基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理專項督導檢查表?一、督導目的通過對基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作進行全面、系統(tǒng)的檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題與不足，促進基層醫(yī)院加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

二、督導依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》3.《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》4.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》5.《醫(yī)療廢物管理條例》及相關配套文件

三、督導內(nèi)容及評分標準

（一）組織管理（15分）1.醫(yī)院感染管理組織（5分）設立情況：有醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領導擔任主任，成員包括醫(yī)務、護理、臨床、檢驗、后勤等部門負責人，職責明確，工作制度健全得3分；缺1項扣1分，扣完為止。會議記錄：有醫(yī)院感染管理委員會會議記錄，內(nèi)容包括議題、討論情況、決議等，每季度至少召開1次會議得2分；會議記錄不完整或未達到季度召開次數(shù)要求扣1分。2.專（兼）職人員配備（5分）配備情況：有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，負責醫(yī)院感染管理日常工作得3分；未配備不得分。資質(zhì)與培訓：專（兼）職人員具備相關專業(yè)知識，接受過醫(yī)院感染管理培訓得2分；不具備相關資質(zhì)或未接受培訓扣1分。3.科室醫(yī)院感染管理小組（5分）設立情況：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士得3分；缺1個科室小組扣1分，扣完為止。職責明確：科室醫(yī)院感染管理小組職責明確，有工作記錄得2分；職責不明確或無工作記錄扣1分。

（二）制度建設與落實（20分）1.醫(yī)院感染管理制度（5分）制度健全：有醫(yī)院感染管理各項制度，如醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等制度得3分；缺1項制度扣1分，扣完為止。制度更新：制度根據(jù)相關法律法規(guī)、規(guī)范標準及時更新得2分；未及時更新扣1分。2.醫(yī)院感染監(jiān)測制度落實（5分）監(jiān)測計劃：有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，包括重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)監(jiān)測內(nèi)容得2分；無監(jiān)測計劃不得分。監(jiān)測數(shù)據(jù)：定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測，有監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄，數(shù)據(jù)準確、完整得3分；監(jiān)測數(shù)據(jù)不完整或不準確扣1分，未開展監(jiān)測不得分。3.消毒隔離制度落實（5分）消毒措施：科室能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療器械、物品等消毒滅菌符合要求，消毒劑使用正確得3分；發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣1分，扣完為止。隔離措施：對感染患者或疑似感染患者采取有效的隔離措施，標識清楚得2分；未采取隔離措施或隔離標識不清楚扣1分。4.無菌操作制度落實（3分）操作規(guī)范：醫(yī)務人員在進行各種侵入性操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程得2分；發(fā)現(xiàn)1例違反無菌操作扣1分。物品管理：無菌物品存放符合要求，有效期內(nèi)使用得1分；不符合要求扣1分。5.手衛(wèi)生制度落實（2分）設施配備：各科室配備合格的洗手設施，如非手觸式水龍頭、洗手液、干手設施等得1分；設施配備不全扣0.5分。執(zhí)行情況：醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性良好，手衛(wèi)生方法正確得1分；現(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位扣0.5分。

（三）醫(yī)院感染監(jiān)測（20分）1.監(jiān)測指標（5分）指標掌握：醫(yī)院感染管理專（兼）職人員熟悉醫(yī)院感染監(jiān)測指標，如醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等得3分；不熟悉監(jiān)測指標扣1分。數(shù)據(jù)上報：按要求及時、準確上報醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)得2分；未及時上報或數(shù)據(jù)不準確扣1分。2.重點科室監(jiān)測（10分）監(jiān)測項目：對手術室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗科、供應室等重點科室開展目標性監(jiān)測，監(jiān)測項目符合要求得5分；缺1個重點科室監(jiān)測或監(jiān)測項目不符合要求扣1分，扣完為止。數(shù)據(jù)分析：對重點科室監(jiān)測數(shù)據(jù)進行定期分析，有分析報告，能針對問題提出改進措施得5分；無數(shù)據(jù)分析報告或未提出改進措施扣2分，分析報告質(zhì)量差扣1分。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（5分）監(jiān)測計劃：有環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，包括監(jiān)測科室、監(jiān)測項目、監(jiān)測頻率等得2分；無監(jiān)測計劃不得分。監(jiān)測結(jié)果：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合衛(wèi)生標準要求得3分；監(jiān)測結(jié)果不符合要求扣1分，未開展監(jiān)測不得分。

（四）消毒隔離（20分）1.消毒滅菌方法（5分）知識掌握：醫(yī)務人員掌握正確的消毒滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、化學消毒劑使用等得3分；發(fā)現(xiàn)1名醫(yī)務人員消毒滅菌知識掌握不熟練扣1分。監(jiān)測效果：定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果合格得2分；監(jiān)測結(jié)果不合格扣1分，未開展監(jiān)測不得分。2.醫(yī)療器械消毒（5分）清洗消毒：醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌流程規(guī)范，能達到消毒滅菌效果得3分；發(fā)現(xiàn)1件醫(yī)療器械清洗消毒不規(guī)范扣1分，扣完為止。追溯管理：有醫(yī)療器械消毒滅菌記錄，可追溯得2分；記錄不完整或無法追溯扣1分。3.物品消毒（5分）環(huán)境表面消毒：病房、治療室、換藥室等環(huán)境表面清潔消毒符合要求，濕式清掃，消毒頻次正確得3分；發(fā)現(xiàn)1處環(huán)境表面消毒不符合要求扣1分，扣完為止?？椢锵荆夯颊呤褂玫目椢锒ㄆ诟鼡Q、清洗、消毒，符合衛(wèi)生要求得2分；未做到扣1分。4.隔離病房管理（5分）設施設備：隔離病房設施設備齊全，如通風良好、有獨立衛(wèi)生間、配備必要的消毒設備等得3分；設施設備不全扣1分。終末消毒：患者出院或轉(zhuǎn)科后，隔離病房能及時進行終末消毒，有記錄得2分；未及時終末消毒或無記錄扣1分。

（五）醫(yī)療廢物管理（15分）1.管理組織與制度（3分）組織設立：有醫(yī)療廢物管理組織，明確各部門職責得1分；未設立不得分。管理制度：有醫(yī)療廢物管理制度，包括分類收集、運送、暫存、交接等環(huán)節(jié)要求得2分；制度不健全扣1分。2.分類收集（5分）標識明確：醫(yī)療廢物分類收集容器標識清晰，不同類別廢物分開收集得3分；標識不清晰或未分類收集扣1分，扣完為止。銳器處理：使用后的銳器放入利器盒，利器盒符合要求得2分；未按要求處理銳器扣1分。3.運送與暫存（5分）運送要求：醫(yī)療廢物運送工具清潔、密閉，定時運送，有運送記錄得3分；運送工具不符合要求或無運送記錄扣1分，扣完為止。暫存設施：有醫(yī)療廢物暫存設施，符合衛(wèi)生要求，定期消毒得2分；暫存設施不符合要求或未定期消毒扣1分。4.登記與交接（2分）登記完整：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、運送人員、暫存處等有詳細的登記記錄，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物來源、種類、重量、交接時間等得1分；登記記錄不完整扣0.5分。交接規(guī)范：醫(yī)療廢物交接手續(xù)齊全，雙方簽字確認得1分；交接手續(xù)不規(guī)范扣0.5分。

（六）醫(yī)務人員職業(yè)防護（5分）1.防護知識培訓（2分）培訓計劃：有醫(yī)務人員職業(yè)防護培訓計劃，定期開展培訓得1分；無培訓計劃不得分。培訓效果：醫(yī)務人員掌握職業(yè)防護知識，能正確選擇和使用防護用品得1分；現(xiàn)場提問發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員職業(yè)防護知識掌握不熟練扣0.5分。2.防護用品配備與使用（3分）配備情況：根據(jù)不同崗位需求，配備必要的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等得2分；防護用品配備不全扣1分。使用情況：醫(yī)務人員在工作中能正確使用防護用品得1分；現(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員防護用品使用不正確扣0.5分。

四、督導方法1.文件審查：查閱醫(yī)院感染管理相關文件、制度、記錄等資料。2.現(xiàn)場檢查：深入臨床科室、醫(yī)技科室、手術室、供應室、病房等場所，實地查看醫(yī)院感染管理措施落實情況。3.人員訪談：與醫(yī)院感染管理委員會成員、專（兼）職人員、醫(yī)務人員、患者等進行訪談，了解醫(yī)院感染管理工作開展情況及相關人員對醫(yī)院感染管理知識的掌握程度。

五、督導結(jié)果匯總與反饋1.督導結(jié)束后，督導人員對檢查結(jié)果進行匯總，填寫《基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理專項督導檢查表》，對存在的問題進行詳細記錄和分析。2.及時向被督導醫(yī)院反饋督導結(jié)果，召開反饋會議，由督導組長向醫(yī)院領導及相關部門負責人通報檢查情況，提出存在的問題和改進建議。3.被督導醫(yī)院針對反饋的問題制定整改措施，明確整改責任人及整改期限，按時完成整改，并將整改情況書面上報督導部門。

六、