兒孕產(chǎn)史身體狀況癥狀：詢問孕婦胎動時是否感覺腹痛，臨產(chǎn)后是否陣痛劇烈體征：行腹部檢查評估宮高、腹圍、子宮敏感性，陰道檢查評估前羊膜囊情況，破膜時羊水量的多少心理-社會支持狀況孕婦因擔心胎兒安危，擔心羊水過少影響分娩，常感到焦慮、緊張等。輔助檢查B型超聲檢查：是羊水過多的重要輔助檢查方法羊水量直接測量胎兒電子監(jiān)護治療原則及主要措施羊水過少合并胎兒畸形者，盡早終止妊娠羊水過少胎兒無畸形、發(fā)育成熟者，應(yīng)終止妊娠胎兒無畸形、發(fā)育未成熟者，予以增加羊水量期待治療臍帶纏繞臍帶纏繞

臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。護理評估1、臨床表現(xiàn)：以臍帶繞頸最常見，約為90%，以繞頸1周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。若繞頸過緊、圈數(shù)過多，或繞頸后又纏繞肢體，可致臍血管血運受阻，同時，纏繞后臍帶相對過短，產(chǎn)程中胎先露下降可使臍帶拉直、血流中斷，致胎兒缺血缺氧，甚至胎盤早剝、死胎。護理評估2．健康史：了解妊娠經(jīng)過、胎兒生長情況及孕產(chǎn)史，若是經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)詳細詢問上一次妊娠、分娩情況及圍生兒結(jié)局等。3．身體狀況（1）癥狀：對未臨產(chǎn)者，應(yīng)評估其胎動情況，有無宮縮及陰道流血等情況。孕婦臨產(chǎn)后應(yīng)評估產(chǎn)程進展，有無胎心變化。（2）體征：評估宮高、腹圍，了解胎兒發(fā)育情況，在產(chǎn)程中應(yīng)監(jiān)測胎心，注意宮縮、胎動、破膜后，有無胎心的改變，注意觀察陰道流血情況；胎盤娩出后應(yīng)檢查胎盤臍帶有無異常。護理評估4．心理-社會支持狀況

孕婦及家屬因擔心胎兒安危，不知道應(yīng)對方法，常感到焦慮、緊張等。5．輔助檢查B型超聲有助診斷。6．治療原則

綜合考慮孕齡、胎兒成熟度、胎盤臍帶異常對母兒的影響等因素，進行相應(yīng)的處理，保障母兒平安。護理診斷1．有受傷的危險（胎兒）

與胎盤、臍帶異常導致胎兒血供障礙、胎兒缺氧有關(guān)。2．有受傷的危險（母體）

與剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血需清宮有關(guān)。3．知識缺乏

缺乏對圍生兒不良影響的正確認識。護理措施1．生活護理

囑孕婦注意休息，采取左側(cè)臥位，改善胎盤血液供應(yīng)；加強營養(yǎng)，保證孕婦及胎兒發(fā)育需要；定期產(chǎn)前檢查，近預產(chǎn)期后提前住院待產(chǎn)。2．嚴密觀察病情，促進母兒平安（1）嚴密監(jiān)測病情：定期B超檢查，提前發(fā)現(xiàn)臍帶異常；監(jiān)測胎動、胎心和產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期并發(fā)癥。（2）醫(yī)護配合：做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備，配合搶救產(chǎn)后出血，準備好清宮所需器械，做好搶救新生兒的準備；胎盤娩出后協(xié)助醫(yī)生檢查胎盤、臍帶，并認真記錄。護理措施3．心理護理

向孕婦及家屬解釋病情，介紹發(fā)病特點，描述臍帶異常的相關(guān)情況，減輕孕婦及家屬的心理負擔，幫助孕婦積極參與治療和自我保健護理等。4．健康指導

指導孕婦增加營養(yǎng)，注意休息，以滿足胎兒生長發(fā)育的需求；指導產(chǎn)婦進行產(chǎn)褥期衛(wèi)生宣教，促進康復；提供新生兒護理和母乳喂養(yǎng)的知識；若此次妊娠失敗，協(xié)助病人及家屬度過悲傷期，囑其再孕后應(yīng)盡早接受產(chǎn)前檢查。臍帶打結(jié)臍帶打結(jié)

臍帶打結(jié)有假結(jié)和真結(jié)兩種。若因臍血管較臍帶長，血管卷曲似結(jié)，或因臍靜脈較臍動脈長形成迂曲似結(jié)，稱為臍帶假結(jié)。一般對胎兒無大危害。若臍帶纏繞胎體，胎體又穿過臍帶套環(huán)而形成真結(jié)，稱為臍帶真結(jié)。護理評估1、臨床表現(xiàn)：臍帶假結(jié)，一般對胎兒無大危害；臍帶真結(jié)較少見，發(fā)生率為1.1%，若臍帶真結(jié)被拉緊，胎兒血循環(huán)受阻可致胎兒死亡。護理評估2．健康史：了解妊娠經(jīng)過、胎兒生長情況及孕產(chǎn)史，若是經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)詳細詢問上一次妊娠、分娩情況及圍生兒結(jié)局等。3．身體狀況（1）癥狀：對未臨產(chǎn)者，應(yīng)評估其胎動情況，有無宮縮及陰道流血等情況。孕婦臨產(chǎn)后應(yīng)評估產(chǎn)程進展，有無胎心變化。（2）體征：評估宮高、腹圍，了解胎兒發(fā)育情況，在產(chǎn)程中應(yīng)監(jiān)測胎心，注意宮縮、胎動、破膜后，有無胎心的改變，注意觀察陰道流血情況；胎盤娩出后應(yīng)檢查胎盤臍帶有無異常。護理評估4．心理-社會支持狀況

孕婦及家屬因擔心胎兒安危，不知道應(yīng)對方法，常感到焦慮、緊張等。5．輔助檢查B型超聲有助診斷。6．治療原則

綜合考慮孕齡、胎兒成熟度、胎盤臍帶異常對母兒的影響等因素，進行相應(yīng)的處理，保障母兒平安。護理診斷1．有受傷的危險（胎兒）

與胎盤、臍帶異常導致胎兒血供障礙、胎兒缺氧有關(guān)。2．有受傷的危險（母體）

與剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血需清宮有關(guān)。3．知識缺乏

缺乏對圍生兒不良影響的正確認識。護理措施1．生活護理

囑孕婦注意休息，采取左側(cè)臥位，改善胎盤血液供應(yīng)；加強營養(yǎng)，保證孕婦及胎兒發(fā)育需要；定期產(chǎn)前檢查，近預產(chǎn)期后提前住院待產(chǎn)。2．嚴密觀察病情，促進母兒平安（1）嚴密監(jiān)測病情：定期B超檢查，提前發(fā)現(xiàn)臍帶異常；監(jiān)測胎動、胎心和產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期并發(fā)癥。（2）醫(yī)護配合：做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備，配合搶救產(chǎn)后出血，準備好清宮所需器械，做好搶救新生兒的準備；胎盤娩出后協(xié)助醫(yī)生檢查胎盤、臍帶，并認真記錄。護理措施3．心理護理

向孕婦及家屬解釋病情，介紹發(fā)病特點，描述臍帶異常的相關(guān)情況，減輕孕婦及家屬的心理負擔，幫助孕婦積極參與治療和自我保健護理等。4．健康指導

指導孕婦增加營養(yǎng)，注意休息，以滿足胎兒生長發(fā)育的需求；指導產(chǎn)婦進行產(chǎn)褥期衛(wèi)生宣教，促進康復；提供新生兒護理和母乳喂養(yǎng)的知識；若此次妊娠失敗，協(xié)助病人及家屬度過悲傷期，囑其再孕后應(yīng)盡早接受產(chǎn)前檢查。臍帶過短臍帶過短

臍帶正常長度為30～100cm，平均長度為55cm，若短于30cm者，稱為臍帶過短。護理評估1、臨床表現(xiàn)：妊娠期間臍帶過短并無臨床征象，進入產(chǎn)程后，因胎先露部下降，臍帶被牽拉過緊，使胎兒血循環(huán)受阻出現(xiàn)胎兒窘迫，嚴重者導致胎盤早剝。也可引起產(chǎn)程延長，以第二產(chǎn)程延長多見，甚至引起臍帶血管斷裂。護理評估2．健康史：了解妊娠經(jīng)過、胎兒生長情況及孕產(chǎn)史，若是經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)詳細詢問上一次妊娠、分娩情況及圍生兒結(jié)局等。3．身體狀況（1）癥狀：對未臨產(chǎn)者，應(yīng)評估其胎動情況，有無宮縮及陰道流血等情況。孕婦臨產(chǎn)后應(yīng)評估產(chǎn)程進展，有無胎心變化。（2）體征：評估宮高、腹圍，了解胎兒發(fā)育情況，在產(chǎn)程中應(yīng)監(jiān)測胎心，注意宮縮、胎動、破膜后，有無胎心的改變，注意觀察陰道流血情況；胎盤娩出后應(yīng)檢查胎盤臍帶有無異常。護理評估4．心理-社會支持狀況

孕婦及家屬因擔心胎兒安危，不知道應(yīng)對方法，常感到焦慮、緊張等。5．輔助檢查B型超聲有助診斷。6．治療原則

綜合考慮孕齡、胎兒成熟度、胎盤臍帶異常對母兒的影響等因素，進行相應(yīng)的處理，保障母兒平安。護理診斷1．有受傷的危險（胎兒）

與胎盤、臍帶異常導致胎兒血供障礙、胎兒缺氧有關(guān)。2．有受傷的危險（母體）

與剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血需清宮有關(guān)。3．知識缺乏

缺乏對圍生兒不良影響的正確認識。護理措施1．生活護理

囑孕婦注意休息，采取左側(cè)臥位，改善胎盤血液供應(yīng)；加強營養(yǎng)，保證孕婦及胎兒發(fā)育需要；定期產(chǎn)前檢查，近預產(chǎn)期后提前住院待產(chǎn)。2．嚴密觀察病情，促進母兒平安（1）嚴密監(jiān)測病情：定期B超檢查，提前發(fā)現(xiàn)臍帶異常；監(jiān)測胎動、胎心和產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期并發(fā)癥。（2）醫(yī)護配合