T急診成人細菌性感染診療規(guī)范中國檢驗檢測學會發(fā)布T/CITS145—2024前言 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14感染診斷與評估 14.1感染診斷 14.2感染評估 25抗菌藥物治療 45.1治療分類 45.2經(jīng)驗性抗菌藥物治療 45.3目標抗菌藥物治療 55.4抗菌藥物選擇 5附錄A（資料性）qSOFA評分 6附錄B（資料性）APACHEII評分 7參考文獻 8IT/CITS145—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由鄭州大學第一附屬醫(yī)院、北京市垂楊柳醫(yī)院提出。本文件由中國檢驗檢測學會歸口。本文件起草單位：鄭州大學第一附屬醫(yī)院、北京市垂楊柳醫(yī)院、國軍標（北京）標準化技術研究院、北京大學第一醫(yī)院、北京大學首鋼醫(yī)院、北京實安科技有限公司、北京醫(yī)學檢驗學會、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、通標偉業(yè)（北京）標準化技術研究院。本文件主要起草人：孫同文、孫春榮、劉萬陽、趙惠敏、劉策、戴其全、楊桂花、趙鴻、寧武、李娜、穆紅、谷麗、王晶、王巍偉、王燕、許雪英、樊素慧。T/CITS145—2024感染在急危重癥患者的醫(yī)療救治中占據(jù)著舉足輕重的地位，構成了患者尋求緊急醫(yī)療援助的首要原因之一。急診科作為患者生命旅程中危機時刻的第一道防線，直接承擔著快速識別并妥善處理各類感染的重任。自新冠疫情全球蔓延以來，發(fā)熱門診作為疫情防控的重要窗口，也接收了大量急、危重癥感染患者，其中不乏全身性細菌感染病例，進一步凸顯了感染控制在急診與發(fā)熱門診工作中的緊迫性與復雜性。急診感染患者的臨床特征復雜多變，常表現(xiàn)為癥狀不典型、就醫(yī)需求緊迫、初步診斷難度較大，以及危重病例病情惡化迅速等挑戰(zhàn)，加之抗菌藥物的及時、合理應用對于控制感染、改善患者預后、遏制耐藥菌蔓延及優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有不可替代的作用，因此，如何科學、規(guī)范地進行細菌感染診療成為了急診醫(yī)學領域亟待解決的關鍵問題。本文件旨在為急診及發(fā)熱等相關科室處理成人細菌性感染提供統(tǒng)一、科學的指導原則，力求減少耐藥菌的產(chǎn)生，提升整體診療水平，確保診療流程的規(guī)范性與有效性，為患者的生命健康保駕護T/CITS145—2024急診成人細菌性感染診療規(guī)范本文件規(guī)定了急診成人細菌性感染的診斷與嚴重程度評估、抗菌藥物治療、常用抗菌藥物的選擇等方面的要求。本文件適用于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員對急診成人細菌性感染的診療工作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T640臨床微生物學檢驗樣本的采集和轉運3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1感染infections微生物侵入宿主體內引起的病理、生理變化或疾病狀態(tài)。3.2病原微生物pathogenicmicroorganisms能侵犯人、動物，引起其感染的微生物。注：包括病毒、細菌、真菌、立克次體、螺旋體、衣原體、支原體、寄生蟲等。[來源：GB/T43429～2023，3.1，有修改]3.3經(jīng)驗性抗菌藥物治療empiricalantibacterialstreatment根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、流行病學資料等因素，推斷感染的可能致病菌及其耐藥性，選擇抗菌藥物治療。3.4目標抗菌藥物治療targetantibacterialstreatment通過檢測患者血液、體液或組織等標本，鑒定感染的致病菌，根據(jù)體外藥敏試驗結果給予針對性的抗菌藥物治療。4感染診斷與評估4.1感染診斷4.1.1臨床診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、實驗室檢測結果、影像學等檢查結果綜合判斷。動態(tài)評估抗感染治療的療效，縮短抗感染藥物的療程。1T/CITS145—2024抗感染治療效果不理想時，應考慮診斷是否正確、是否感染耐藥菌、感染灶是否完全清除；必要時可請多學科會診。4.1.2實驗室檢測應進行血常規(guī)、CRP、PCT、IL～6、SAA、尿常規(guī)、便常規(guī)等相關常規(guī)檢查。視患者年齡、性別、既往疾病、是否臥床等綜合情況及臨床表現(xiàn)確定是否完善尿常規(guī)、便常規(guī)及相關抗原抗體快速病原學檢查。必要時，通過鏡檢、涂片、培養(yǎng)、血清免疫學、分子生物學等多種方法，鑒定病變部位的致病微生物，并結合臨床確定是否為致病菌。4.2感染評估4.2.1病原學評估應進行病原學評估，明確感染病原菌。急診常見病原菌分類見表1。表1急診常見病原菌分類分類菌科菌屬菌種需氧菌革蘭陽性球菌微球菌科葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等鏈球菌科鏈球菌屬肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、無乳鏈球菌等腸球菌屬屎腸球菌、糞腸球菌革蘭陽性桿菌李斯特菌科李斯特菌屬單核細胞增多李斯特菌分枝桿菌科分枝桿菌屬結核分枝桿菌革蘭陰性球菌奈瑟菌科奈瑟菌屬腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌卡他莫拉菌科卡他莫拉菌屬卡他莫拉菌兼性厭氧放線桿菌屬人放線菌革蘭陰性桿菌嗜血桿菌屬流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸腸桿菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯耶爾森氏屬鼠疫耶爾森菌變形桿菌屬奇異變形桿菌，普通變形桿菌沙雷氏菌屬沙雷氏菌沙門氏菌屬沙門菌志賀氏菌屬志賀氏菌需氧革蘭陰性桿菌非發(fā)酵菌假單胞菌科假單胞菌屬銅綠假單胞菌黃單胞菌科窄食單胞菌屬啫麥芽窄食單胞菌莫拉菌科不動桿菌屬鮑曼不動桿菌厭氧菌厭氧革蘭陰性桿菌擬桿菌科擬桿菌屬脆弱擬桿菌不典型病原菌支原體科支原體屬肺炎支原體衣原體科衣原體屬肺炎衣原體、沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體軍團菌科軍團菌屬嗜肺軍團菌立克次體科立克次體屬斑疹傷寒立克次體應了解人體不同部位的常見致病菌的分布情況，通過采集感染部位的標本評估可能的病原菌。急診常見感染的部位和相應可能的病原菌見表2。表2感染的部位和相應可能的病原菌感染部位疾病可能的病原菌腦細菌性腦膜炎肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血桿菌、無乳鏈球菌、單核細胞增多性李斯特菌眼眼部感染金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟氏菌、沙眼衣原體耳肺炎鏈球菌2T/CITS145—2024表2感染的部位和相應可能的病原菌（續(xù)）感染部位疾病可能的病原菌鼻鼻竇炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌肺肺炎社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌非典型病原菌肺炎：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌結核：結核分枝桿菌、非結核分支桿菌呼吸道上呼吸道感染化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌皮膚皮膚感染金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌胃幽門螺桿菌生殖系統(tǒng)性傳播疾病沙眼衣原體、淋病奈瑟氏菌、梅毒螺旋體、解脲支原體、杜克雷嗜血桿菌腸食物中毒空腸彎曲桿菌、沙門氏菌、志賀氏桿菌、梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌尿道尿路感染大腸埃希菌、其他腸桿菌、腐生葡萄球菌、銅綠假單胞菌應仔細詢問病史（如反復轉診、住院待床、自行使用抗菌藥物等明確可能的病原學特征及耐藥風險。急診常見感染部位病原學及藥物選擇見表3。表3急診常見感染部位病原學及藥物選擇感染部位可能病原體藥物選擇備選藥物急性細菌性呼吸道感染急性上呼吸道感染A組溶血性鏈球菌青霉素G，阿莫西林一、二代口服頭孢菌素中耳炎，急性上頜竇炎肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸一、二代口服頭孢菌素急性下呼吸道感染急性氣管～支氣管炎（細菌性）肺炎支原體、百日咳博得特菌大環(huán)內酯類、喹諾酮類感染多見，不常規(guī)使用抗菌藥物。支原體感染二線用藥：四環(huán)素類、喹諾酮類。百日咳博得特菌二線用藥：磺胺類藥物（以復方磺胺甲惡唑為代社區(qū)獲得性肺炎免疫功能正常、青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等青霉素、阿莫西林、大環(huán)內酯類喹諾酮類、多西環(huán)素無銅綠假單胞菌感染風險，無死亡高危風險肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、支原體等頭孢曲松、頭孢噻肟靜脈聯(lián)合大環(huán)內酯類、四環(huán)素（如新型四環(huán)素奧馬環(huán)素）靜脈給藥，或聯(lián)合口服多西環(huán)素、米諾環(huán)素等”喹諾酮類靜脈給藥；奧馬環(huán)素靜脈給藥；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類或多西環(huán)靜脈給藥”有銅綠假單胞菌感染風險，合并死亡高危風險肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、支原體等+銅綠假單胞菌兩種具有抗假單胞菌活性的藥物聯(lián)用，如β內酰胺類藥物（頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南等）聯(lián)用氨基糖苷類藥物或者喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）酌情考慮覆蓋MRSA皮膚軟組織感染蜂窩組織炎A組溶血性鏈球菌青霉素、阿莫西林一代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松壞死性筋膜炎溶血性鏈球菌、梭菌屬、混合感染大劑量青霉素聯(lián)合克林霉素美羅培南或亞胺培南+萬古霉素3T/CITS145—2024表3急診常見感染部位病原學及藥物選擇（續(xù)）感染部位可能病原體藥物選擇備選藥物尿路感染急性非復雜性下尿路感染大腸埃希菌呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇頭孢氨芐、頭孢拉定、喹諾酮類藥物急性非復雜性上尿路感染（腎盂腎炎）大腸埃希菌、其他腸桿菌科細菌、腸球菌屬氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸頭孢氨芐、頭孢拉定、喹諾酮類藥物、b復方磺胺甲惡唑（發(fā)作間期預防用復雜性尿路感染腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬應糾正尿路感染復雜因素，根據(jù)藥敏試驗結果選用敏感藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、頭孢噻肟等腦膜炎免疫功能正常肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌頭孢曲松和頭孢噻肟萬古霉素+頭孢曲松或頭孢噻肟免疫功能缺陷或年齡＞50歲肺炎鏈球菌、李斯特菌、革蘭陰性桿菌頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合氨芐西林美羅培南聯(lián)合萬古霉素腹腔感染原發(fā)性腹膜炎大腸埃希菌、變形桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，二、三代頭孢菌素頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類，碳青霉烯類注：使用血管活性藥物維持血壓，或者使用機械通氣；喹諾酮類藥物對大腸埃希菌耐藥率超過50％，參考藥敏試驗結果選用；MRSA為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。應結合本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的病原學流行數(shù)據(jù)及所有可獲取的資料評估急診患者的病原學特征，并在啟動治療前積極地留取病原學標本，標本采集應符合WS/T640的規(guī)定。啟動初始經(jīng)驗性治療前，應根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、基礎疾病、醫(yī)療機構接觸史、用藥史、細菌定植史等評估耐藥菌感染的風險。4.2.2病情嚴重程度評估重癥感染患者在充分病原學診斷的同時，宜使用相對廣譜的抗生素覆蓋最可能的病原菌，盡早啟動抗感染治療。并在1h內留取病原學標本，進行更為充分的病原學檢查。非重癥感染應充分評估可能的病原微生物，采用相對保守的治療策略。接診早期缺乏全面的臨床資料時，宜使用快速序貫器官衰竭評分（quicksequentialorganfailureassessment，qSOFA）或/和急性生理學和慢性健康評分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluationII，APACHEII）評估感染的嚴重程度。qSOFA評分見附錄A，APACHEII評分見附錄B。對于臨床資料相對較全的患者（如留觀、住院或EICU患者），宜采用更為詳細的序貫器官衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA如感染患者SOFA評分≥2分，應視為重癥感染。5抗菌藥物治療5.1治療分類急診抗感染治療分為經(jīng)驗性抗菌藥物治療和目標抗菌藥物治療。5.2經(jīng)驗性抗菌藥物治療5.2.1治療前應結合流行病學接觸史、發(fā)病環(huán)境、臨床表現(xiàn)，感染部位及宿主等因素，推斷可能的致病菌，并評估其發(fā)生耐藥性風險，綜合判斷和治療決策。5.2.2應根據(jù)患者病史、感染部位及所有可獲取的資料，覆蓋最為可能的致病菌，治療應考慮以下幾4T/CITS145—2024個方面。a)患者發(fā)病與治療所處環(huán)境的細菌譜和耐藥譜（location&environment，L&E不同地區(qū)，不同級別醫(yī)院，不同來源患者的急診經(jīng)驗性抗菌藥物治療覆蓋的病原體不同。b)患者病史和抗菌藥物使用史（medicalhistory，S存在多重耐藥菌感染風險時，應結合當?shù)啬退幥闆r的流行病學數(shù)據(jù)，選擇兩種不同作用機制的抗菌藥物聯(lián)合進行治療。符合以下條件的患者，應警惕多重耐藥菌的感染。1)既往90d內至少住院治療48h者。2)既往30d期間在護理機構或長期看護機構內居住者。3)既往30d內接受過靜脈給藥治療、傷口處理或器官移植者。4)既往90d內已接受數(shù)日廣譜抗微生物藥物治療者。5)已知存在耐藥病原體定植或感染者。c)感染部位及常見病原菌（infectionsite，S）：經(jīng)驗性治療前，應再次結合患者病史、臨床表現(xiàn)及感染部位對病原學進行推斷。經(jīng)驗性抗菌藥物治療時，應充分考慮感染的部位和相應的病原菌，不應不加選擇地應用廣譜抗菌藥物，并注意感染源的清除與引流。d)根據(jù)患者病情嚴重程度選擇抗菌藥物（severity，S因感染導致的臟器功能不全，使用機械通氣及血管活性藥物等支持時，提示患者病情危重，治療原則包括以下：1)盡早開始抗菌藥物治療，不應等待細菌學及藥敏試驗結果而延誤治療；2)使用廣譜抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物，覆蓋最為可能的病原體；3)使用抗菌藥物時，應充分考慮抗菌藥物的藥動學（pharmacokinetics，PK）和藥代學（pharmacodynamics，PD）參數(shù)的改變；4)老年患者、肝腎功能減退、超常規(guī)劑量使用抗菌藥物、使用不良反應較大的抗菌藥物時，宜進行藥物濃度的監(jiān)測，并合理調整治療劑量。注：以上稱為“LESSS”原則。5.2.3治療過程中應根據(jù)患者具體情況，給予適當?shù)闹С种委?，如處理基礎疾病、臟器功能支持、營養(yǎng)支持等。5.3目標抗菌藥物治療5.3.1目標抗菌藥物治療應留取患者病原學標本，標本采集符合WS/T640的規(guī)定。5.3.2應規(guī)范病原微生物樣本采集、保存和送檢的標準操作規(guī)程，不影響病原微生物鑒定結果。5.4抗菌藥物選擇5.4.1抗菌藥物選擇應根據(jù)病原學評估結果、藥物敏感性、藥物代謝動力學特點等因素進行綜合考慮，并遵循抗菌藥物使用原則。5.4.2急診經(jīng)驗使用抗菌藥物后，應在48～72h內評估抗菌藥物的療效。5.4.3使用廣譜抗菌藥物及聯(lián)合2種及以上抗菌藥物的患者，應綜合考慮體格檢查、影像學表現(xiàn)、臨床療效、初步的細菌學證據(jù)等因素。5.4.4抗菌藥物治療有效時，宜選擇較為窄譜的抗菌藥物，應在患者體溫正常，感染癥狀消退后3~4d停止使用。存在明確感染灶的患者，應根據(jù)感染灶吸收程度確認抗菌藥物療程。5.4.5抗菌藥物治療無反應的患者，鑒別診斷應當貫穿整個治療過程中，充分考慮治療無反應的原因：a)癥狀并非為感染所致；b)病原體判斷錯誤，如癥狀為真菌、病毒等所致或為耐藥菌感染，所選抗菌藥物無效；c)抗菌藥物療程或劑量不足；d)感染灶未能祛除，單純依靠抗菌藥物。5.4.6應用抗菌藥物時，應充分考慮患者基本情況和免疫功能，如積極糾正休克、補充循環(huán)容量、糾正低蛋白血癥和貧血等。5.4.7特殊人群用藥應：a)老年人應考慮肝腎功能減退，調整藥物劑量及給藥途徑；b)孕婦及哺乳期婦女應選擇對胎兒及嬰兒安全的藥物；c)免疫功能低下患者應加強感染防控，必要時，使用免疫增強劑。5T/CITS145—2024（資料性）qSOFA評分qSOFA評分見表A.1。表A.1qSOFA評分評分指標判定標準呼吸頻率意識收縮壓≤100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）注1：每項計1分。如感染所致的qSOFA評分≥2分時，患者死亡風險明顯增加，視為重癥感染。注2：qSOFA評分主要用于重癥感染的早期識別。6T/CITS145—2024（資料性）APACHEII評分APACHEII評分見表B.1。表B.1APACHEII評分生理學指標高于正常范圍正常范圍低于正常范圍+4+3+2+10+1+2+3+4>4139.0~40.9—38.5~38.936～38.434～35.932～33.930～31.9＜29.9MAP（mmHg）≥180110~ 50～69 ≤49心室率（次/>180110~——55～6940～54呼吸頻率（次/分）35～49—25～3412～246～9—復合指數(shù)A~aD0（Fi0350～499200~349 （Fi02<0.5）————>7061～70—55～60pH7.6～7.69—75～7.597.33~7.49