12.2靜脈麻醉藥概述凡經(jīng)靜脈途徑予以的全身麻醉藥，統(tǒng)稱(chēng)為靜脈麻醉藥（intravenousanaesthetics)。理想的靜脈麻醉藥的條件：如溶液穩(wěn)定，無(wú)刺激性，作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)清醒迅速等。概述靜脈麻醉藥長(zhǎng)處：1、使用以便，不需要特殊設(shè)備；2、不刺激呼吸道，病人樂(lè)于接受；3、無(wú)燃燒、爆炸危險(xiǎn)；4、不污染手術(shù)室空氣；5、起效快，甚至可在一次臂－腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)起效。概述重要缺陷是：1、麻醉作用不完善，無(wú)肌松，除氯胺酮外，無(wú)明顯鎮(zhèn)痛；2、消除有賴(lài)于肺外器官，難以迅速排除，多有蓄積作用，全麻深度不易控制，清醒較慢，術(shù)后有倦怠和嗜睡；3、全麻分期不明顯，不易識(shí)別。彌補(bǔ)措施1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，尤其應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理2、控制注射速度和劑量3、復(fù)合用藥巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥硫噴妥鈉血液肝血漿蛋白腦腎、其他部位其他組織再分布72％～86％10s硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

【體內(nèi)過(guò)程】硫噴妥鈉（thiopentalsodium）尿毒癥、肝硬化等低蛋白血癥病人藥物與血漿蛋白的結(jié)合率減少，藥效增強(qiáng)，對(duì)硫噴妥鈉異常敏感。脂肪蓄積導(dǎo)致清醒延遲。硫噴妥鈉pKa為7.6，酸中毒時(shí)解離程度減少，麻醉加深，堿中毒時(shí)則相反。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）肥胖病人由于分布容積增長(zhǎng)而致消除半衰期延長(zhǎng)；小兒由于肝清除率快而致消除半衰期縮短。硫噴妥鈉易透過(guò)胎盤(pán)，但胎兒血藥濃度比母體低得多，腦內(nèi)藥物濃度明顯低于臍靜脈血藥濃度。作用機(jī)制（不清）突觸前效應(yīng)：減少Ach釋放；突觸后效應(yīng)：減少克制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與其受體解離的速度——增強(qiáng)GABA作用?？酥凭W(wǎng)狀構(gòu)造上行激活系統(tǒng)——催眠選擇性克制交感神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)——血壓下降。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用迅速、短暫，靜注后15～30s內(nèi)意識(shí)消失，15～20min初醒，繼續(xù)睡眠約3～5h。

無(wú)鎮(zhèn)痛作用，在亞麻醉濃度下病人對(duì)痛覺(jué)刺激的反應(yīng)增強(qiáng)。無(wú)肌松作用。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）可使腦血管收縮，腦血流量減少，顱內(nèi)壓下降，對(duì)顱腦手術(shù)有利。能減少腦代謝率和腦耗氧量，對(duì)腦有一定保護(hù)作用。

硫噴妥鈉（thiopentalsodium）2、循環(huán)系統(tǒng)可使容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，Bp↓。克制心肌收縮力。在心功能不全、嚴(yán)重高血壓、低血容量以及正在使用β受體阻斷藥的病人，血壓可嚴(yán)重下降。除非因克制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄積，一般不引起心律失常。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）3、呼吸系統(tǒng)呼吸克制程度和持續(xù)時(shí)間與劑量、注藥速度、術(shù)前藥有親密關(guān)系。尤其是與阿片類(lèi)藥或其他中樞克制藥合用時(shí)更易發(fā)生。在硫噴妥鈉淺麻醉時(shí)易引起喉痙攣和支氣管痙攣。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）4、對(duì)肝、腎功能的影響可使肝血流輕微減少，臨床劑量不引起術(shù)后肝功能變化。缺氧可產(chǎn)生肝細(xì)胞損害。肝功差的病人，嗜睡時(shí)間也許延長(zhǎng)。可使血壓減少，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少，尿量減少，但恢復(fù)較快。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）5、對(duì)消化系統(tǒng)的影響可因賁門(mén)括約肌松弛，致胃內(nèi)容物反流、誤吸。6、其他作用可減少眼內(nèi)壓，對(duì)內(nèi)眼手術(shù)有利。對(duì)糖代謝無(wú)明顯影響?？墒寡邂浺贿^(guò)性輕度下降。深麻醉時(shí)克制妊娠子宮收縮。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）【臨床應(yīng)用】重要用于全麻誘導(dǎo)抗驚厥顱腦手術(shù)時(shí)減少顱內(nèi)壓（腦復(fù)蘇）。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）【不良反應(yīng)】重要有血壓驟降、呼吸克制、喉痙攣等并發(fā)癥。個(gè)別病人可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或類(lèi)變態(tài)反應(yīng)。若誤注入動(dòng)脈內(nèi)，可引起動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，如處理不及時(shí)，可導(dǎo)致肢體壞死。對(duì)于卟啉癥病人，硫噴妥鈉也可誘發(fā)急性發(fā)作。硫噴妥鈉禁忌證1、呼吸道梗阻或難以保證呼吸道暢通的病人；2、支氣管哮喘；3、卟啉癥（紫質(zhì)癥）；4、嚴(yán)重失代償?shù)男呐K病和其他心血管功能不穩(wěn)定患者，如未經(jīng)處理的休克、脫水等。丙泊酚(propofol）【體內(nèi)過(guò)程】葡萄糖醛酸腎尿膽汁血液丙泊酚肝血漿蛋白95％1％1.6％丙泊酚(propofol）【作用機(jī)制】作用機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為重要作用于GABAA受體，增強(qiáng)克制性突觸傳導(dǎo)。NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受體）非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑丙泊酚(propofol）【藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，清醒快而完全，沒(méi)有興奮現(xiàn)象。

丙泊酚(propofol）丙泊酚有劑量依賴(lài)性抗驚厥作用?？蓽p少腦血流量、腦氧代謝率和顱內(nèi)壓，對(duì)顱內(nèi)壓升高的患者，因伴隨有腦血流量減少，對(duì)患者不利。對(duì)急性腦缺血患者，因減少腦氧代謝率而具有腦保護(hù)作用。丙泊酚(propofol）2、呼吸系統(tǒng)對(duì)呼吸有明顯克制作用，持續(xù)30～60s。3、心血管系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯克制作用，且與患者年齡和注藥速度親密有關(guān)。4、其他影響對(duì)肝、腎功能及腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)影響。丙泊酚(propofol）【臨床應(yīng)用】丙泊酚因清醒迅速而完全，持續(xù)輸注后不易蓄積，目前普遍用于麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜及麻醉維持。還合用于門(mén)診病人胃、腸鏡診斷性檢查、人流手術(shù)等短小手術(shù)的麻醉。也常用于手術(shù)后ICU病房病人的鎮(zhèn)靜。麻醉誘導(dǎo)用藥麻醉誘導(dǎo)丙泊酚(propofol）丙泊酚(propofol）胃鏡檢查無(wú)痛胃鏡檢查丙泊酚(propofol）ICU病房丙泊酚(propofol）【不良反應(yīng)】誘導(dǎo)時(shí)的副作用是呼吸與循環(huán)克制。也可引起注射部位疼痛和局部靜脈炎。還可引起可逆性性興奮以及肌痙攣。氯胺酮(ketamine）【體內(nèi)過(guò)程】氯胺酮葡萄糖醛酸血液血運(yùn)豐富組織腦其他組織去甲氯胺酮肝腎氯胺酮(ketamine）氯胺酮清醒迅速重要是由于再分布的成果。去甲氯胺酮相稱(chēng)于氯胺酮的1/5～1/3，其消除半衰期為1～2h。反復(fù)應(yīng)用氯胺酮可產(chǎn)生耐受性。氟烷和地西泮都可延遲氯胺酮的生物轉(zhuǎn)化，因而使其作用時(shí)間延長(zhǎng)。氯胺酮(ketamine）【作用機(jī)制】氯胺酮是NMDA受體的非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥，阻斷NMDA受體是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的重要機(jī)制。選擇性阻滯脊髓網(wǎng)狀構(gòu)造束對(duì)痛覺(jué)信號(hào)的傳入，阻斷疼痛向丘腦皮質(zhì)區(qū)傳播。激動(dòng)κ–R→鎮(zhèn)痛作用氯胺酮(ketamine）【藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜注0.5mg/kg能使半數(shù)患者神志消失，2mg/kg的麻醉維持時(shí)間為10～15min，再增大劑量不僅不能使麻醉時(shí)間明顯延長(zhǎng)，反而使副作用增多。停藥后15～30min定向力恢復(fù)，完全清醒需0.5～1h。氯胺酮(ketamine）氯胺酮單獨(dú)注射后呈木僵狀。意識(shí)消失但眼睛睜開(kāi)凝視，眼球震顫，角膜反射、對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌張力增長(zhǎng)，少數(shù)病人出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和四肢不自主活動(dòng)。這種麻醉現(xiàn)象曾被稱(chēng)為“分離麻醉”(dissociativeanesthesis)。氯胺酮(ketamine）氯胺酮對(duì)內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果差，腹腔手術(shù)時(shí)牽拉內(nèi)臟仍有反應(yīng)。氯胺酮能增長(zhǎng)腦血流量和腦耗氧量，顱內(nèi)壓隨腦血流量增長(zhǎng)而增高。過(guò)度通氣減少PaCO2能減弱其顱內(nèi)壓升高作用。由于氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)，可導(dǎo)致清醒期病人出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。氯胺酮(ketamine）2、心血管系統(tǒng)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性正常病人，重要體現(xiàn)為心率增快，血壓升高，心排出量增長(zhǎng)。而在危重病人和交感神經(jīng)活性減弱的病人，則重要體現(xiàn)為心血管系統(tǒng)克制作用，心肌收縮力減弱，心排出量減少，血壓下降。氯胺酮(ketamine）3、呼吸系統(tǒng)有輕度呼吸克制作用。假如靜脈注射過(guò)快或劑量過(guò)大，尤其是與麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)，則引起明顯的呼吸克制，甚至呼吸暫停，嬰兒和老年人更為明顯。有支氣管平滑肌松弛作用，肺順應(yīng)性增長(zhǎng)，呼吸道阻力減少，并能使支氣管痙攣緩和。氯胺酮(ketamine）氯胺酮麻醉后唾液和支氣管分泌物增長(zhǎng)，小兒尤為明顯，不利于保持呼吸道暢通。也許誘發(fā)喉痙攣，故麻醉前需應(yīng)用阿托品?？人?、呃逆在小兒較成人常見(jiàn)。由于保護(hù)性喉反射功能減弱，仍有誤吸的也許。氯胺酮(ketamine）4、其他可使眼壓輕度增高。對(duì)肝、腎功能無(wú)明顯影響，但此藥在肝內(nèi)代謝，對(duì)肝臟的毒性應(yīng)予重視。對(duì)妊娠子宮能增強(qiáng)其張力，并增長(zhǎng)其頻率。氯胺酮(ketamine）【臨床應(yīng)用】重要合用于短小手術(shù)、植皮與更換敷料、清創(chuàng)、小兒麻醉以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的麻醉誘導(dǎo)。對(duì)低血容量病人應(yīng)用時(shí)需補(bǔ)充血容量，否則，會(huì)使血壓嚴(yán)重減少。氯胺酮(ketamine）氯胺酮的某些其他用途單純鎮(zhèn)痛輔助鎮(zhèn)靜術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛治療氯胺酮(ketamine）【不良反應(yīng)】

1、精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

2、心血管系統(tǒng)

失代償?shù)男菘瞬∪嘶蛐墓δ懿蝗牟∪丝梢鹧獕簞〗?，心?dòng)過(guò)緩，甚至心跳停止。

3、其他

呃逆、惡心、嘔吐、誤吸，有時(shí)喉痙攣或支氣管痙攣。耐受性和依賴(lài)性。氯胺酮(ketamine）

禁忌證：禁用于高血壓、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱內(nèi)壓升高、心功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神病等患者。肺心病甲狀腺功能亢進(jìn)肺性P波正在吸食K粉的少年生日party準(zhǔn)備吸食K粉，卻迎來(lái)了警察的“祝賀”。麻醉藥物及精神類(lèi)藥物麻醉藥物：可卡因、哌替啶、芬太尼、嗎啡、美沙酮等精神類(lèi)藥物一類(lèi)：麻黃堿、氯胺酮、咖啡因、司可巴比妥、強(qiáng)痛定等精神類(lèi)藥物二類(lèi)：苯巴比妥、地西泮、咪達(dá)唑侖、噴他佐辛、氨酚待因等課后思索題簡(jiǎn)答：1、靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比具有哪些優(yōu)缺陷？2、硫噴妥鈉的不良反應(yīng)有哪些？3、硫噴妥鈉的禁忌癥有哪些？

理想全麻藥：意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛、肌肉松馳及合理控制應(yīng)激反應(yīng)。12.3復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉：在麻醉前或麻醉過(guò)程中同步或先后聯(lián)合用藥。表12-1復(fù)合麻醉用藥用藥目的常用藥物鎮(zhèn)靜、解除精神緊張巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)短暫性記憶缺失苯二氮卓類(lèi)、氯胺酮、東莨菪堿基礎(chǔ)麻醉巴比妥類(lèi)、水合氯醛誘導(dǎo)麻醉硫噴妥鈉、異丙酚、氧化亞氮鎮(zhèn)痛嗎啡、哌替啶、芬太尼骨骼肌松馳琥珀膽堿、筒箭毒堿抑制迷走N阿托品類(lèi)降溫氯丙嗪抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜異丙嗪安定、止吐氟哌利多控制性降壓硝普鈉、鈣拮抗劑1.麻醉前給藥指病人進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)用的藥物。3.誘導(dǎo)麻醉應(yīng)用誘導(dǎo)期短的藥物，使病人迅速進(jìn)入外科麻醉期，再用其他藥維持麻醉。2.基礎(chǔ)麻醉進(jìn)入手術(shù)室前予以大劑量催眠藥，使病人處在深睡狀態(tài)。小