血液透析室病歷管理制度?一、總則1.目的為加強血液透析室病歷管理，保證病歷資料的真實性、完整性、準確性、及時性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于血液透析室全體醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員對患者病歷的書寫、整理、歸檔、保管、查閱、復印等管理工作。3.定義血液透析室病歷是指患者在血液透析治療過程中形成的，記錄患者基本信息、病情變化、治療過程、護理措施、檢驗檢查結(jié)果等資料的醫(yī)療文書，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。

二、病歷書寫1.基本要求書寫人員資質(zhì)：病歷書寫應當由具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員按照規(guī)定的內(nèi)容、格式、時限和要求書寫。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。書寫內(nèi)容：病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，重點突出，層次分明，表述準確，字跡清晰，標點正確。使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫時限：住院患者病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄應根據(jù)病情變化隨時書寫，一般每天至少1次；上級醫(yī)師查房記錄應在查房后24小時內(nèi)完成；手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)應在術(shù)前24小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄應在術(shù)后即時完成；出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。2.病歷內(nèi)容及格式入院記錄：包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病程記錄：包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病例討論記錄、治療方案調(diào)整等。護理記錄：按照護理病歷書寫規(guī)范要求，記錄患者的生命體征、病情觀察、護理措施及效果評價等。透析記錄：詳細記錄每次透析的日期、時間、透析機型號、血流量、透析液流量、透析時間、超濾量、抗凝劑使用情況、透析過程中病情變化及處理措施等。檢驗檢查報告：包括血液、尿液、生化、免疫、影像學等各項檢驗檢查報告，應及時粘貼在病歷相應位置，并注明檢查日期。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，記錄患者的各項醫(yī)囑，包括藥物治療、透析治療、護理級別、飲食等，醫(yī)囑應準確、清晰，有醫(yī)師簽名。手術(shù)相關(guān)記錄：如手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單等，按照相應規(guī)范書寫。知情同意書：包括透析治療知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療知情同意書等，由患者或其授權(quán)委托人簽署。3.電子病歷書寫使用要求：血液透析室應使用醫(yī)院統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，醫(yī)護人員應熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作方法，按照系統(tǒng)提示進行病歷錄入、審核、修改等操作。數(shù)據(jù)安全：電子病歷系統(tǒng)應具備完善的數(shù)據(jù)安全保護措施，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改、泄露等情況發(fā)生。醫(yī)護人員應妥善保管個人賬號和密碼，定期更換密碼，避免他人冒用。電子簽名：電子病歷系統(tǒng)應支持電子簽名功能，醫(yī)護人員在病歷書寫完成后應進行電子簽名，確保病歷的真實性和有效性。電子簽名應符合國家相關(guān)法律法規(guī)的要求。

三、病歷整理1.整理要求及時性：病歷書寫完成后，應及時進行整理，確保病歷資料完整、有序。準確性：整理病歷過程中，應核對病歷內(nèi)容的準確性，如有錯誤或遺漏，應及時更正補充。規(guī)范性：病歷整理應按照規(guī)定的格式和順序進行，各類資料應分類放置，便于查閱。2.整理內(nèi)容排序：病歷應按照入院記錄、病程記錄、護理記錄、透析記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、手術(shù)相關(guān)記錄、知情同意書等順序依次排列。編號：為便于病歷管理，應對每份病歷進行編號，編號應具有唯一性。裝訂：紙質(zhì)病歷應使用專用病歷夾進行裝訂，裝訂應牢固、整齊，避免病歷資料散落。標識：在病歷封面或首頁應標注患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、出院日期等基本信息，便于識別和查找。

四、病歷歸檔1.歸檔要求定期歸檔：病歷整理完成后，應按照規(guī)定的時間定期進行歸檔，一般每月或每季度歸檔一次。歸檔流程：病歷歸檔應由專人負責，按照病歷編號順序?qū)⒉v整理好后放入病歷檔案柜中，并做好歸檔登記。歸檔標識：在病歷檔案柜上應標注歸檔年份、月份或季度，便于查找和管理。2.檔案保管保管地點：病歷檔案應存放在專門的病歷檔案室或檔案柜中，檔案室應保持清潔、干燥、通風良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。保管期限：血液透析室病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。檔案清查：定期對病歷檔案進行清查，核對病歷數(shù)量、編號等信息，確保檔案的完整性和準確性。如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞等情況，應及時查明原因并進行處理。

五、病歷查閱1.查閱權(quán)限醫(yī)護人員查閱：因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，血液透析室醫(yī)護人員可查閱本科室患者的病歷。查閱時應填寫病歷查閱登記表，注明查閱日期、查閱人、查閱目的等信息。其他人員查閱：除醫(yī)護人員外，其他人員因特殊原因需要查閱病歷的，應經(jīng)科室主任同意，并報醫(yī)院醫(yī)務科批準。查閱時應按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，在指定地點查閱，不得擅自將病歷帶出。2.查閱要求查閱范圍：查閱病歷應嚴格按照查閱目的進行，不得查閱與工作無關(guān)的內(nèi)容。保密要求：查閱病歷人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私和病歷資料中的敏感信息。查閱完畢后，應及時將病歷歸還檔案室，不得私自留存或轉(zhuǎn)借他人。記錄查閱情況：查閱病歷過程中，應記錄查閱時間、查閱人、查閱內(nèi)容等情況，以備查詢。

六、病歷復印1.復印權(quán)限患者本人或其授權(quán)委托人復?。夯颊弑救嘶蚱涫跈?quán)委托人有權(quán)復印病歷中的客觀資料，如入院記錄、病程記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單等。復印時應向醫(yī)院病案管理部門提出申請，填寫病歷復印申請表，提供有效身份證件，并按照規(guī)定繳納復印費用。保險機構(gòu)復?。罕ｋU機構(gòu)因?qū)徍死碣r需要，可在患者或其代理人同意的情況下復印病歷相關(guān)資料，但應提供保險合同、患者身份證明、單位介紹信等證明材料，并按照規(guī)定辦理復印手續(xù)。司法機關(guān)復印：司法機關(guān)因辦理案件需要，可依法查閱、復印病歷相關(guān)資料，但應出具相關(guān)法律文書，并按照規(guī)定辦理手續(xù)。2.復印內(nèi)容及要求復印內(nèi)容：病歷復印應按照患者申請或法律規(guī)定的范圍進行，不得超范圍復印。復印的病歷資料應加蓋醫(yī)院病歷復印專用章，以保證其真實性和有效性。復印格式：病歷復印一般應按照原始病歷的格式進行復印，確保復印件清晰可讀。如因特殊原因需要改變復印格式的，應在病歷復印申請表中注明，并經(jīng)醫(yī)院病案管理部門同意。復印份數(shù)：病歷復印份數(shù)應根據(jù)患者或相關(guān)機構(gòu)的要求提供，一般不超過申請份數(shù)。3.復印流程申請：患者或其授權(quán)委托人、保險機構(gòu)、司法機關(guān)等應向醫(yī)院病案管理部門提交病歷復印申請表及相關(guān)證明材料。審核：病案管理部門對申請材料進行審核，核實申請人身份和申請內(nèi)容的真實性、合法性。復印：審核通過后，病案管理部門按照規(guī)定進行病歷復印，并加蓋病歷復印專用章。發(fā)放：病歷復印件由病案管理部門發(fā)放給申請人，并做好發(fā)放登記。

七、病歷質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織血液透析室應成立病歷質(zhì)量控制小組，由科室主任擔任組長，護士長及醫(yī)療骨干為成員。質(zhì)量控制小組負責制定病歷質(zhì)量控制標準和計劃，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。2.質(zhì)量控制標準書寫規(guī)范：病歷書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)?？撇v書寫規(guī)范的要求，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范，字跡清晰，標點正確。邏輯嚴謹：病歷內(nèi)容應條理清晰，邏輯連貫，各項記錄之間應相互印證，避免出現(xiàn)矛盾或遺漏。時效性：病歷書寫應及時，各項記錄應在規(guī)定的時限內(nèi)完成，不得拖延。簽名完整：病歷中所有醫(yī)護人員的簽名應完整、清晰，不得代簽或漏簽。3.質(zhì)量檢查與評估定期檢查：質(zhì)量控制小組應每月或每季度對本科室病歷進行一次全面檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、整理歸檔情況、查閱復印管理等。隨機抽查：除定期檢查外，質(zhì)量控制小組還應不定期對病歷進行隨機抽查，重點檢查新入院患者病歷、疑難重癥患者病歷、存在問題較多的病歷等。評估反饋：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應及時進行評估分析，提出具體的整改意見，并反饋給相關(guān)責任人。責任人應按照整改意見及時進行整改，整改完成后提交整改報告。4.持續(xù)改進血液透析室應根據(jù)病歷質(zhì)量檢查評估結(jié)果，定期總結(jié)分析病歷質(zhì)量存在的問題及原因，制定針對性的改進措施，不斷完善病歷管理制度和書寫規(guī)范，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。

八、病歷安全管理1.安全意識教育血液透析室應定期對醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員進行病歷安全管理知識培訓，提高安全意識，使其掌握病歷保管、查閱、復印等環(huán)節(jié)的安全注意事項，防止病歷資料丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。2.安全防護措施檔案室安全：病歷檔案室應安裝防盜門窗、監(jiān)控設(shè)備、防火設(shè)施等，確保檔案室安全。電子病歷安全：加強電子病歷系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失或被篡改。對涉及患者隱私的電子信息，應采取加密存儲等安全措施。病歷借閱安全：嚴格病歷借閱制度，借閱病歷應辦理登記手續(xù)，限定借閱時間，借閱人員不得擅自將病歷帶出醫(yī)院或轉(zhuǎn)借他人。歸還病歷時應認真核對，確保病歷完整無損。3.應急預案血液透析室應制定病歷安全應急預案，明確在