新醫(yī)改與

零售藥店面臨的挑戰(zhàn)顧昕北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授

：1新醫(yī)改方案中的零售藥店定稿中的條款：“開展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營。〞“建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供給網(wǎng)。〞“所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售根本藥物。〞征求意見稿中原有的條款被刪除“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑。〞新醫(yī)改方案中從來沒有涉及的問題零售藥店在新醫(yī)改中的定位：普藥的藥事效勞提供者確?；颊咛幏剿幍馁徦庍x擇權(quán)〔針對(duì)醫(yī)院嚴(yán)防“跑方〞的行為〕2新醫(yī)改方案之重大內(nèi)容新醫(yī)改的新方向走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)政府主導(dǎo)多元投入公立醫(yī)院法人化：解放醫(yī)院、解放醫(yī)生零售藥店大開展：藥事效勞提供者新醫(yī)改的模糊地帶公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化：回歸“公益性〞？公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)〞？根本藥物的使用與醫(yī)保用藥目錄的更新零售藥店“邊緣化〞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成藥店了3新醫(yī)改的新方向之一走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)4政府主導(dǎo)全民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔、醫(yī)療救助兜底根本醫(yī)療保障體系——3+1模式城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)工作人群+離退休者城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)非工作居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村居民城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：城鄉(xiāng)困難人群“積極開展商業(yè)健康保險(xiǎn)〞?！肮膭?lì)和引導(dǎo)各類組織和個(gè)人開展社會(huì)慈善醫(yī)療救助〞。5近3年醫(yī)保的工作重點(diǎn)擴(kuò)大覆蓋面：到2021年，參保率提高到90%以上。提高籌資水平：政府補(bǔ)貼水平提高，民眾繳費(fèi)水平也提高提高保障水平：合理控制醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平6全民醫(yī)保與零售藥店全民醫(yī)?！幤肥袌龃髷U(kuò)容在未來，醫(yī)保藥品市場總金額大約在2000-2500億元。醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)門診統(tǒng)籌門診處方藥以及相當(dāng)一批OTC納入醫(yī)保醫(yī)保付費(fèi)模式改革促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注藥品的性價(jià)比零售藥店能份多少羹？？零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)？〔大型連鎖零售藥店〕處方藥的購藥選擇權(quán)？〔醫(yī)院門診藥房〕9新醫(yī)改的新方向之二衛(wèi)生投入多元化10政府衛(wèi)生投入增加補(bǔ)需方原那么確實(shí)立：“補(bǔ)需方〞是新原那么“中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方〞補(bǔ)供方重點(diǎn)的調(diào)整：公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生“新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和根本醫(yī)療保障。〞?新醫(yī)改方案?第十條118500億元新增政府投入3年投入8500億元，平均每年2833.33億元支持5項(xiàng)新醫(yī)改工作這筆開支全部是新增的2021年，政府衛(wèi)生預(yù)算開支大約2500億元，占財(cái)政總支出的4.5%左右在未來的三年內(nèi)，政府衛(wèi)生預(yù)算開支將翻番中央政府與地方政府的責(zé)任分?jǐn)傊醒肱c地方——4比6中央財(cái)政支出向中西部傾斜8500億元的流向補(bǔ)需方：三分之二，大約5600億元補(bǔ)供方：三分之一，大約2900億元財(cái)政部副部長王軍新醫(yī)改新聞發(fā)布會(huì)上的說明12供方投入2900億元投入流向農(nóng)村衛(wèi)生：縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室城市社區(qū)衛(wèi)生：社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕衛(wèi)生供方投入對(duì)零售藥店的影響很有可能將城鄉(xiāng)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為平價(jià)藥店城市中零售藥店將面臨社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的競爭農(nóng)村中零售藥店將面臨公立村衛(wèi)生室的競爭13新醫(yī)改的新方向之三醫(yī)療效勞法人化14醫(yī)療效勞體系改革的原那么四分開原那么：“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。〞?新醫(yī)改方案?第一條〔關(guān)于“指導(dǎo)思想〞〕“積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式〞?新醫(yī)改方案?第八條〔關(guān)于“醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制〞〕法人化措施：“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。〞?新醫(yī)改方案?第八條〔關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制〕“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有鼓勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。〞?新醫(yī)改方案?第九條〔關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制〕15醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化管辦分開：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫鉤。衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的監(jiān)管者，實(shí)行屬地化監(jiān)管法人化〔corporatization〕：公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。民營化：放開社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生效勞領(lǐng)域。局部公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)制16公立醫(yī)院法人化走向法人化：理事會(huì)+院長負(fù)責(zé)制理事會(huì)〔“醫(yī)院管理委員會(huì)〞〕負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理理事會(huì)由利益相關(guān)者組成院長負(fù)責(zé)日常管理人事制度市場化：走向人力資源管理醫(yī)師成為自由職業(yè)者院長成為職業(yè)經(jīng)理人17法人化的結(jié)果解放醫(yī)院：公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策自主化深入社區(qū)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本在社區(qū)開品牌診所公立醫(yī)院并購基層機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟〔IDS模式，正在北京試點(diǎn)〕走向集團(tuán)化縱向一體化：并購基層或社區(qū)診所、或者建立戰(zhàn)略聯(lián)盟橫向一體化：擴(kuò)地區(qū)連鎖品牌機(jī)構(gòu)的建設(shè)解放醫(yī)生：醫(yī)生成為自由職業(yè)者醫(yī)院專職雇員：醫(yī)生與醫(yī)院簽訂大合同自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)院兼職18醫(yī)藥分開與零售藥店全民醫(yī)保+醫(yī)保付費(fèi)改革+公立醫(yī)院法人化→醫(yī)院高度重視藥品的性價(jià)比性價(jià)比意識(shí)→醫(yī)院注重藥品采購與銷售環(huán)節(jié)的效率效率意識(shí)→門診藥房的改制〔醫(yī)藥分開〕醫(yī)藥分開→零售藥店成為藥事效勞提供者然而，這一改革的前景非常黯淡?。。?！19新醫(yī)改的模糊地帶之一公立醫(yī)院行政化：回歸“公益性〞？20回歸方案體制？衛(wèi)生行政部門全面回收和掌握對(duì)公立醫(yī)院的控制權(quán)權(quán)力回收：資金配置權(quán)〔收支兩條線〕權(quán)力回收：醫(yī)療設(shè)備與耗材的集中采購和統(tǒng)一配送權(quán)力回收：大宗藥品的集中采購和統(tǒng)一配送〔這一條被刪除了〕權(quán)力回收：醫(yī)院的開展權(quán)力維持：醫(yī)院管理層的任命權(quán)權(quán)力維持：醫(yī)療效勞的定價(jià)權(quán)21公立醫(yī)院“差額收支兩條線〞管理“地方可結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)有條件的醫(yī)院開展〞核定收支以收定支超收上繳差額補(bǔ)助獎(jiǎng)懲清楚?新醫(yī)改方案?第九條〔關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制〕公立醫(yī)院回歸“公益性〞？？醫(yī)療效勞價(jià)格受到控制，維持低價(jià)運(yùn)行藥品銷售實(shí)行零差價(jià)或低差價(jià)22回歸方案體制的后果管辦分開成泡影：衛(wèi)生局長成為醫(yī)院總院長醫(yī)療效勞定價(jià)權(quán)藥品定價(jià)與采購權(quán)醫(yī)療設(shè)備與耗材定價(jià)與采購權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略決策權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有任何自主權(quán)從面向市場轉(zhuǎn)為面向上級(jí)：病人不可能成為中心法人治理結(jié)構(gòu)崩潰：根本喪失了法人資格創(chuàng)新動(dòng)力機(jī)制瓦解：改善效勞是沒有必要的，重要的是如何應(yīng)付上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無開展：公立醫(yī)院進(jìn)鳥籠、社區(qū)衛(wèi)生效勞體系變僵硬23全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長、中央保健委員會(huì)辦公室主任黃潔夫，3月6日全國政協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生界分組討論會(huì)上發(fā)言：“如果都用收支兩條線去統(tǒng)籌公立醫(yī)院改革，那意味著改革走回頭路了。〞“如果全部醫(yī)院都按收支兩條線走，死路一條。〞新醫(yī)改要充分考慮社會(huì)資本如何進(jìn)入醫(yī)療市場的問題，發(fā)揮社會(huì)資本的作用。全國政協(xié)委員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明，3月6日發(fā)言：“如果按財(cái)政嚴(yán)格收支兩條線看，政府就變成了醫(yī)院的大院長。〞收支兩條線存疑24衛(wèi)生部：公立醫(yī)院暫不實(shí)行“收支兩條線〞全國政協(xié)委員俞光巖：最近聽到一種說法，今后的公立醫(yī)院改革要實(shí)行“收支兩條線〞，不光是藥品收入實(shí)行，而是所有收入都實(shí)行。我們的看法是，這必然使醫(yī)療衛(wèi)生重回方案經(jīng)濟(jì)時(shí)代，導(dǎo)致效率低下和“大鍋飯〞。部長解答：我們將在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效勞中探索實(shí)行“收支兩條線〞，在公立醫(yī)院改革中暫不實(shí)行。2021年03月09日25社區(qū)衛(wèi)生效勞體系行政化收支兩條線公立社區(qū)衛(wèi)生效勞低價(jià)運(yùn)行政府根據(jù)其績效分配資金：評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金政府給予大量補(bǔ)貼→黃金獨(dú)木橋根底設(shè)施建設(shè)〔建房、裝修〕能力建設(shè)〔購置設(shè)備、人員培訓(xùn)、專家?guī)头觥彻べY補(bǔ)貼〔旱澇保收、穩(wěn)定上漲〕賣藥補(bǔ)償：實(shí)行零差價(jià)政策一大批平價(jià)藥店興起了26新醫(yī)改的模糊地帶之二公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)〞？27藥品零差價(jià)政策“逐步取消藥品加成〞新醫(yī)改?近期重點(diǎn)實(shí)施方案?第十八條三堤壩論：藥品利潤損失如何彌補(bǔ)？堤壩1：增設(shè)藥事效勞費(fèi)〔由醫(yī)保來支付？〕操作上不清楚堤壩2：調(diào)整〔提高〕局部技術(shù)效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政治上不可行堤壩3：增加政府投入財(cái)政上不確定28藥事效勞費(fèi)→醫(yī)治“藥價(jià)虛高癥〞？定額藥事效勞費(fèi)的可能影響小處方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方以增加收入貴處方：處方中貴藥不少，但單處方中藥品數(shù)量不多〔因此不是“大處方〞〕藥事效勞費(fèi)并不能促進(jìn)合理用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是不關(guān)心藥品的性價(jià)比結(jié)論：藥品零差率政策不會(huì)帶來實(shí)質(zhì)性的改變公立醫(yī)院繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)〞，藥價(jià)繼續(xù)虛高零售藥店還有時(shí)間?。?！29新醫(yī)改的模糊地帶之三根本藥物制度30根本藥物制度確定根本藥物目錄?國家根本藥物目錄〔基層版?2021年8月18日公布非基層版，即醫(yī)院版，何時(shí)公布？地方版的目錄大擴(kuò)展？：一般是在原有社區(qū)零差率用藥目錄中加上國家根本藥物北京：408種上海：573種標(biāo)準(zhǔn)〔強(qiáng)制〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用30%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先試點(diǎn)規(guī)定公立醫(yī)院使用根本藥物的比例？零售藥店必須配備、銷售根本藥物