急診病歷書寫制度與規(guī)范?一、總則1.目的規(guī)范急診病歷的書寫，確保醫(yī)療信息的準確、完整、及時記錄，為急診診斷、治療及后續(xù)醫(yī)療提供可靠依據(jù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。2.適用范圍適用于醫(yī)院急診科所有醫(yī)療活動中產(chǎn)生的病歷書寫。

二、書寫基本要求1.書寫人員由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師、護士負責書寫。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。急診病歷原則上由首診醫(yī)師負責書寫，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.書寫內(nèi)容急診病歷應包括首頁、病歷記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、醫(yī)囑單、護理記錄等。首頁應填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診時間等基本信息。病歷記錄應準確描述患者就診時的癥狀、體征、輔助檢查結果、診斷及治療措施等。病程記錄應詳細記錄病情變化、治療經(jīng)過、會診意見、上級醫(yī)師查房意見等。會診記錄應記錄會診時間、會診醫(yī)師、會診意見等。轉(zhuǎn)科記錄應記錄轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科時間、接收科室等。搶救記錄應詳細記錄搶救時間、搶救措施、參加搶救人員等。死亡記錄應記錄死亡時間、死亡原因等。醫(yī)囑單應準確記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次等。護理記錄應記錄患者的護理情況，包括生命體征、病情觀察、護理措施等。3.書寫時間急診病歷應在患者就診時及時書寫，不得拖延。對于急危患者，應在搶救的同時或搶救結束后立即書寫相關記錄。病程記錄應根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄一次。對于病情較重的患者，應隨時記錄病情變化及處理措施。會診記錄應在會診結束后及時書寫。轉(zhuǎn)科記錄應在轉(zhuǎn)科前書寫。搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。死亡記錄應在患者死亡后及時書寫。4.書寫字體與格式急診病歷應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如有修改，應在修改處簽名，并注明修改日期。病歷記錄應采用通用的醫(yī)學術語，表述準確、規(guī)范。格式應符合衛(wèi)生行政部門及本醫(yī)療機構的相關要求。一般采用A4紙打印或手寫，左側(cè)裝訂。

三、病歷記錄內(nèi)容及要求1.首頁患者基本信息應填寫完整、準確，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、就診時間等。姓名應與身份證一致，如為無名氏，應按規(guī)定編號。就診時間應精確到分鐘，記錄患者到達急診科的時間。病情摘要應簡要描述患者的主要癥狀、發(fā)病時間、就診經(jīng)過等。2.病歷記錄現(xiàn)病史：詳細記錄患者就診時的癥狀，包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程，如胸痛患者應記錄胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解因素等。還應記錄伴隨癥狀，如有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、惡心、嘔吐等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括是否患過重大疾病、傳染病、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。如有過敏史，應明確記錄過敏藥物名稱。個人史：記錄患者的個人生活習慣，如吸煙、飲酒情況，職業(yè)、婚育史等。家族史：記錄患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染病等病史。體格檢查：全面、系統(tǒng)地記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、瞳孔、心肺聽診、腹部觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等陽性及陰性體征。檢查結果應準確、客觀，避免主觀臆斷。輔助檢查：記錄患者就診時已完成的輔助檢查結果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、X光、CT、B超等。檢查結果應注明檢查日期、檢查機構。對于危急值結果，應及時報告并記錄報告時間及處理情況。初步診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，做出初步診斷。診斷應明確、規(guī)范，盡量使用國際疾病分類（ICD）編碼。如有多個診斷，應按主次順序排列。處理措施：記錄針對患者病情采取的治療措施，如藥物治療、手術治療、急救措施等。藥物治療應記錄藥物名稱、劑量、用法、頻次等，手術治療應記錄手術名稱、手術時間、手術醫(yī)師等。急救措施應詳細記錄操作過程及效果。3.病程記錄病情變化：詳細記錄患者病情的動態(tài)變化，如癥狀是否緩解或加重，生命體征的波動情況，新出現(xiàn)的癥狀及體征等。治療經(jīng)過：記錄治療措施的執(zhí)行情況，藥物治療的療效及不良反應，手術治療后的恢復情況等。如調(diào)整治療方案，應說明調(diào)整的原因及依據(jù)。會診意見：記錄會診醫(yī)師的意見及建議，包括診斷、治療方案的調(diào)整等。會診醫(yī)師應簽名并注明會診時間。上級醫(yī)師查房意見：記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情的分析、診斷及治療指導意見。上級醫(yī)師應簽名并注明查房時間。4.會診記錄會診申請：記錄會診原因、申請會診科室、申請會診時間等。會診醫(yī)師：記錄會診醫(yī)師的姓名、職稱、所在科室等。會診意見：詳細記錄會診醫(yī)師對患者病情的分析、診斷及治療建議。會診醫(yī)師應簽名并注明會診時間。5.轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科原因：詳細說明患者轉(zhuǎn)科的原因，如病情需要進一步?？浦委?、原科室無法提供相應的醫(yī)療條件等?；颊吣壳扒闆r：總結患者在原科室的病情變化、治療經(jīng)過及目前的癥狀、體征、輔助檢查結果等。轉(zhuǎn)科時的處理措施：記錄轉(zhuǎn)科前對患者采取的處理措施，如藥物治療、吸氧、生命體征監(jiān)測等。接收科室：明確轉(zhuǎn)往的科室名稱。6.搶救記錄搶救時間：精確記錄搶救開始及結束的時間，以分鐘為單位。搶救地點：記錄搶救發(fā)生的具體位置，如急診科搶救室、病房等。參加搶救人員：詳細列出參加搶救的醫(yī)師、護士姓名及職稱。搶救措施：詳細記錄所采取的搶救措施，包括心肺復蘇、氣管插管、電擊除顫、使用的搶救藥物名稱、劑量、用法等。病情變化：記錄患者在搶救過程中的病情變化，如心跳、呼吸恢復情況，意識狀態(tài)改變等。搶救效果：記錄搶救結束時患者的生命體征、意識狀態(tài)等情況，判斷搶救是否成功。7.死亡記錄死亡時間：精確記錄患者死亡的具體時間，以分鐘為單位。死亡原因：詳細分析患者的死亡原因，應明確直接死因及可能的誘發(fā)因素。死亡原因應依據(jù)相關醫(yī)學知識及檢查結果進行判斷，必要時可進行尸體解剖明確死因。搶救經(jīng)過：簡要回顧患者的搶救過程，包括搶救措施、病情變化等。死亡診斷：綜合患者的病情及搶救情況，做出最后的死亡診斷。死亡診斷應明確、準確，符合醫(yī)學規(guī)范。

四、醫(yī)囑單書寫要求1.醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑應包括日期、時間、床號、姓名、護理級別、飲食、藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、頻次）、檢查檢驗、特殊治療、手術等。藥物治療醫(yī)囑應明確藥物的通用名稱、劑型、規(guī)格，避免使用商品名混淆。用法應準確規(guī)范，如口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、霧化吸入等，并注明具體劑量及頻次。檢查檢驗醫(yī)囑應注明檢查檢驗項目名稱、檢查時間、檢查科室等。特殊檢查檢驗應向患者或家屬說明檢查目的、注意事項等，并取得患者或家屬的同意簽字。特殊治療醫(yī)囑應明確治療名稱、治療時間、治療醫(yī)師等。手術醫(yī)囑應注明手術名稱、手術時間、手術醫(yī)師、術前準備等。2.醫(yī)囑開具與審核醫(yī)師應根據(jù)患者病情合理開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應準確、清晰、完整。開具醫(yī)囑后應及時審核，如有錯誤或遺漏應及時修改。護士應認真核對醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應及時與醫(yī)師溝通確認，不得擅自更改醫(yī)囑。3.醫(yī)囑執(zhí)行與記錄護士應按照醫(yī)囑及時準確地執(zhí)行各項治療護理措施，并在執(zhí)行后及時簽名。執(zhí)行時間應精確到分鐘。對于醫(yī)囑執(zhí)行情況應進行詳細記錄，包括藥物使用時間、劑量、患者反應等。對于特殊檢查檢驗結果應及時記錄并報告醫(yī)師。

五、護理記錄書寫要求1.記錄內(nèi)容護理記錄應包括患者的基本信息、生命體征、病情觀察、護理措施及效果等。生命體征應記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓的數(shù)值及測量時間，一般至少每4小時記錄一次，病情變化時應隨時記錄。病情觀察應記錄患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、癥狀體征的改變等。如患者有傷口，應記錄傷口的情況，如傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍有無紅腫等。護理措施應記錄為患者實施的各項護理操作，如吸氧、吸痰、翻身、拍背、管道護理等。對于特殊護理措施，應詳細記錄操作過程及注意事項。護理效果應記錄采取護理措施后患者的病情改善情況，如患者的癥狀是否緩解，生命體征是否穩(wěn)定等。2.記錄時間護理記錄應根據(jù)病情變化及時記錄，一般至少每班記錄一次。對于病情較重的患者，應隨時記錄。護理記錄時間應與生命體征測量時間及醫(yī)囑執(zhí)行時間相匹配，確保記錄的及時性和準確性。3.記錄方式護理記錄可采用電子病歷系統(tǒng)記錄或紙質(zhì)病歷記錄。電子病歷系統(tǒng)記錄應按照系統(tǒng)要求規(guī)范錄入信息，紙質(zhì)病歷記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如有修改，應在修改處簽名，并注明修改日期。

六、病歷質(zhì)量控制與管理1.質(zhì)量控制組織醫(yī)院應成立急診病歷質(zhì)量控制小組，由急診科主任擔任組長，成員包括急診科護士長、醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員、資深醫(yī)師等。質(zhì)量控制小組負責制定急診病歷質(zhì)量控制標準和考核方案，定期對急診病歷質(zhì)量進行檢查、評估和分析。2.質(zhì)量控制標準急診病歷應符合本制度及規(guī)范的要求，書寫內(nèi)容完整、準確、及時，字跡工整，格式規(guī)范。病歷記錄應客觀、真實、準確地反映患者的病情及診療過程，診斷明確，治療措施合理。病程記錄應及時、詳細，能體現(xiàn)病情變化及治療調(diào)整情況。會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄等應符合相應的書寫要求。醫(yī)囑單書寫規(guī)范，醫(yī)囑內(nèi)容合理，執(zhí)行及時、準確，記錄完整。護理記錄準確反映患者的護理情況及病情變化。3.質(zhì)量檢查與評估質(zhì)量控制小組應定期對急診病歷進行抽查，每月至少抽查一定數(shù)量的病歷。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性等。對抽查的病歷進行評分，按照質(zhì)量控制標準制定詳細的評分細則，根據(jù)評分結果評估病歷質(zhì)量。質(zhì)量控制小組應定期召開病歷質(zhì)量分析會議，對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析總結，提出改進措施。4.反饋與改進質(zhì)量控制小組應將病歷質(zhì)量檢查結果及時反饋給相關科室和醫(yī)務人員，對存在問題的病歷提出整改意見?？剖液歪t(yī)務人員應針對反饋的問題及時進行整改，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。質(zhì)量控制小組應跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。

七、病歷保存與查閱1.病歷保存急診病歷由醫(yī)院負責統(tǒng)一保存。紙質(zhì)病歷應按照檔案管理要求進行裝訂、編號，妥善保管。電子病歷應進行備份，存儲于安全可靠的服務器或存儲設備中。病歷保存期限應符合國家相關規(guī)定，一般不少于規(guī)定年限。2.病歷查閱因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱急診病歷時，應按照醫(yī)院的相關規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)務人員查閱病歷應經(jīng)所在科室負責人同意，并在規(guī)定的地點查閱。涉及