從中醫(yī)視角談情志病的治療（全文）

一、刖三

1.對于情志病，中醫(yī)和西醫(yī)殊途同歸

這是什么疾病？〃頭暈、頭痛、胸悶、胸悶、心慌、氣短、腹脹、胃痛、

惡心、呃逆、背痛、腿軟、失眠、早醒、尿頻、尿急……〃癥狀如漫天星星

之多，每一條主訴都形象詳盡，每一絲痛苦都呼之欲出，四處求醫(yī)，好像

均無良策。

著雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在心血管領(lǐng)域，人們不能僅關(guān)注疾病本身，而忽

視心理疾病悄然潛入的腳步。

2.關(guān)于病因和病機(jī)，中醫(yī)有成熟的理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之

志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智。這段話

完整的描述了人類的意識（即情志）產(chǎn)生的過程，也就是我們的心理活動。

中醫(yī)講求整體觀與辨證論治，身心同治，認(rèn)為有諸內(nèi)必形諸于外，形神合

-,五臟六腑的精氣旺與衰直接影響到精神情志的外在表現(xiàn)。

3.西方醫(yī)學(xué)對于精神心理疾病病因還不確切

主要認(rèn)為它是跟生物、遺傳因素、心理社會壓力，應(yīng)激因素，還跟社

會環(huán)境有關(guān)。但是在治療上,西醫(yī)多依據(jù)心理量表，常用黛力新、環(huán)酮類、

5?HT再攝取抑制劑、度洛西丁、文拉法辛等，不僅副作用明顯，且未能

針對個體甄別清楚其病因，治標(biāo)不治本。

雖然我們國家近年來有許多前輩呼吁和倡導(dǎo)，但是醫(yī)療人員對心理疾

病認(rèn)識仍然不足，患者對此也有病恥感，不能認(rèn)可，因此在廣大基層醫(yī)務(wù)

工作者中，對心理疾病的診治依然模糊。

4.中醫(yī)診治情志病優(yōu)勢明顯

中醫(yī)在診治情志病方面歷史悠久，通過望聞問切，融理、法、方、藥

為一體，且確立了脈證并重的診斷法則與辨證論治的綱領(lǐng)，對于提高臨床

遣方用藥和望聞問切的目的性、準(zhǔn)確性，提高臨床醫(yī)生診治疾病的水平具

有深遠(yuǎn)的意義。并且，情志病患者也更容易接受中醫(yī)藥的治療。因此，我

們此次將從中醫(yī)的視角來談情志病的治療。

二.對情志病的認(rèn)識一歷史淵源

(1)先秦一兩漢時期

《內(nèi)經(jīng)》對情志與臟腑的關(guān)系、情志致病規(guī)律以及對情志病證的診療

都做了簡要的論述，提出〃心主神明學(xué)說〃，確立了中醫(yī)學(xué)的‘五志說〃。

《傷寒論》中開創(chuàng)了情志醫(yī)學(xué)的辨證論治的先河，如記載了〃奔豚氣"、

〃臟躁〃、〃梅核氣〃等情志病證的理法方藥。

《金匾要略》中,以‘常默默，欲臥不能臥,欲行不能行〃辨百合?。?/p>

以‘喜悲傷欲哭〃辨婦人臟燥等。

(2)晉一五代十國時期

《諸病源候論》對情志疾病進(jìn)行了較為全面的記載和詳細(xì)分類，對不

寐、百合病等情志病的病因病候均有具體描述。

孫思邈提出〃怡情攝生〃，強(qiáng)調(diào)情志調(diào)攝在保健防病中的意義。

(3)宋、金、元時期

《三因極一病證方論》中，將情志致病因素概括為七情，創(chuàng)立〃七氣

湯"、〃大七氣湯〃、〃小定志丸〃、〃菖蒲益智丸〃等方劑。

劉完素創(chuàng)立了〃火熱論〃，并提出了〃五志過極皆為熱甚〃的著名點(diǎn)。

朱丹溪提出了〃六郁〃之說，此六郁者即氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血

郁和食郁，定的行氣開郁的方劑越鞠丸。

《濟(jì)生方》中創(chuàng)立了治療思慮過度，勞傷心脾所致健忘、怔忡名方一

一歸脾湯。

《太平惠民和劑局方》中也收載了不少治療情志疾病的方劑，其中逍

遙散一方尤為著名。

(4)明清時期

張景岳闡釋了《內(nèi)經(jīng)》〃移精變氣和祝由〃的理論,也提出因病而郁、

因郁而病「郁由心生”等論點(diǎn)，認(rèn)為"凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得之于

郁〃。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載的情志病證醫(yī)案就多達(dá)122例，并

對其病證作了詳盡的分類記載及分析。

三、對情志病病因病機(jī)的認(rèn)識

1.以五臟論，五臟氣機(jī)逆亂

肝在志為怒：〃大怒則形氣厥，而血荒于上，使人薄厥丁怒則氣上，甚

則嘔血及饗泄〃。大怒或暴怒時，肝氣上逆，常常表現(xiàn)為面紅目赤，甚至怒

發(fā)沖冠；血隨氣逆，則嘔吐、嘔血、泄瀉。

心在志為喜:"喜樂者，神憚散而不藏丁喜則氣緩〃。大喜或狂喜時，心

氣渙散，常常表現(xiàn)為心神不定，不能集中精神，甚至如“范進(jìn)中舉〃般發(fā)狂。

脾在志為思：〃思則氣結(jié)〃「思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行,

故氣結(jié)矣〃。長期過度集中精神，思考某事物而心無旁鷲"心有所存〃時，特

別是百思不得其解，愿望不能得到滿足時，氣機(jī)凝滯不暢。

肺在志為悲：〃悲則氣消"「悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營

衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣〃。過度悲傷時，常常表現(xiàn)為哽咽，抽泣，哭

泣不止，精神不振，周身軟弱無力，語聲低微等氣虛氣消的癥狀。

腎在志為恐：〃恐則氣下〃。腎氣虛，閉藏固攝納氣功能失常?？謶謺r,

常表現(xiàn)為心慌、面色蒼白，手腳冰冷，兩腿發(fā)軟，甚至二便失禁。

2.從六經(jīng)論

心為神之大主

六經(jīng)與少陽經(jīng)的關(guān)系

根源在少陰經(jīng)。其他各經(jīng)的情志異常，都是因?yàn)楸窘?jīng)自病影響到了少

B月經(jīng)。而這種影響又分為兩種情況：一是病邪并未波及少陰，患者僅因軀

體不適心中煩亂；二是病邪傳入少陰，兩經(jīng)同病。

(1)太陽、少陰同病。太陽少陰互為表里兩經(jīng)，太陽經(jīng)的病變往往

波及少陰，甚至內(nèi)陷少陰。麻黃湯、桂枝湯的條文中都沒有情志異常的描

述，所以單純的太陽傷寒或是太陽中風(fēng)不會出現(xiàn)情志異常。臨床常見的太

陽情志病，或是蓄水、或是蓄血皆與少陽經(jīng)有關(guān)，此外還有一類經(jīng)典的太

少兩感，如麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯，這類人往往形寒肢冷，精

神萎靡，也是一種情志病。

(2)陽明、少陰同病。陽明為兩陽合明，陽明之熱最易傷少陰之陰。

《傷寒雜病論》中陽明腑實(shí)證，三承氣湯基本都有神志改變。

(3)少陽、少陰同病。少陽少陰同主樞機(jī)，少陽病也可以影響少陰，

比如《金匱要略》三物黃苓湯證，方中黃苓走少陽，地黃走少陰，清少陽

熱,除少陰煩。

(4)太陰、少陰同病。少陰有煩有悲，而肺其志為悲憂，故常常兩

經(jīng)同時發(fā)病。如百合地黃湯、防己地黃湯等。

(5)厥陽、少陰同病。三陽經(jīng)是傳變關(guān)系，三陰經(jīng)是遞進(jìn)關(guān)系，病

到厥陰往往兼有少陰的癥狀。如烏梅丸條文中便有〃煩〃，其方中也有桂枝、

附子等入少陰經(jīng)的藥。

四、臨床表現(xiàn)

1.驚狂驚悸與奔豚：心慌，自覺心臟跳動明顯，驚慌不安。奔豚，以

小豬的奔跑沖突狀態(tài)，形容患者自覺有氣從少腹上沖心胸的病證，本證時

發(fā)時止。

2.謠語：以神志不清、語言邏輯紊亂，語聲高亢有力為特征的一種臨

床表現(xiàn)。

3.煩躁：煩是自知，自己心里很難受，心煩；躁是他知，身體片刻不

寧，躁動。

4.失眠與嗜睡：失眠，是入睡困難，或睡后多夢易醒，或醒后不易入

睡，以致睡眠時間縮短，神志清楚徹夜不得入睡的癥狀。嗜睡，不論晝夜,

時時欲睡，呼之即醒，稍后復(fù)眠。

5.百合病：欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食

或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸

藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。

6.梅核氣：胸中不便，隘塞而咳。婦人咽中如有炙窗。胸滿,心下堅(jiān),

咽中帖帖……吐之不出,吞之不下。

7.臟躁：以精神恍惚，心神不寧，喜怒無常，悲憂善哭，或呵欠頻作

等為主要表現(xiàn)。

8.喜忘：即善忘、健忘、多忘。是指記憶力減退，遇事善忘的一種病

證。

五、情志病的辨證論治

（一）臟腑辨治：

1.從心辨治：桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝去芍藥加蜀漆

牡蠣龍骨救逆湯證、桂枝加桂湯證、茯苓桂枝甘草大湯證、炙甘草湯證、

防己地黃湯證、酸棗仁湯證、甘麥大棗湯證、黃連阿膠湯證、百合地黃湯

證、百合知母湯證、其他方證。

（1）桂枝甘草湯證

條文："發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯

主之。

桂枝四兩（去皮）甘草二兩（灸）。上二味，以水三升，煮取一升，

去滓，頓服。

方義：此方中桂枝辛甘性溫，可入心助陽化氣；灸甘草甘溫，甘能緩

急止痛又補(bǔ)中益氣，二者相配伍，辛甘合化，溫通心陽，心陽得以平復(fù)，

則心悸自然緩解。然此方適用于心陽虛之輕證，如遇重證當(dāng)隨其癥狀加減

藥味。

（2）桂枝甘草龍骨牡蠣湯證

條文：〃火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！ü鹬?/p>

一兩（去皮）甘草二兩（灸）牡蠣二兩（熬）龍骨二兩。上四味，以水五

升,煮取二升，去滓，溫服八合，日三服。

方義：方中桂枝甘草湯溫通心陽，桂枝只用一兩,甘草兩倍于桂枝，

這是因?yàn)樾纳窀?，用藥宜甘緩，不宜過于辛散；龍骨、牡蠣能鎮(zhèn)斂心神

以助治其煩躁。

（3）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證

條文：〃傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去

芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。〃桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生姜

三兩（切）大棗十二枚（擘）牡蠣五兩（熬）蜀漆三兩（洗，去腥）龍骨

四兩。上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，

去淳，溫服一升。

方義：方中桂枝甘草溫通心陽；生姜、大棗可助桂枝甘草恢復(fù)陽氣，

還可調(diào)和營衛(wèi)補(bǔ)益中焦；去芍藥，原因?yàn)殛幦崴釘恐?，會阻礙陽氣的恢

復(fù)和痰濁的消散；蜀漆滌痰散邪，如今蜀漆（常山苗）較難取得，現(xiàn)多以

常山代替；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，可助使精神癥狀的解除。

（4）奔豚氣病

條文："師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從

驚發(fā)得之。師日：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆

從驚恐得之。〃

就仲景所述來看，奔豚氣病的病因病機(jī)不會是單一的。且驚恐傷腎，

而中醫(yī)理論認(rèn)為心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，二者之間的生理

功能才能正常協(xié)調(diào),即〃心腎相交"又稱"水火既濟(jì)〃。

（4-1）桂枝加桂湯證

條文：〃燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上

沖

心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂枝二兩也?！ü鹬ξ鍍桑ㄈ?/p>

皮）芍藥三兩生姜三兩（切）甘草二兩（灸）大棗十二枚（擘）。上五

味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

方義：方中重用桂枝通其心陽而平?jīng)_降逆，配伍甘草，再佐以生姜、

大棗辛甘合化，強(qiáng)壯君火,以鎮(zhèn)攝下焦水寒之氣的上逆；赤芍藥可破阻結(jié),

利小便，去水氣。

（4-2）茯苓桂枝甘草大湯證

條文：〃發(fā)汗后，其人凡臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主

之?！?/p>

茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）。上

四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫

服一升，日三服。

方義：方中重用茯苓至半斤，可利小便、伐腎邪而寧心安神，與桂枝

相配，則通陽化氣以利水行，使寒水之氣從下而去，以防止水邪上逆，從

而解除欲作奔豚；桂枝甘草相合，辛甘化陽而溫通心陽，讓其下降于腎，

使腎能蒸騰氣化，下焦之寒水自然可除，且桂枝降逆平?jīng)_，可防范奔豚于

未然；大棗甘草相伍，培土健脾以利水氣運(yùn)化。全方合用，共達(dá)通陽降逆、

培土制水的功效。

（5）炙甘草湯證

條文：〃傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！ǜ什菟膬桑ㄖ耍┥?/p>

三兩（切）人參二兩生地黃一斤桂枝三兩（去皮）阿膠二兩麥門冬半

升（去心）麻仁半升大棗三十枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八升,

先煮八味取三升，去滓，內(nèi)膠洋化消盡，溫服一升，日三服。

方義：方中以炙甘草為君藥，能補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，合人

參、大棗助其補(bǔ)益，以滋化源，使氣足血生，當(dāng)可復(fù)脈；生地、麥冬、阿

膠、麻仁既養(yǎng)心陰，又補(bǔ)心血，可使血脈充盛；然陰無陽則無以化，故用

桂枝、生姜宣陽化陰，且桂枝甘草相合辛甘化陽，以溫通心陽，再加清酒

振奮陽氣，助血脈通行。諸藥合用"日生陰長，陰陽雙補(bǔ)。

(6)心肝同病

(6-1)防己地黃湯證

條文：〃防己地黃湯治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮。〃

防己一分桂枝三分防風(fēng)三分甘草二分。上四味，以酒一杯，漬之一宿，

絞取汁，生地黃二斤，咀，蒸之如斗米飯久，以銅器盛其汁，和分再服。

方義：方中生地黃汁用量最大，歸心、肝、腎經(jīng)，可清熱養(yǎng)血、滋陰

潛陽熄風(fēng)；加用少量防己、防風(fēng)、桂枝以助其疏風(fēng)散熱、通絡(luò)去滯；甘草

和中益氣并調(diào)合諸藥。故本方養(yǎng)血清熱以治本，疏風(fēng)散邪而治標(biāo)，標(biāo)本兼

治，使陰復(fù)熱退，心神清明。

(6-2)酸棗仁湯證

條文：〃虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！ㄋ釛椚识什菀粌芍?/p>

母二兩茯苓二兩川苜二兩。上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內(nèi)

諸藥，煮取三升，分溫三服。

方義：方中以酸棗仁為君藥，味酸而入肝,可養(yǎng)肝陰、安神志，所以

諸多文獻(xiàn)將其納入肝病為主，然酸棗仁歸心、肝、膽經(jīng)，重在養(yǎng)心安神，

知母養(yǎng)陰清熱；川苛活血行氣；甘草清熱緩急,調(diào)和諸藥。

(7)心脾同病

甘草小麥大棗湯證

條文："婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯

主之?！ǜ什萑齼尚←溡簧髼検?。上三味，以水六升，煮取三升，溫

分三服。

方義：方中小麥可養(yǎng)心安神；甘草、大棗甘潤緩急，補(bǔ)中益氣以助其

心神安定?，F(xiàn)代臨床報(bào)導(dǎo)可見用治神經(jīng)精神疾患，如神經(jīng)衰弱癥、瘠病、

更年期綜合征、神經(jīng)分裂癥等，亦有與百合地黃湯、酸棗仁湯等聯(lián)合應(yīng)用，

酌加養(yǎng)血、安神、解郁之藥，以增加療效。

(8)心腎同病

黃連阿膠湯證

條文：〃少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。〃

黃連四兩黃苓二兩芍藥二兩雞子黃二枚阿膠三兩(一云三挺)。上五

味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠洋盡，小冷，內(nèi)雞子黃，

攪令相得，溫服七合，日三月服。

方義：方中重用黃連、黃苓來泄心火，即所謂〃陽有余，以苦除之〃；

芍藥、阿膠、雞子黃滋膽又養(yǎng)血，亦即〃陰不足，以甘補(bǔ)之〃。雞子黃為血

肉有情之品，功擅養(yǎng)心滋腎，需要生用。

(9)心肺同病

(9-1)百合地黃湯證

條文：〃百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。〃

百合七枚（劈）生地黃汁一升。上以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其

水,更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)地黃汁，煎取一升五合，分溫再

服。中病，勿更服。大便當(dāng)如漆。

方義：方中百合性味甘寒，入心、肺、胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺，清心安神,

又可清氣分之熱，《日華子本草》：〃安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟〃；生地

黃汁寒涼甘潤，歸心、肝、腎經(jīng)，可清熱涼血，泄血分之熱，養(yǎng)陰生津；

泉水可下熱氣，利小便，又能清心除煩。

（9-2）百合知母湯證

條文：〃百合病發(fā)汗后者，百合知母湯主之?！ò俸掀呙叮ㄅ┲溉?/p>

兩（切）。上先以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升,

煎取一升，去滓；別以泉水二升煎知母,取一升，去滓,后合和煎,取一

升五合，分溫再服。

方義：方中百合清心潤肺，益氣安神；知母養(yǎng)陰清熱，潤燥除煩；用

泉水煎藥以助清其內(nèi)熱。

（10）其他方證

針對百合病的診治，仲景又列出了誤用攻下法之后的〃滑石代赫湯〃；

誤用吐法之后的〃百合雞子湯"；經(jīng)過一個月仍不愈并出現(xiàn)口渴者用〃百合洗

方〃；治療后仍口渴不解者用〃恬樓牡蠣散〃；形成明顯發(fā)熱者用〃百合滑石

散〃。

2.從肝辨治：奔豚湯證、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯證、風(fēng)引湯證、烏

梅丸證、當(dāng)歸四逆湯證、大柴胡湯證、柴胡桂枝湯證、吳茱萸湯證、四逆

散證。

(1)奔豚湯證

條文：〃奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。〃甘草川甘當(dāng)

歸各二兩半夏四兩黃苓二兩生葛根五兩芍藥二兩生姜四兩甘李根

白皮一升。上九味，以水二斗，煮取五升，日三夜一服。

方義：方中甘李根白皮善治奔豚氣，據(jù)《別錄》記載：〃李根皮，大寒。

主消渴，止心煩，逆奔?xì)狻?，《長沙藥解》謂其〃下肝氣之奔沖，清風(fēng)木之

郁熱"，現(xiàn)今此藥較難取得，臨床則有報(bào)導(dǎo)可用川楝子或桑根白皮代之；當(dāng)

歸、川苜可養(yǎng)血調(diào)肝；葛根、黃苓能清火平肝；半夏、生姜和胃降逆化痰；

芍藥、甘草緩急止痛。

(2)小柴胡湯證

條文："傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩

喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便

不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。〃柴胡半斤黃苓三兩人

參三兩半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三兩（切）大棗十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三

服。

方義：方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁，和解少陽；黃苓清泄邪熱；

半夏、生姜調(diào)和胃氣，化痰降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶

正去邪。藥物共七味，相輔相成，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，可疏利三焦，調(diào)

達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)，故此方為和法之代表方劑。

（3）柴胡加龍骨牡蠣湯證

條文：〃傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，澹語，一身盡重，

不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。"柴胡四兩龍骨黃苓生姜（切）

鉛丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣

一兩半（熬）大棗六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大

黃，切如基子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。

方義：方中用小柴胡湯和解少陽，宣暢氣機(jī)，扶正去邪；加桂枝使郁

陽通達(dá)；加大黃泄熱和胃；加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神；加茯苓淡滲利

水，安神寧心；去甘草防其甘緩邪戀。鉛丹雖能鎮(zhèn)驚安神，但有毒宜慎用，

可用生鐵落或磁石等品代之。

(4)風(fēng)引湯證

條文：〃風(fēng)引湯除熱癱癇?！ù簏S干姜龍骨各四兩桂枝三兩甘草牡

蠣各二兩寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六兩。上十二味，

杵，粗篩，以韋囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸,溫服一升。

方義：方中大黃、桂枝能泄血分實(shí)熱，引火血下行,通行血脈；龍骨、

牡蠣鎮(zhèn)驚安神，固攝肝腎；寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石

膏鎮(zhèn)潛陽氣下行，清肺金伐肝木，利濕解熱；干姜、甘草溫暖脾胃，和中

益氣，并制諸石之寒。

(5)當(dāng)歸四逆湯證

條文：〃手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！ó?dāng)歸三兩桂枝三

兩(去皮)芍藥三兩細(xì)辛三兩甘草二兩(炙)通草二兩大棗二十五枚

(擘，一法，十二枚)。上七味，以水八升，煮取三升，日三服。

方義：方中當(dāng)歸、芍藥、通草、大棗均屬血分藥，共奏養(yǎng)血活血之功；

桂枝、細(xì)辛可溫通血脈；炎甘草益氣生血。

〃若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。〃加吳茱萸可說明

其‘久寒〃應(yīng)該是厥陰肝臟虛寒，即是說經(jīng)臟同寒，合生姜可暖肝溫胃，并

以水酒各半煎煮,更能增加溫通經(jīng)脈之力。

(6)烏梅丸證

條文：〃傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥,

非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。“烏梅

三百丸細(xì)辛六兩干姜十兩黃連十六兩當(dāng)歸四兩附子六枚（炮，去皮）

蜀椒四兩（出汗）桂枝六兩（去皮）人參六兩黃柏六兩。上十味，異搗

篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿,去核，蒸之五斗米下，飯熟搞成泥，和

藥令相得，內(nèi)曰中，與蜜件二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三

服，稍加至二十丸。

方義：方中主藥烏梅味酸入肝，善滋養(yǎng)肝陰，為安蛔之要藥，黃連、

黃柏苦寒以清上熱；用辛溫之細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝即是取其辛

則蛔得以伏，并溫下去寒；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；米飯、蜂蜜和胃緩急，

保護(hù)脾胃。

（7）肝胃同病

（7-1）大柴胡湯證

條文："嘔不止，心下急，郁郁微煩者,為未解也，與大柴胡湯,下之

則愈。〃〃按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。"柴胡半斤黃

苓三兩芍藥三兩半夏半升（洗）枳實(shí)四枚（灸）大黃二兩大棗十二枚生

姜五兩。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日

三服。

方義：方中柴胡用量最大，專功少陽，能疏邪透表、理氣解郁為君藥；

黃苓善清泄少陽郁火與相火，與柴胡同用，能和解少陽半表半里以解往來

寒熱，胸脅苦滿；芍藥緩急止痛；半夏、生姜降逆止嘔化痰；積實(shí)、大黃

利氣消痞，通下里實(shí)；大棗和中顧護(hù)脾胃。

（7-2）柴胡桂枝湯證

條文：〃傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證

未去者，柴胡桂枝湯主之?！ü鹬σ粌砂耄ㄈテぃS苓一兩半人參一兩半甘

草一兩炙）半夏二合半（洗）芍藥一兩半大棗六枚（擘）生姜一兩半（切）

柴胡四兩。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

方義：此方為小柴胡湯和桂枝湯各取二分之一，用小柴胡湯和解少陽、

疏達(dá)郁結(jié)、振奮肝膽脾胃；用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以疏邪解表，并取桂枝、甘

草等辛甘化陽以溫補(bǔ)心陽。

（7-3）吳茱萸湯證

條文：干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。〃〃食谷欲嘔，屬陽明也，

吳茱萸湯主之。少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。〃

吳茱萸一升（洗）人參三兩生姜六兩（切）大棗十二枚（擘）。上四味，

以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

方義：方中吳茱萸溫肝暖胃，降逆止嘔；配大劑量生姜散寒止嘔，亦

可止泄；人參、大棗補(bǔ)虛和中。

（8）肝腎同病一四逆散證

條文：〃少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或

腳嚇重者，四逆散主之「甘草（炙）枳實(shí)（破，水漬，炙干）柴胡芍

藥上四味，各十分，白飲和服方寸匕。

方義：方中柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī),透達(dá)陽郁；枳實(shí)行氣散結(jié)；芍

藥和營益陰；炙甘草緩急和中。諸藥合方，可使氣機(jī)通暢，郁陽得伸而四

逆可除。

3,從脾胃辨治：白虎湯、白虎加人參湯證、小建中湯證、大黃黃連瀉心湯

證、承氣湯證。

（1）白虎湯、白虎加人參湯證

條文：〃三陽合病,腹?jié)M身重，口不仁面垢，謠語遺尿。發(fā)汗則謔語。

下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。〃"服桂枝湯，大

汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。〃〃傷寒若吐若下后,

七八日不解，熱結(jié)在里，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者,

白虎加人參湯主之?！ㄖ噶鶅墒嘁唤铮ㄋ椋└什荻桑ㄖ耍┤藚⒍删?/p>

米六合。上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

方義：方中石膏辛甘大寒，擅清熱泄火，除煩止渴；知母亦能泄火，

更可滋陰潤燥；二藥相伍則專清陽明獨(dú)盛之熱而保胃津。炎甘草、粳米益

氣和中，使氣足則津生，也能避免寒涼損傷脾胃之弊；加人參更增補(bǔ)氣生

津之功。

（2）小建中湯證

條文：〃傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之，”《金匱虛勞病》

〃虛勞里急，悸，蝴，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，

小建中湯主之。〃桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍

藥六兩生姜三兩（切）膠飴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，

內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。

方義：方中用甘草、大棗、膠飴之甘味以建立中氣而緩急；桂枝、生

姜之辛味來通陽調(diào)衛(wèi)氣；芍藥之酸味用以斂陰和營。諸藥合用，可使中氣

得以四運(yùn)，從陰引陽、從陽引陰，則陰陽和，營衛(wèi)調(diào)，脾胃健，氣血充，

而寒熱錯雜諸癥則自愈。

（3）大黃黃連泄心湯證

條文：〃心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！ù?/p>

黃二兩黃連一兩（黃苓一兩）。上二味，以麻沸湯二升，漬之須臾，絞

去滓，分溫再服。

方義：方中大黃瀉熱和胃，黃連瀉心胃之火，黃苓泄中上焦實(shí)火，三

者合用，邪熱得清，氣機(jī)得疏，則痛悶感自消。

（4）承氣湯證

條文："若胃氣不和，謠語者，少與調(diào)胃承氣湯〃「陽明病，不吐不下,

心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！ǜ什荻桑ㄖ耍┟⑾醢肷簏S四兩（清酒洗）。

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸,

溫頓服之，以調(diào)胃氣。

方義：大黃、芒硝攻積導(dǎo)滯，潤燥軟堅(jiān)，瀉熱去實(shí)；甘草甘緩和中，

既可緩確黃峻下之力，使藥力作用于胃，又可護(hù)胃和中，使燥熱邪去且不

損中州正氣。服法有二：一為〃少少溫服二用于陽復(fù)太過而致胃熱澹語者,

以取其瀉熱之功；二為〃溫頓服之〃，主要取其攻下之力。

4.從腎辨治：干姜附子湯證、茯苓四逆湯證、真武湯證。

（1）干姜附子湯證

條文：〃下之后，復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔,不渴，

無表證，脈沉微,身無大熱者，干姜附子湯主之?！ǜ山粌筛阶右幻叮ㄉ?/p>

用，去皮，切八片）。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

方義：方中附子能上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽，其生用，更增破

陰回陽之功；干姜可溫中散寒，回陽通脈，二藥合用大辛大熱，且煎煮一

次并頓服之，可使藥力集中，回陽效果迅速。

（2）茯苓四逆湯證

條文：〃發(fā)汗，若下之,病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！避蜍?/p>

四兩人參一兩附子一枚（生用，去皮，破八片）甘草二兩（炙）干姜

一兩半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

方義：由四逆湯加人參、茯苓組成，四逆湯可回陽救逆以固腎本；人

參壯元?dú)?、益五臟、安精神、補(bǔ)氣生津；重用茯苓至四兩，健脾益氣，滲

利水濕，寧心安神，合人參精神得安、煩躁得止。

（3）真武湯證

條文：〃太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭弦，身喝動,

振振欲僻地者，真武湯主之。〃茯苓芍藥生姜各三兩（切）白術(shù)二兩附

子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫

服七合，日三服。。

方義：方中炮附子溫振陽氣，腎陽得復(fù)，可蒸騰氣化，水有所主；白

術(shù)苦溫燥濕，健脾制水；茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾；生姜助附子布陽，

宣散水氣；芍藥活血脈、利小便，兼制姜、附燥烈之性。

5.從肺辨治：大青龍湯證、麻杏石甘湯證。

（1）大青龍湯證

條文："太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大

青龍湯主之?！辄S六兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四

十枚（去皮尖）生姜三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）。上

七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓,

溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服,

汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

方義：方中麻黃發(fā)汗解表；桂枝解肌去風(fēng)，助麻黃發(fā)汗；麻黃、石膏、

杏仁相伍，宣肺清熱，炙甘草調(diào)和諸藥，與生姜、大棗和中以滋汗源。

（2）麻黃杏仁甘草石膏湯證

條文："發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏

仁甘草石膏湯。〃麻黃四兩（去節(jié)）杏仁五十個（去皮尖）甘草二兩（炙）

石膏半斤（碎，棉裹）。上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，

內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

方義：方中麻黃宣肺定喘；石膏辛寒直清里熱，且用量重于麻黃，亦

制麻黃辛溫發(fā)散之力；杏仁宣肺降氣；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。

6.從三焦辨治：桅子豉湯類證。

桅子豉湯類證

條文：〃發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐

下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惚，桓子豉湯主之;若

少氣者，桅子甘草鼓湯主之;若嘔者，桅子生姜豉湯主之。〃桅子十四個（擘）

香豉四合（綿裹）。上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，內(nèi)豉，煮

取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服?！柮鞑　?/p>

發(fā)汗則躁，心憒情反謠語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃

中空虛,客氣動膈，心中懊惚,舌上苔者，桅子豉湯主之?！āㄏ吕蟾鼰?，

按之心下濡者，為虛煩也，桅子豉湯主之?！?/p>

方義：桅子苦寒歸心、肺、三焦經(jīng)，可清熱除煩；豆鼓升散解郁，透

邪解熱，又能和降胃氣于中。

（二）從瘀辨治：桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證。

1.桃核承氣湯證

條文："太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不

解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃

核承氣湯。〃桃仁五十個（去皮尖）大黃四兩桂枝二兩（去皮）甘草二兩

（炙）芒硝二兩。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上

火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。

方義：方中桃仁活血化瘀；桂枝溫通經(jīng)脈，助桃仁辛散血結(jié)；大黃可

去瘀生新；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。

2.代抵當(dāng)湯證

條文："太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者,

以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所已然者，以太陽隨

經(jīng),瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。〃〃太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便

不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！?/p>

水蛭三十個（熬）虻蟲三十個（去翅足，熬）桃仁二十個（去皮尖）大黃

三兩（酒洗）。上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下更

服。

方義：水蛭、虻蟲藥性峻猛，善于破瘀積惡血；大黃瀉熱逐瘀，推陳

致新；桃仁活血化瘀。

（三）津液辨治：苓桂術(shù)甘湯證、半夏麻黃丸證、茯苓甘棗湯證、五

苓散證、大陷胸湯證、大黃甘遂湯證。

1.苓桂術(shù)甘湯證

條文："傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭弦，脈沉緊，

發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白甘草湯主之?！败蜍咚膬晒鹬θ?/p>

兩（去皮）白術(shù)甘草各二兩（炙）。上四味，以水六升，煮取三升，去

滓，分溫三服?！ㄐ南掠刑碉?，胸脅支滿，目弦，苓桂術(shù)甘湯主之?！āǚ蚨?/p>

氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/p>

方義：方中茯苓養(yǎng)心益脾，利水滲濕，寧心安神；桂枝溫陽化氣，平

沖降逆，與茯苓相配，使飲邪得下；白術(shù)健脾燥濕，甘草補(bǔ)脾益氣，助等

苓桂同治中焦，培土制水；桂枝甘草相配，辛甘化陽，以退陰翳。

2.半夏麻黃丸證

條文：心下悸者，半夏麻黃丸主之。〃半夏麻黃等分。上二味，末之，

煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。

方義：用半夏逐飲降逆，麻黃宣發(fā)陽氣，心陽得宣，飲邪得降，則動

悸自寧，若陽氣過發(fā)，凌心之水不易速消，故以丸劑小量，緩緩圖之。

3.茯苓甘棗湯證

條文：〃傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘棗湯，卻治其厥。〃“太

陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸〃〃水停心下，甚者悸〃。

此時的“水飲凌心”可為水飲內(nèi)停于胃為本，凌心為標(biāo)，臟腑俱病。

4.五苓散證

條文：〃太陽病，發(fā)汗后,大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者,

少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主

之?！倭钍萑四毾掠屑?，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。〃豬苓十

八銖（去皮）澤瀉一兩六銖白術(shù)十八銖茯苓十八銖桂枝半兩（去皮）。

上五味，搞為散，以白飲和服方寸匕，日三服。

方義：方中重用澤瀉，利水滲濕，為君藥。茯苓、豬苓甘淡利水，健

脾滲濕，共為臣藥。白術(shù)健脾祛濕；桂枝助陽化氣，解表散寒，共為佐藥。

五藥合用，使水行氣化，表解脾健，蓄水留飲自除。

5.大陷胸湯證

條文：〃客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憾，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，貝為

結(jié)胸，大陷胸湯主之。"〃結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大

陷胸湯主之。〃〃此為水結(jié)在胸也，但頭微汗出者〃；〃從心下至少腹硬滿而

痛，不可近者〃。大黃六兩（去皮）芒硝一升甘遂一錢匕。上三味，以水

六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升,

得快利，止后服。

方義：方中甘遂是泄水逐飲之峻藥，擅長再胸腹積水；大黃蕩滌邪熱、

芒硝軟堅(jiān)潤燥，二藥可佐甘遂逐水飲而破結(jié)，使內(nèi)結(jié)水熱從二便分利而去。

6.大黃甘遂湯證

條文：〃婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并

結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！ù簏S四兩甘遂二兩阿膠二兩。上三味,

以水三升,煮取一升，頓服之，其血當(dāng)下。

方義：方中大黃破血，甘遂逐水，阿膠養(yǎng)血扶正，使邪去而正不傷。

（四）從痰辨治：皂莢丸證、瓜蒂散證、小陷胸湯證、半夏厚樸湯證。

1.皂莢丸證

條文：〃咳嗽上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠,皂莢丸主之。"皂莢八

兩（刮去皮，用酥炙）。上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸,

日三夜一服。

方義：皂莢歸肺、大腸經(jīng)，可去頑痰，通竅開閉，其藥性剽悍，又有

微毒，故用酥灸，可使酥脆易于研末，也可減少毒性；再用蜜丸，亦可緩

其燥烈之性；用棗膏調(diào)開水送服，意在顧護(hù)脾胃，以免損傷中氣。

2.小陷胸湯證

條文："小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者，小陷胸湯主之。"

黃連一兩半夏半升（洗）瓜簍實(shí)大者一枚。上三味，以水六升，先煮瓜

簍，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

方義：方中黃連苦寒以瀉心下熱結(jié)；半夏辛降擅清心下痰飲；瓜簍甘

寒潤滑能清熱除痰以散結(jié)。

3.瓜蒂散證

條文：病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痛硬，氣上沖

喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！啊ㄋ奘吃谏锨?，當(dāng)

吐之，宜瓜蒂散?！ü系僖环郑ò军S）赤小豆一分。上二味,各別搗篩，為

散已，合治之，取一錢匕，以香鼓一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，

取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可

與瓜蒂散。

方義：方中瓜蒂味極苦，可涌吐實(shí)邪；赤小豆味苦酸，可行水解毒，

兩藥合用，即為酸苦涌吐之法；香豉可開郁結(jié)，和胃氣，并載藥上行，有

助涌吐之力。

4.半夏厚樸場證

條文：〃婦人咽中如有灸商，半夏厚樸湯主之?！ò胂囊簧駱闳齼绍?/p>

苓四兩生姜五兩干蘇葉二兩。上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服,

日三夜一服。

方義：方中半夏、生姜、茯苓重在化痰；厚樸、蘇葉功在理氣。二者

相伍，痰化則氣行郁開，氣順則痰消結(jié)散，且厚樸能下氣，半夏、生姜能

降逆，諸藥合用，痰氣并治，行中有降。

六、病案

1.病案（心悸）：

患者有風(fēng)濕性心臟病已數(shù)年之久，最近感覺心慌、心中悸動不安。切

其脈結(jié)，舌苔薄白。

辨證屬陰陽兩虛證

治宜滋陰溫陽，補(bǔ)益氣血

方