碘比照劑過(guò)敏反響臨床表現(xiàn)及相應(yīng)處理

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科

2021-9-192025/3/191開(kāi)展經(jīng)歷碘造影劑的開(kāi)展經(jīng)歷了從無(wú)機(jī)碘到有機(jī)碘，從一碘、二碘至三碘，從離子型到非離子型等階段。20世紀(jì)50年代研制的離子型單體造影劑性質(zhì)穩(wěn)定，比照良好，但其滲透壓高，毒副反響較大。20世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)出的以歐乃派克、優(yōu)維顯為代表的非離子型單體造影劑，均為三碘苯甲酸的衍生物。與離子型單體造影劑區(qū)別在于：去掉陽(yáng)離子，降低滲透毒性；去掉羧基，降低神經(jīng)毒性；添加4～6個(gè)羥基，增加親水性，提高水溶度，降低粘度和化學(xué)毒性。目前已經(jīng)廣泛用于心臟、血管造影和CT增強(qiáng)掃描。非離子型二聚體造影劑的問(wèn)世標(biāo)志著造影劑開(kāi)展史上的一個(gè)里程碑，其代表藥物為威視派克，最大特點(diǎn)就是到達(dá)了真正意義上的和血漿等滲.2025/3/1922025/3/193碘造影劑不良反響的分類(lèi)2025/3/194另一類(lèi)與劑量、注入方式、速度有關(guān)，即非特異質(zhì)反響或物理化學(xué)反響，其發(fā)生率和嚴(yán)重性隨造影劑劑量及給藥速度的增加而增加，與造影劑的滲透性、水溶性、電荷和粘滯度有密切關(guān)系，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)反響、造影劑腎病、心血管反響、造影劑外滲和遲發(fā)反響。2025/3/195過(guò)敏樣反響定義在接受非離子型碘造影劑血管內(nèi)注射后1小時(shí)之內(nèi)發(fā)生過(guò)敏樣反響的病例被確定為陽(yáng)性病例，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)2004年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)〔目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)〕，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度三型，并根據(jù)臨床不同分型采用不同的治療策略。2025/3/196美國(guó)放射學(xué)會(huì)2004年修訂的分型標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么2025/3/197中度過(guò)敏樣反響：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸困難、心悸、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、輕度和暫時(shí)性低血壓、腹痛。此類(lèi)反響表現(xiàn)較危急，應(yīng)立即停止注射造影劑。處理方法：(1)吸氧，保持呼吸道通暢，患者平躺并保持新鮮空氣，鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。(2)抗過(guò)敏藥，如非那根25mg肌注，地塞米松5～10mg靜滴。(3)對(duì)無(wú)高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素0.25～0.50mg皮下或肌內(nèi)注射，危急時(shí)可稀釋后緩慢靜脈注射,地塞米松10mg靜脈注射，可反復(fù)給藥。(4)當(dāng)血壓下降合并心動(dòng)過(guò)緩(血管迷走神經(jīng)反響)時(shí)，快速滴注血漿代用品500～1000ml，阿托品0.5～3.0mg，靜脈注射;異丙腎上腺素0.25～0.50mg，緩慢靜脈注射。(5)出現(xiàn)呼吸困難，痙攣性咳嗽可用氨茶堿0.25g靜脈注射(0.25～0.50g/次，以50%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜注，不得少于5min注完;糖皮質(zhì)激素250～500mg潑尼松龍，靜脈注射，5～10min后起效。(6)必要時(shí)可靜脈給予安定10mg以鎮(zhèn)靜。(7)喉頭水腫者用地塞米松5mg，加腎上腺素1mg作喉頭噴霧。(8)呼吸抑制時(shí)，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎米(0.25～0.50g/次，皮下或肌內(nèi)間歇靜注。2025/3/198重度過(guò)敏樣反響：循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊、知覺(jué)喪失、心臟驟停。呼吸衰竭：喉與支氣管痙攣，呼吸困難，并發(fā)肺水腫那么吐大量泡沫樣或粉紅色痰。過(guò)敏性體克—面色蒼白、四肢青紫、發(fā)冷、呼吸困難、肌肉痙攣、血壓下降、心跳停止、意識(shí)喪失、可有驚厥等。上述反響的出現(xiàn)，往往危及生命。2025/3/1992025/3/1910截止到2001年，美國(guó)每年有超過(guò)一千三百萬(wàn)例的患者在接受診查和治療的過(guò)程中會(huì)使用血管內(nèi)造影劑，據(jù)統(tǒng)計(jì)在使用高滲性離子型造影劑的人群中4%～12%的患者會(huì)經(jīng)歷過(guò)敏樣反響，嚴(yán)重過(guò)敏樣反響的發(fā)生率達(dá)0.16%。近年來(lái)隨著低滲性造影劑的推廣使用，過(guò)敏樣反響的發(fā)生頻率明顯下降，Katayama等報(bào)告的日本一項(xiàng)337,647例樣本臨床試驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)非離子型造影劑組的過(guò)敏樣反響發(fā)生率降至3.13%，嚴(yán)重反響的發(fā)生率降至0.04%，男性的發(fā)生率〔2.93%〕雖低于女性〔3.35%〕，但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wolf等報(bào)告的一項(xiàng)7,170例樣本的臨床試驗(yàn)中，非離子型造影劑輕、中、重度反響的發(fā)生率分別為0.58%、0.11%、0%。2025/3/1911由于比照劑反響尤其是重度反響常和劑量無(wú)關(guān)，1ml的試驗(yàn)劑量就可能產(chǎn)生致命的特異質(zhì)反響，臨床對(duì)判斷標(biāo)準(zhǔn)的理解程度不同可致陽(yáng)性結(jié)果不一定發(fā)生過(guò)敏反響，而敏試陰性也可能在用藥后立即發(fā)生或數(shù)小時(shí)后發(fā)生嚴(yán)重不良反響，試驗(yàn)的假陽(yáng)性率及假陰性率均很高。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)包括337，000多例的多中心臨床研究結(jié)果說(shuō)明：碘比照劑過(guò)敏試驗(yàn)〔包括離子型和非離子型〕意義并不大。2021年最新版藥品說(shuō)明書(shū)，“不推薦使用小劑量比照劑做過(guò)敏試驗(yàn)，因?yàn)檫@沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，過(guò)敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)重甚至致命的過(guò)敏反響〞。國(guó)外醫(yī)院已經(jīng)取消過(guò)敏試驗(yàn)數(shù)十年，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也不作這種"過(guò)敏試驗(yàn)"。取消碘比照劑過(guò)敏試驗(yàn)符合藥事管理規(guī)定，也與國(guó)際法規(guī)相一致。2025/3/1912碘造影劑過(guò)敏反響的預(yù)防2025/3/1913碘比照劑過(guò)敏反響的處理流程2025/3/1914檢查中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射對(duì)比劑，判斷患者病情，立即通知當(dāng)班醫(yī)生。輕度過(guò)敏反應(yīng)靜注地塞米松10-20mg，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓，并做