意外工傷死亡賠償協(xié)議書范本

甲方（用人單位）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（死者家屬）：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

丙方（保險公司）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于甲方為合法注冊的企業(yè)，乙方為甲方員工________（以下簡稱“死者”）的直系親屬，丙方為甲方投保的工傷保險的保險公司，死者在執(zhí)行工作任務(wù)過程中不幸發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡，現(xiàn)甲乙丙三方本著平等自愿、誠實信用的原則，就死者工傷死亡賠償事宜達成如下協(xié)議：

第一條事故經(jīng)過及責任認定

死者于________年________月________日在執(zhí)行甲方安排的工作任務(wù)時，在________地點發(fā)生意外事故，導(dǎo)致死亡。經(jīng)有關(guān)部門調(diào)查認定，此次事故屬于工傷事故，甲方負有相應(yīng)的工傷賠償責任。

第二條賠償項目及金額

根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方同意向乙方支付以下賠償款項：

1.一次性工亡補助金：根據(jù)國家規(guī)定，一次性工亡補助金的標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，即人民幣________元（大寫：________）。

2.喪葬補助金：根據(jù)國家規(guī)定，喪葬補助金的標準為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，即人民幣________元（大寫：________）。

3.供養(yǎng)親屬撫恤金：死者生前供養(yǎng)的直系親屬，按照國家規(guī)定，每人每月支付撫恤金，直至失去供養(yǎng)條件。具體金額根據(jù)供養(yǎng)親屬的人數(shù)和當?shù)貥藴蚀_定。

4.其他賠償：根據(jù)死者家屬的實際損失和需要，甲方同意支付額外賠償金人民幣________元（大寫：________）。

第三條賠償金支付方式

甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起________個工作日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付給乙方。支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方指定的收款賬戶信息如下：

開戶行：_____________________

戶名：_____________________

賬號：_____________________

第四條工傷保險理賠

丙方作為甲方投保的工傷保險的保險公司，應(yīng)在收到甲方提交的完整理賠材料后，按照保險合同的約定，及時向甲方支付相應(yīng)的保險金。甲方在收到保險金后，應(yīng)立即將該保險金支付給乙方，作為對乙方的賠償。

第五條保密條款

甲乙丙三方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商過程中知悉的對方的商業(yè)秘密和個人隱私予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。

第六條違約責任

如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付未支付金額千分之五的違約金。如丙方未按保險合同約定支付保險金，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付未支付金額千分之五的違約金。

第七條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，三方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和解除

本協(xié)議一經(jīng)簽訂，未經(jīng)三方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除。如需變更或解除，應(yīng)另行簽訂書面協(xié)議。

第九條其他約定

1.本協(xié)議未盡事宜，甲乙丙三方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第十條生效條件

本協(xié)議自甲乙丙三方簽字蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_____________________

日期：________年________月________日

乙方（簽字）：_____________________

日期：________年________月________日

丙方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：________________