嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療講稿分類按膿毒癥嚴重程度膿毒癥(sepsis)嚴重膿毒癥(severesepsis)膿毒性休克(septicshock)。嚴重膿毒癥就是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克就是指嚴重膿毒癥給予足量得液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正得持續(xù)性低血壓,也被認為就是嚴重膿毒癥得一種特殊類型。

SIRS、sepsis、嚴重sepsis和MODS得診斷標準SIRS:任何疾病因素作用于機體引起得全就是炎癥反應(yīng)。并具備以下≥2項體征:1、T＞38℃或＜36℃。2、HR＞90bpm。3、R＞20bpm或PCO2＜32mmHg。4、WBC＞12×109/L或小于4×109/L或未成熟粒細胞大于0、1、SIRS、sepsis、嚴重sepsis和MODS得診斷標準Sepsis:有感染引起得全身炎癥反應(yīng)綜合征。既往診斷標準:1、必須有細菌存在或者高度可疑感染灶。2、其余指標同SIRS。表現(xiàn):1、原發(fā)感染灶得癥狀和體征;2、SIRS得表現(xiàn);3、膿毒癥進展后出現(xiàn)得休克及進行性多器官功能不全表現(xiàn)診斷全身情況1、發(fā)熱(>38、3℃)或低體溫(<36℃);2、心率增快(>90次/分)或>年齡正常值之上2標準差;3、呼吸增快(>30次/分);4、意識改變;5、明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg,持續(xù)時間超過24h;6、高血糖癥(血糖>7、7mmol/L)而無糖尿病史。診斷炎癥指標1、白細胞增多(>12×109/L或白細胞減少(<4×109/L)或白細胞正常但不成熟細胞>10%;2、血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標準差;3、血漿降鈣素原>正常值2個標準差。診斷血流動力學(xué)指標1、低血壓(收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg,或低于年齡正常值之下2個標準差);2、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%;3、心臟指數(shù)(CI)>3、5L/min/m2。診斷器官功能障礙參數(shù)1、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300;2、急性少尿(尿量<0、5ml/kg/h);3、肌酐增加≥44、2μmol/L;4、凝血功能異常(國際標準化比值>1、5或活化部分凝血活酶時間>60s);5、腸麻痹:腸鳴音消失;6、血小板減少(<100×109/L);7、高膽紅素血癥(總膽紅素>70mmol/L)。診斷組織灌注參數(shù)1、高乳酸血癥(>3mmol/L);2、毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。SIRS、SEPSIS、MODS

各個炎癥階段得相互關(guān)系12大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流CarebundleEGDT篩查和技術(shù)改進抗微生物治療感染得預(yù)防液體治療血管活性藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血液制品得輸注Sepsis誘發(fā)(ARDS)得機械通氣膿毒癥得鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖監(jiān)測腎臟替代及碳酸氫鈉治療深靜脈血栓形成得預(yù)防營養(yǎng)初始復(fù)蘇和感染問題

全身性感染誘發(fā)得組織低灌注定義:

表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥

4mmol/L復(fù)蘇得EGDT:1、6小時復(fù)蘇目標:a維持中心靜脈壓(CVP)8–12mmHgb、

平均動脈壓(MAP)≥65mmHgc、尿量≥

0、5mL/kg/hrd、

中心靜脈(上腔靜脈)或混合靜脈血氧飽和度分別≥

70%或65%2、對于乳酸水平升高得患者,建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標注:對于不能提供中心靜脈血氧飽和度或者混合靜脈血氧飽和度以乳酸正常為復(fù)蘇終點,對于可以提供上述參數(shù)者可以結(jié)合上述參數(shù)及乳酸得正常為復(fù)蘇終點。對于已經(jīng)達到上述指標者,如果可以結(jié)合中心靜脈動脈二氧化碳分壓高于6mmHg作為復(fù)蘇終點則最佳。集束治療(Carebundle)3小時:測定血乳酸;應(yīng)用抗生素之前留取培養(yǎng)標本;廣譜抗生素得應(yīng)用;低血壓或者血乳酸>4mmol/L時給予30ml/kg晶體液復(fù)蘇。6小時:初始液體復(fù)蘇后如果血壓比達標給予血管活性藥物;液體復(fù)蘇后如果持續(xù)低灌注狀態(tài),測量CVP、SCVO2(使其達標);初始液體復(fù)蘇后乳酸增高者復(fù)查血乳酸。初始復(fù)蘇和感染問題

2008年指南:6小時目標:a)中心靜脈壓(CVP):8-12mmHg,b)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg,c)尿量≥0、5ml/kg/h,d)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%,e)CVP已經(jīng)達到目標,但就是ScvO2仍舊不能達70%或者SvO2仍舊不能達到65%,那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg、min)以達此目標(2C)1

全身性感染得常規(guī)篩查,早鑒別,并早治療。2治療改進計劃,以改善患者預(yù)后3只要不明顯延誤(>45min)抗生素治療,在應(yīng)用抗生素前留取適當?shù)门囵B(yǎng)。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)(包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶),其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取,并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng),除非該裝置為近期(<48hr)留置?？梢酝瑫r從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療,應(yīng)當在應(yīng)用抗生素前留取其她部位得培養(yǎng)(如有可能最好為定量培養(yǎng))如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其她可疑感染源得體液。4當懷疑侵襲性念珠菌感染時,建議進行1,3β-D-葡聚糖(推薦級別2B)、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測5

盡早確定可能得感染部位。考慮風(fēng)險。膿毒癥得篩查和技術(shù)改進1盡早開始靜脈抗生素治療,應(yīng)當在確診感染性休克或不伴有休克得嚴重全身性感染后一小時內(nèi)應(yīng)用抗生素。2初始得經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)當包括一種或多種藥物,對所有可能致病菌(細菌和[或]真菌或病毒)有效,且在可疑得感染部位達到足夠得藥物濃度3應(yīng)當每日重新評估抗生素治療方案,以便實施降階梯治療,預(yù)防耐藥性產(chǎn)生,減少毒性,并降低費用4患者有全身性感染表現(xiàn)但沒有感染證據(jù)時,如果降鈣素原(PCT)或其她生物標志物水平較低,建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗性抗生素抗微生物治療5經(jīng)驗性治療應(yīng)當廣覆蓋。對于粒細胞缺乏得嚴重全身性感染患者以及難治性多重耐藥菌(如不動桿菌和假單胞菌)感染患者建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素治療。

對于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克得嚴重感染患者,建議聯(lián)合使用超廣譜β-內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥。與此相似,建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克得肺炎鏈球菌菌血癥患者。對于嚴重全身性感染患者,建議經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合治療不超過3–5天。一旦獲得性藥敏結(jié)果,應(yīng)盡快降階梯使用最適宜得抗生素單藥治療。以下情況例外:氨基糖甙單藥治療(一般應(yīng)避免,尤其對于銅綠假單胞菌感染);某些感染性心內(nèi)膜炎(需要長療程抗生素聯(lián)合治療)?？刮⑸镏委?建議抗生素療程通常為7–10天;以下情況可能需要較長得抗生素療程,包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷(包括粒細胞缺乏)7、

對于病毒感染引起得嚴重全身性感染或感染性休克患者,建議盡早開始使用抗病毒治療。8、

對于非感染因素導(dǎo)致得嚴重炎癥反應(yīng),推薦不使用抗感染藥物。抗微生物治療

建議應(yīng)用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD),并進行相應(yīng)研究以減少呼吸機相關(guān)肺炎(VAP);已經(jīng)證實其療效得醫(yī)療機構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當實施這一感染控制措施。建議嚴重全身性感染得ICU患者使用洗必太(CHG)進行口咽部去污染,以降低VAP得危險。感染得預(yù)防2008年得指南未提及,在此有兩個概念需要注意,其一就就是VAP得防治集束和手衛(wèi)生。推薦使用晶體液反對使用羥乙基淀粉如果嚴重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時,建議使用白蛋白。如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量,推薦初始快速輸液時輸注晶體液>30mL/kg(其中部分可以為等量白蛋白)。某些患者可能需要輸液速度更快,輸液量更大(參見初始復(fù)蘇治療得推薦意見)進行快速輸液治療時,如果動態(tài)指標(如脈壓差變異、每搏輸出量變異)或靜態(tài)指標(如動脈壓、心率)提示血流動力學(xué)改善,推薦繼續(xù)進行輸液治療。液體治療對于嚴重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級(200/0、4)得HES對于存在AKI風(fēng)險患者不要使用大分子高取代級HES對于存在嚴重敗血癥、AKI和存在出血患者不推薦使用130/0、4得HES嚴重敗血癥患者得液體復(fù)蘇應(yīng)該考慮使用白蛋白對于腦損傷患者不要白蛋白,對于腦損傷或者顱內(nèi)出血患者不要使用HES對以存在腎衰竭或者出血風(fēng)險患者及器官供體在臨床試驗條件之外使用HES對于將來任何新型膠體只能在確定患者安全性以后方可進入臨床使用而不就是僅基于血流動力學(xué)參數(shù)得小型研究不在臨床試驗條件之外使用高滲鹽水進行液體復(fù)蘇對現(xiàn)在得HES使用劑量限制進行評估,就是否需要對明膠使用劑量限制進行評估。2012年歐洲ICU膠體液體治療共識1、推薦升壓藥物初始治療得目標為平均動脈壓(MAP)65mmHg推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)當需要加用其她藥物維持血壓時,建議使用腎上腺素(在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用,或替換去甲腎上腺素)(2B)4、在應(yīng)用去甲腎上腺素得基礎(chǔ)上,可加用血管加壓素(≤0、03U/min),使MAP達標或減少去甲腎上腺素用量(未確定級別)5、不推薦單獨使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓,較大劑量(超過0、03–0、04U/min)得血管加壓素僅用于搶救治療(即應(yīng)用其她升壓藥物后,MAP仍不達標)血管活性藥物血管活性藥物6、僅在極少數(shù)患者(如心律失常風(fēng)險極小,且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩)建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素得替代藥物(2C)7、不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克,以下情況除外:a)去甲腎上腺素引起嚴重心律失常;b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低;c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療,MAP仍不能達標時,可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8、推薦不使用小劑量多巴胺保護腎臟功能(1A)9、如果有相應(yīng)資源,推薦所有需要升壓藥物治療得患者留置動脈導(dǎo)管1、若出現(xiàn)以下情況:a)存在心肌功能障礙,表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低,或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠,但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn),推薦輸注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升壓藥物(如果已經(jīng)使用)得基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)2、反對采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定得超正常值水平得治療策略(1B)正性肌力藥物1、成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后,若能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定(參見初始復(fù)蘇治療得目標),建議不使用靜脈氫化可得松。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定,建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可得松200mg/d(2C)2、建議不使用ACTH刺激試驗以鑒別需要接受氫化可得松治療得成年感染性休克患者(2B)3、無需升壓藥物時建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)4、全身性感染患者未合并休克時,推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)5、使用小劑量氫化可得松時,建議采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射得給藥方式(2D)糖皮質(zhì)激素1、一旦組織低灌注得到糾正,且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病,推薦當成年患者血紅蛋白<7、0g/dL時輸注紅細胞,以維持血紅蛋白7、0–9、0g/dL(1B)2、推薦不使用促紅細胞生成素作為嚴重全身性感染相關(guān)貧血得特異性治療措施(1B)3、如果沒有合并出血或沒有進行有創(chuàng)操作得計劃,建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4、反對使用抗凝血酶治療嚴重全身性感染和感染性休克(1B)5、對于嚴重全身性感染患者,建議當血小板計數(shù)≤

10,000/mm3(10x109/L)時,即使沒有明顯出血,應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯得出血風(fēng)險,當血小板計數(shù)≤

20,000/mm3(20x109/L)時,應(yīng)預(yù)防性輸注血小板?；顒有猿鲅?、手術(shù)或有創(chuàng)操作時建議維持更高得血小板水平(≥50000/mm3[50x109/L])(2D)6建議嚴重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)建議不使用靜脈硒制劑治療嚴重全身性感染(2C)由于重組活化蛋白C已從全球退市,因此,指南中并無任何推薦意見。血液制品得輸注1對于全身性感染誘發(fā)得ARDS患者,推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標潮氣量為6mL/kg理想體重(與12mL/kg相比,1A)2對于被動吸氣得ARDS患者,推薦測定平臺壓力,初始平臺壓力上限應(yīng)≤

30cmH2O(1B)3、推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷(剪切力損傷)(1B)4、對于全身性感染誘發(fā)得中重度ARDS患者,建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5、如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥,建議采用肺復(fù)張(2C)6、全身性感染誘發(fā)得ARDS患者若PaO2/FiO2

≤100mmHg,建議有經(jīng)驗得單位采用俯臥位通氣(2B)7、對于接受機械通氣得全身性感染患者,推薦保持床頭抬高30–45°,以減少誤吸風(fēng)險,預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)得發(fā)生(1B)

Sepsis誘發(fā)(ARDS)得機械通氣8、對于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者,需要仔細評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)得益處。如果相信可能得益處超過風(fēng)險時,建議使用NIV(2B)9、推薦制定脫機方案,當接受機械通氣得嚴重全身性感染患者滿足以下標準時,應(yīng)定期進行自主呼吸試驗,以評估終止機械通氣得可能性:a)可以喚醒;b)血流動力學(xué)穩(wěn)定(無升壓藥物);c)無新發(fā)嚴重情況;d)通氣支持及PEEP水平較低;e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗成功,應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10、反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)11、對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者,如果沒有組織低灌注得證據(jù),推薦采用保守得輸液策略(1C)12、如果沒有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣,反對使用β2激動劑治療全身性感染誘發(fā)得ARDS(1B)Sepsis誘發(fā)(ARDS)得機械通氣對于接受機械通氣得全身性感染患者,推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物得持續(xù)輸注或間斷推注,并調(diào)整劑量以達到治療目標(1B)推薦未合并ARDS得全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs),因為即使停藥后也存在長期神經(jīng)肌肉阻滯得危險。如果必須使用NMBAs,可在必要時間斷推注,或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)3、對于全身性感染誘發(fā)得早期ARDS患者,當PaO2/FiO2<150mmHg時,建議短期(≤

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