長春中醫(yī)藥大學(xué)陳銳脾陽虛證脾腎陽虛證脾虛濕困證

腎虛水泛證寒濕困脾證五證鑒別內(nèi)容提要脾腎陽虛證2脾虛濕困證3脾陽虛證1腎虛水泛證4寒濕困脾證5脾陽虛證脾陽虛又稱脾陽不足、脾陽不振、中陽不振。因陽虛而生寒，故又稱脾虛寒證。脾陽虛證的主要臨床表現(xiàn)：畏寒肢冷，食欲減退，脘腹冷痛而喜溫喜按，大便清稀，或水瀉,完谷不化，或久瀉久痢，面色虛白，倦怠神疲，口淡，喜熱飲，或泛吐清涎，或浮腫，小便不利，或婦女白帶量多而清稀，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，舌苔白滑，脈沉細遲弱。

脾陽虛證脾陽虛證常見于“泄瀉”、“痢疾”、“脘腹痛”、“痰飲”、“水腫”、“臌脹”等疾病中。

脾陽虛證泄瀉而出現(xiàn)脾陽虛證或由于暴注水瀉，短時間內(nèi)即導(dǎo)致脾陽大虛；更多見于慢性腹瀉，病程日久，飲食不化，纏綿不愈，時輕時重，腹痛隱隱，得溫則舒。治當(dāng)調(diào)理元氣，溫中健脾，元氣充足，脾陽來復(fù)，其瀉即止。方用養(yǎng)胃煎、溫胃飲(《景岳全書》)加減。若由于過食生冷，陰寒內(nèi)盛，涼遏冰伏，重伐脾陽，致使清氣不升，濁氣不降，泄瀉清稀，腹?jié)M而痛，脈來沉緊，或兼嘔吐不止。治宜溫中祛寒，健脾補氣。方用理中湯(《傷寒論》)加減。

脾陽虛證痢疾而見脾陽虛者必久痢不愈，因寒積久滯腸中，腹冷隱痛，下痢稀薄而帶有粘凍，且遇寒即發(fā)。治：宜溫中散寒，消積導(dǎo)滯方：用溫脾湯合健脾丸

脾陽虛證脘腹疼痛而見脾陽虛證因中陽虛微，陰寒內(nèi)盛，脘腹急暴疼痛，得溫痛減，遇冷更甚?；蚣鎳I吐不能食。治：溫中散寒方：用附子粳米湯，甚者用大建中湯(《金匱要略》)。

脾陽虛證痰飲見脾陽虛證由于脾陽不足，氣化無權(quán)，不能行水，則水飲內(nèi)停心下，胃中振水有聲，脘腹喜溫喜按，胸脅支滿，背部寒冷，心悸氣短。治：溫脾化飲方：苓桂術(shù)甘湯

脾陽虛證水腫病見脾陽虛水腫以腰以下為甚，按之凹陷不起，小便不利，由于脾陽不足，氣不化水，以致下焦水邪泛濫。治：溫運脾陽，以利水濕方：實脾飲(《濟生方》)。

脾陽虛證臌脹病見脾陽虛證其癥狀見單腹脹大，青筋外露，小便不利，或下肢水腫，脾胃為后天之本，升降之總樞，脾陽一虛，脾運不健，則清氣不升，濁氣不降，濁氣在上，臌脹之病由此而成，治：溫補脾陽，化氣行水方：調(diào)中健脾丸(《沈氏尊生書》)。

脾陽虛證脾陽虛證臨床雖見于多種疾病，但其病因、病機不外以下幾種情況：一、脾胃本弱，因失于調(diào)理或治不得法，進一步發(fā)展而成脾陽虛衰。二、中焦脾胃虛弱，飲食失于節(jié)制，復(fù)伐害脾陽而致。脾陽暴傷，亦每損及胃陽，常見脘腹痛甚，嘔吐等癥狀。三、傷寒外感，寒邪直中太陰，癥見腹?jié)M吐利。四、腎陽先虛，命門火衰，不能溫煦蒸助脾土，致使脾陽亦虛。五、治療失慎，誤用苦寒吐利之藥，致使大吐大瀉而損傷脾陽。

脾陽虛證脾腎陽虛證

脾腎陽虛為脾陽不足、腎陽虛衰的復(fù)合證候。若脾病及腎而致脾腎陽虛者，則以脾陽不足的臨床表現(xiàn)為主。若腎病及脾而造成脾腎陽虛者，其表現(xiàn)則以腎陽虛衰較為明顯。臨床以前者為多見，故一般所謂脾腎陽虛證，多指脾病及腎而造成的陰寒內(nèi)盛，運化失職，以及水液停滯等病變而言。

脾腎陽虛證脾腎陽虛證的主要臨床表現(xiàn)為：形寒肢冷，面色晃白，消瘦神疲，少腹冷痛，下利清谷，五更泄瀉，腰酸膝冷，小便頻數(shù)，余瀝不盡，夜尿頻，或小便不利，面浮肢腫甚或水臌脹滿，陽痿遺精，婦女宮寒不孕，帶下清稀，舌質(zhì)淡胖而有齒痕，脈沉遲細弱。

脾腎陽虛證

脾腎陽虛證臨床常見于“虛勞”、“泄瀉”、“痢疾”、“水腫”、“臌脹”、“痿證”、“便血”等疾病中。

脾腎陽虛證虛勞病見脾腎陽虛證或由勞倦內(nèi)傷，憂思傷脾，脾運失職，食少便溏或泄瀉，久之脾氣不足而陽繼虛，陽虛則寒生，遂見畏涼肢冷等寒象。若進一步發(fā)展，則腰膝酸冷，遺精陽痿等種種腎陽不足之證相繼出現(xiàn)，這便是由脾及腎的脾腎陽虛證。

脾腎陽虛證腎及脾的脾腎陽虛證或由先天稟賦不足，或由后天調(diào)養(yǎng)失慎，縱情恣欲，先導(dǎo)致腎陽虛衰而見形寒肢涼，腰酸膝冷，陽痿遺精等癥。因腎陽衰而上不能蒸煦脾陽，致令脾陽虛而健運失職，則食少、腹泄、形瘦、神疲等癥作。其治療當(dāng)溫補脾腎

脾腎陽虛證治：由脾及腎者，以補脾為主；由腎及脾者，以補腎為主，同時且應(yīng)兼補脾腎，方：附子理中湯(《閻氏小兒方論》)合右歸丸(《景岳全書》)加減。

脾腎陽虛證泄瀉病而見脾腎陽虛證必見之于久泄病者脾陽不振，水谷不化，多瀉下清稀而完谷不化，腎陽不足則泄瀉多在黎明，即所謂雞鳴瀉或五更泄瀉，他如少腹冷痛，畏寒肢涼等一派陰寒陽虛之象。治：溫補脾腎之陽，方：附子理中湯(《閻氏小兒方論》)合五味子散(《普濟本事方》)或四神丸(《婦人良方》)加減。

脾腎陽虛證痢疾病見脾腎陽虛證必久痢不止之虛寒者少腹冷痛重墜，所下自如鴨溏，兼有粘凍，此為脾腎虛寒，關(guān)門不固所致。治：溫補脾腎，止痢固脫，方：真人養(yǎng)臟湯(《和劑局方》)或椒艾丸(《千金方》)加減。

脾腎陽虛證水腫病見脾腎陽虛證由于脾腎陽虛，水飲不化而成為水邪，脾腎陽虛證之水腫，必水腫已久，頭面四肢遍身浮腫，腰以下為甚，小便不利，肢涼畏寒，腰冷酸重，六脈沉伏。治：溫脾補腎方：復(fù)元丹(《張氏醫(yī)通》)加減，或用真武湯(《傷寒論》)加溫通脾腎之品。

脾腎陽虛證痿證而見脾腎陽虛證形怯肢寒，面色晃白，目胞下垂，四肢乏力，甚者不能步履站立，飲水吞咽無力。其病機李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》認為，大抵因脾胃虛弱，“脾病則下流乘腎，土克水則骨之無力，是為骨萎，令人骨髓空虛，足不能履地”。治：溫補脾腎方：歸脾湯(《濟生方》)合右歸丸(《景岳全書》)加減。

脾腎陽虛證便血見脾腎陽虛證血在胃中，先便后血之“遠血”，或稱“陰結(jié)下血”，大便雖硬，其色黑而易下，或所下如黑漆。因脾氣虛寒，陽氣下陷，中宮不守，血無所攝而下。治：溫養(yǎng)脾腎以止血方：黃土湯(《金匱要略》)加減。若脾氣不固，腎氣衰微，面色萎黃，手足清冷厥逆，六脈微弱而虛浮者，宜大補脾腎，方用人參養(yǎng)榮湯(《和劑局方》)合斷紅丸(《血證論》)加減。

脾腎陽虛證腎為先天之本，需要不斷得到脾胃水谷之精微的充養(yǎng)，故諸種虛證，多責(zé)之脾腎二臟的不足，脾腎陽虛證是其表現(xiàn)較甚者，多由慢性疾病發(fā)展演進而成。雖為陽虛，但其中有以脾陽虛較著者，抑或以腎陽不足為甚者，不得不辨。其在不同疾病中出現(xiàn)，癥狀也不盡相同，自宜詳審。

脾腎陽虛證寒濕困脾證

寒濕困脾證又稱濕困脾陽證、太陰寒濕證、寒濕中阻證，本證是因過食生冷，飲食所傷，或冒風(fēng)寒，涉寒水，居濕冷，致寒濕內(nèi)盛，損傷脾陽，脾胃受困，氣機阻滯，脾失運化而出現(xiàn)的證候。主要臨床表現(xiàn)為：脘腹脹悶，胸悶欲吐，頭身困重，口淡納呆，大便溏泄，四肢不溫，舌淡，苔白膩，脈濡緩或細緩。

脾虛濕困證

寒濕困脾證常見于“泄瀉”、“霍亂”、“痢疾”、“黃疸”、“臌脹”等疾病中。

脾虛濕困證本證辨析泄瀉中出現(xiàn)寒濕困脾證，其特點是起病較急，泄瀉清稀，甚則如水樣，澄澈清冷，不甚臭穢，腹痛，腸鳴，脘悶，食少。此由寒濕之邪侵犯脾胃，致使脾胃升降失司，清濁不分，水谷并走大腸而致。若寒重于濕，損及脾陽，伴見腹脹冷痛，喜熱飲食，手足不溫，口不渴，苔白脈沉遲，治以溫中健脾，方用理中湯(《傷寒論》)加減。

脾虛濕困證若濕重于寒，困遏脾陽，伴見體重倦怠，脘腹脹滿，嘔吐惡心，不欲飲食，腸鳴水瀉，小便少等，治以健脾祛濕，方用胃苓湯(《丹溪心法》)加減。若兼外感風(fēng)寒，伴見惡寒發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，治以芳香化濕，解表散寒，用藿香正氣散(《和劑局方》)加減。

脾虛濕困證霍亂病中出現(xiàn)寒濕困脾證：暴起嘔吐下利，劇烈吐瀉，吐瀉物為清水樣，或米泔樣，不甚臭穢，胸膈痞悶，四肢清冷。是因寒濕穢濁之氣，壅滯中焦，陽氣受遏，清氣不升，濁氣不降，而致上吐下瀉。治：芳香化濕，或溫中散寒方：初起：藿香正氣散(《和劑局方》)加減。如寒傷中陽，四肢清冷，吐瀉頻作，倦怠乏力，可用理中湯(《傷寒論》)。

脾虛濕困證痢疾病中見寒濕困脾證：特點：痢下赤白粘凍，白多赤少或純?yōu)榘變?，伴有腹痛，里急后重，飲食乏味，胃脘飽悶，頭痛困重。因寒濕中阻，脾陽被遏。健運失司，寒濕阻遏腸中，氣機阻滯，傳導(dǎo)失常所致。治：溫中燥濕，散寒導(dǎo)滯方：不換金正氣散(《和劑局方》)加減。

脾虛濕困證黃疸病見寒濕困脾證：見黃疸，身目俱黃，黃色晦暗，脘悶腹脹，大便溏薄。因大病或久病后，脾陽受損，或飲食不節(jié)，濕從內(nèi)生，從寒而化所致。治：健脾和胃，溫化寒濕方：茵陳術(shù)附湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。

脾虛濕困證臌脹病中見寒濕困脾證見腹大脹滿，按之如囊裹水，胸腹脹滿，得熱稍舒，身重頭重，怯寒肢腫，小便短少，大便溏薄。主因寒濕停聚，阻滯中陽，水蓄不行，水濕內(nèi)蘊，而從寒化所致。治：溫陽散寒，化濕利水方：實脾飲(《濟生方》)加減。

脾虛濕困證腎虛水泛證腎陽虛水泛證是指腎陽虛衰，膀胱氣化失司，水濕逗留的證候。多由久病失調(diào)，或素體虛弱，腎陽虧耗所致。主要臨床表現(xiàn)為：尿少身腫，腰以下為甚，按之沒指，畏寒肢冷，腰膝酸冷，腹脹滿，舌體胖嫩，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔白滑，脈沉遲。腎陽虛水泛證常見于“水腫”、“痰飲”等疾病中。腎陽虛水泛證腎陽虛水泛證見于水腫?。喝砀∧[，腰以下腫甚，按之沒指，舌體胖嫩為特點。病由腎陽虛而氣化無權(quán)，水濕泛濫所致。治：溫腎暖陽，化氣行水方：真武湯(《傷寒論》)

腎陽虛水泛證腎陽虛水泛證在痰飲病中：飲留腸胃，胸脅支滿，脘部有振水音，嘔吐清水痰涎，少腹拘急，臍下動悸，小便不利，舌苔灰膩，脈弦滑為特點。多由腎陽虛衰，失于蒸化，膀胱氣化無權(quán)，水液內(nèi)停腸胃所致治：溫陽利水方：金匱腎氣丸(《金匱要略》)合五苓散(《傷寒論》)。

腎陽虛水泛證

腎陽虛水泛證多見于年高體衰之人，在臨床多由先天腎氣不充，后天調(diào)養(yǎng)失宜所致。本證在病機演變過程中可出現(xiàn)兩種情況：一是水氣凌心，由腎陽衰而水氣上逆，停聚胸膈壅遏心陽所致，出現(xiàn)心悸、氣促、脈促等癥；二是水寒射肺，由腎陽虛而水濕逗留，水寒之氣上犯于肺，使肺氣失于宣肅，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰涎多稀白、不能平臥等癥。

腎陽虛水泛證

脾虛濕困證脾虛濕困又稱脾為濕困、寒濕困脾、濕困脾陽。本證或由脾氣先虛而水濕不運，形成濕邪困脾；或因為脾陽不振而寒濕停聚中焦，造成濕困脾陽。皆因脾虛在先，濕生在后所致。也可因外濕內(nèi)襲，浸漬脾土，損傷脾氣或戕伐脾陽而致。脾虛濕困證包括兩方面，一為脾虛(脾氣虛、脾陽虛)，一為水濕停聚。

脾虛濕困證

脾虛濕困證的臨床主要表現(xiàn)是：脘胃痞悶、脘腹隱痛、飲食減少或不思飲食，口中粘膩，惡心嘔吐，大便溏薄，肢困身重，頭重如裹，面色萎黃晦滯，甚者肢體浮腫，婦女白帶增多，舌淡或胖，苔白滑或白膩，脈濡緩。脾虛濕困證常見于“痰飲”、“嘔吐”、“泄瀉”、“霍亂”、“黃疸”、“水腫”等病證中。寒濕困脾證

本證辨析寒濕邪氣為病，或濕邪外侵，或寒濕內(nèi)生，有虛證，也有實證。其病位多在肺脾腎三臟，其關(guān)鍵在于脾，脾虛而被寒濕所困之證，在不同病證中的表現(xiàn)，也各有特點。

寒濕困脾證若痰飲而見脾虛濕困證，是脾氣虛健運失司，水濕不化為津液而聚濕停飲，上漬于肺，則咳痰量多，色白而稀，兼有食少、脘脹、便溏、乏力，舌苔白膩，脈滑或濡，治宜健脾燥濕，方用二陳湯(《和劑局方》)；或脾陽虛而寒濕困脾，則必久咳喘息，寒飲內(nèi)盛，痰飲量多且有泡沫，兼有畏寒肢冷或面目浮腫，治當(dāng)溫脾肺而化飲，方用苓甘五味姜辛湯(《金匱要略》)；或脾陽不振，水飲不化而積飲于胃，則必胃中有振水聲，且有胸脅支滿，背冷如掌大，惡心、嘔吐清水痰涎，心悸氣短，頭目昏眩，舌苔白滑，脈弦而滑，治應(yīng)溫脾化飲，方用苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)。總之，寒濕化飲，終為陰邪，故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈并治》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。寒濕困脾證嘔吐見脾虛濕困證：嘔吐多為清水痰涎，平時口泛清水，脘悶納呆，頭眩心悸，苔白，脈滑。由脾陽不振，寒濕中阻，清陽不升，濁陰上逆所致。治：溫中化濕、降逆止嘔方：小半夏合苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)加減。寒濕困脾證泄瀉而見脾虛濕困證：或脾陽不足，水不化氣而寒濕內(nèi)生，或過食生冷，或濕寒外侵，脾失健運，升降失調(diào)，清濁不分，飲食不化，大便清稀甚至如水樣，腹痛腸鳴，舌苔白膩，脈濡緩。水濕內(nèi)生而濕困脾陽，輕者則宜溫脾燥濕滲淡分利，方用平胃散(《和劑局方》)、胃苓湯