高速公路施工安全用表

項目經(jīng)理部安全治理用表

表C-1安全治理收發(fā)文件名目

表C-2工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表

表C-3分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表

表C-4安全法律、法規(guī)及標準清單

表C-5安全會議簽到表

表C-6安全會議記錄表

表C-7三級安全教育卡

表C-8安全教育培訓登記表

表C-9安全教育培訓記錄表

表C-10危險源辨識登記表

表C-11危險源清單

表C-12危險源檢查記錄表

表C-13危險性較大的工程清單

表C-14安全技術(shù)交底記錄表

表C-15整改通知單

表C-16整改回復(fù)單

表C-17安全檢查記錄表

表C-18現(xiàn)場咨詢題整改回復(fù)單

表C-19復(fù)工申請

表C-20隱患排查登記表

表C-21人員登記表

表C-22安全治理人員登記表

表C-23特種作業(yè)人員登記表

表C-24勞動防護用品發(fā)放登記表

表C-25安全物資采購驗收記錄表

表C-26臨時用電安裝驗收記錄表

表C-27電工巡視修理記錄表

表C-28消防設(shè)施配置情形一覽表

表C-29重點防火部位責任人一覽表

表C-30機械設(shè)備登記表

表C-31機械設(shè)備驗收記錄表

表C-32機械設(shè)備愛護保養(yǎng)記錄表

表C-33安全生產(chǎn)費用使用總體打算表

表C-34安全生產(chǎn)費用使用（月）打算表

表C-35安全生產(chǎn)費用使用（月）記錄表

表C-36安全生產(chǎn)考核獎（懲）記錄表

表C-37交通運輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報表

表C-38承包人申報表（通用）

表C-39安全專項方案報審表

表C-40支架（腳手架）驗收記錄表

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

安全治理收發(fā)文件名目

表C-1

一

序文件

號文件來源文件標題收發(fā)文號頁碼

.日期

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表

表C-2

自查內(nèi)容自查結(jié)論備注

序號

安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情

1

形

2安全治理組織機構(gòu)建立情形

3安全治理人員到位和持證情形

施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施和臨時

4

用電方案編制審批情形

危險性較大分部分項工程專項施工方

5

案編制打算報批情形

6安全生產(chǎn)費用投入打算報批情形

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表

表C-3

序號審查內(nèi)容審查結(jié)論備注

1安全專項方案審批情形

2特種作業(yè)人員持證情形

3特種設(shè)備檢測情形

4其他機械設(shè)備驗收情形

5施工人員崗前教育情形

6安全技術(shù)交底情形

7施工現(xiàn)場安全措施落實情形

8臨時用電設(shè)置情形

9勞動防護用品配置情形

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

安全法律、法規(guī)及標準清單

表C-4

生效公布

序號名稱

日期機關(guān)

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

安全會議簽到表

表C-5

會議名稱會議時刻

會議地點主持人

組織部門實到人數(shù)

序號姓名部門（施工隊）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

安全會議記錄表

表C-6

會議名稱會議時刻

會議地點主持人

組織部門記錄人

出席對象：

會

議

主

要

內(nèi)

容

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

三級安全教育卡

姓名：身份證號碼：

單位名稱：崗位（工種）:

建卡日期：進場日期：

三級教育內(nèi)容簽字欄

進行安全差不多知識、法規(guī)、法制教育，要緊內(nèi)容：

教育人被教育人

1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；

2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標準和法制觀念；

公3、本單位施工工程及安全規(guī)章制度；

司4、本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大安全事

級故及應(yīng)吸取的教訓；

5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險，愛護現(xiàn)場和及

時進行報告年月日

進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，要緊內(nèi)容是；

1、本工程項目施工特點及現(xiàn)場的要緊危險源分布；教育人被教育人

項

2、本項目（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、

目

規(guī)定及安全常識、注意事項；

部

3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；

級

4、高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；

5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情形安全處

置和安全疏散知識；

6、防護用品發(fā)放標準及防護用品、防護用具使用的年月日

差不多知識

進行本崗位安全操作及班組安全制度、紀律要緊內(nèi)教育人被教育人

容是：

1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；

班

2、班組安全活動制度及紀律；

組

3、愛護和正確使用安全防護裝置（設(shè)施）及個人勞

級

動防護用品；

4、本崗位發(fā)生安全事故的不安全因素及防范計策；

年月日

5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械、工具的安全要求

表C-7

注：三級教育內(nèi)容應(yīng)按照實際情形填寫。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

安全教育培訓登記表

表C-8

序培訓培訓培訓

號培訓內(nèi)容培訓方式主講人備注

時亥IJ地點人數(shù)

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

安全教育培訓記錄表

表C-9

組織部門主講人

參加部門

人數(shù)

（施工隊）

教育培訓

學時

主題

（可附頁）

教育

培訓

內(nèi)容

與

會

人

員

簽

名

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

危險源辨識登記表

表C-10

風險評判

過程行為（活動）危險

序號潛在危險因素可能導致的結(jié)果備注

（區(qū)域）設(shè)備或環(huán)境LECD等級

1

2

3

4

5

6

O

z006T-H

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

危險源清單

表C-11

級過程行為（活動）

序號危險源名稱潛在危險因素可能導致的結(jié)果操縱措施備注

不（區(qū)域）設(shè)備或環(huán)境

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

危險源檢查記錄表

表C-12

危險源檢

整改

日期責任人存在隱患及咨詢題整改措施查

名稱級不期限

人

復(fù)查情形

復(fù)查情形

復(fù)查情形

復(fù)查情形

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

危險性較大的工程清單

表C-13

序號危險性較大的工程名稱監(jiān)理審查專家論證

注：此表作為承包人申報表（通用）的附件上報。

工程項目

承包單位：合同號：

監(jiān)理單位：編號:

安全技術(shù)交底記錄表

表C-14

交底工序或

交底時刻

工程名稱

參加對象

共人交底人

及人數(shù)

交底地點記錄人

交底要緊內(nèi)容：

同意交底人簽名:

注：要求必須交底到每一個現(xiàn)場作業(yè)人員，并由雙方簽字確認，留下

有關(guān)書面記錄。

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

整改通知單

表C-15

致：_________________________

經(jīng)檢查發(fā)覺你（部門、施工隊、班組）存在如下咨詢題:

限于年月日前完成整改，并將整改情形報項目經(jīng)理部。

年月日

簽收意見：

年月日

注：本表一式2份，檢查雙方各執(zhí)一份。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

整改回復(fù)單

表C-16

致（項目經(jīng)理）：_______________________

年—月—日時收到號“整改通知單”，現(xiàn)已按照通知

要求整改完畢，回復(fù)如下：

請盡快組織復(fù)查。

附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）

年月日

復(fù)查意見：

年月日

注：本表一式2份，檢查雙方各執(zhí)一份。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

安全檢查記錄表

檢查單位檢查日期

被檢查單位負責人

參與檢查人員

檢查形式定期檢查口、不定期檢查口、日常巡查口、其它口

檢查內(nèi)容:

存在咨詢題:

處

理

思

見

年月日

表C-17

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

現(xiàn)場咨詢題整改回復(fù)單

表C-18

致（總監(jiān)理工程師）：

年—月—日時收到號“現(xiàn)場咨詢題通知單”，現(xiàn)已按照

通知要求整改完畢，回復(fù)如下：

請盡快組織復(fù)查。

附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）

項目經(jīng)理：

年月日

復(fù)查意見:

注：本表一式2份，檢查雙方各執(zhí)一份。

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

復(fù)工申請

表C-19

致（總監(jiān)理工程師）：

簽于第號工程臨時停工指令所指X

程的停工因素差不多排除，特報請批準復(fù)工。

附件：具備復(fù)工條件的情形講明：

項目經(jīng)理：

年月日

總監(jiān)辦意見:

□具備復(fù)工條件

□不具備復(fù)工條件

□滿足上述意見提出的條件后再報

總監(jiān)理工程師：

年月日

注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請。

2、申請批準后，按照總監(jiān)辦簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

隱患排查登記表

一

序隱患存在部位可能導致的

號隱患類不操縱要點責任人整改完成時刻整改情形復(fù)查意見

.名稱（環(huán)節(jié)）事故類型

表C-20排查時刻:排查人員:

項目經(jīng)理:

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

人員登記表

表C-21

單位（部門）：

序職務(wù)進場退場

姓名性不身份證號備注

號（崗位）時亥IJ時亥IJ

注：1.所有人員須進行實名登記。

2.按項目經(jīng)理部、各施工隊（班組）分類登記。

3.身份證復(fù)印件按序號附后。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

安全治理人員登記表

表C-22

序發(fā)證發(fā)證

姓名性不身份證號職務(wù)證書編號有效期至備注

號單位時亥U

注：項目經(jīng)理部安全治理人員是指：項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、項目總工程師、專職安全員。

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

特種作業(yè)人員登記表

表C-23

序姓性作業(yè)證書發(fā)證下次復(fù)進場離場

身份證號發(fā)證部門備注

號名不類不編號時亥u審時刻時亥IJ時刻

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

勞動防護用品發(fā)放登記表

表C-24

序號安全防護用品名稱領(lǐng)用單位領(lǐng)用人時間備注

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

安全物資采購驗收記錄表

表C-25

驗收

序號物資名稱規(guī)格型號單位數(shù)量驗收內(nèi)容驗收結(jié)果驗收人

日期

注：驗收內(nèi)容包括購物發(fā)票復(fù)印件、合格證或質(zhì)保書、檢測資料等證明材料

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

臨時用電安裝驗收記錄表

表C-26

序驗收

號驗收項目驗收內(nèi)容

結(jié)果

臨時用電施

1是否按臨時施工用電組織設(shè)計要求實施總體布設(shè)。

工組織設(shè)計

不得在外電架空線路下施工、搭設(shè)作業(yè)棚、建筑生活設(shè)施或堆放構(gòu)

外電線路及

件、架具、材料及其他雜物等；外電架空線路與在建工程周邊、機

2電氣設(shè)備防

動車道、吊裝設(shè)備安全距離符合有關(guān)規(guī)定；電氣設(shè)備現(xiàn)場周圍不得

護

存放易燃、易爆物和腐蝕介質(zhì)。

嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m,

3接地與防雷電阻值為4Q,接地體嚴禁用螺紋鋼。施工現(xiàn)場的大型設(shè)備，及鋼

腳手架等金屬結(jié)構(gòu)設(shè)施按規(guī)定安裝防雷裝置。

配電室布置符合有關(guān)規(guī)定要求，配電間安全防護措施和安全用具、

配電室及自警告標志齊全；配電間門要朝外開，配電柜、發(fā)電機供電系統(tǒng)裝設(shè)

4

備電源電源隔離開關(guān)及短路、過載、漏電愛護器。發(fā)電機組、配電室內(nèi)必

須配置滅火器材。

架空線必須采納絕緣導線，架設(shè)在專用電桿上，嚴禁架設(shè)在樹木、

腳手架、及其他設(shè)施上。架空線路有短路、過載愛護。配電箱引入

引出線要采納套管或橫擔；進出電線要排列整齊、匹配合理;嚴禁

5配電線路使用絕緣差、老化、破皮電纜線，防止漏電；電纜線路采納埋地或

架空敷設(shè)，架空敷設(shè)應(yīng)采納絕緣子固定，綁扎線采納絕緣線；線路

過道要有可靠的愛護；線路直截了當埋地，敷設(shè)深度不小于0.7m,

引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須加設(shè)防護套管。

配電箱、開關(guān)箱裝設(shè)端正、牢固，固定式電箱中心點與地面垂直距

離1.4-1.6m,移動式電箱中心點與地面垂直距離0.8T.6m,電箱

有防雨措施，門鎖齊全；進出線有絕緣護套，金屬電箱外殼要有接

配電箱及開

6地愛護，箱內(nèi)電氣裝置齊全可靠，進線口和出線口設(shè)在箱體的下底

關(guān)箱

面。開關(guān)箱要符合一機一閘一保險，箱內(nèi)無雜物、不積灰；配電箱

與開關(guān)箱之間距離30m左右，用電設(shè)備與開關(guān)箱超過3m應(yīng)加隨機

開關(guān)箱內(nèi)嚴禁動力、照明混用；

電動建筑機電動建筑機械及手持電動工具安全用電裝置齊全；負荷線為橡皮護

7械手持電動套銅芯軟電纜；操縱開關(guān)嚴禁使用手動雙向轉(zhuǎn)換開關(guān)。

工具

手持照明燈應(yīng)使用36V以下安全電壓;危險場所使用36V安全電壓，

8現(xiàn)場照明專門危險場所采納12V；照明導線應(yīng)固定在絕緣子上；現(xiàn)場照明燈

要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采納護套絕緣導線；照明線路及燈

具距地面不能小于規(guī)定距離，嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老

化、破皮、漏電，嚴禁用碘鴇燈取暖。

驗1攵意見：

驗收人員簽字日期

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

電工巡視修理記錄表

表C-27

電工姓名巡視修理時刻項目經(jīng)理日期

序號巡視檢查項目巡視檢查內(nèi)容發(fā)覺隱患修理部位

按防護方案進行防護并做到嚴密，安全可靠。

工地鄰近

1

高壓線防護

工作接地、重復(fù)接地、愛護零線正確、牢固可

靠。重復(fù)接地許多于3處。

接地與接零工作接地電阻不大于4Q,重復(fù)接地電阻不大

2

愛護系統(tǒng)于10Q。愛護零線引出正確，并單獨敷設(shè)不

作它用，采納綠/黃雙色線其截面相同是相線

的1/2。

總配電箱中應(yīng)在電源隔離開關(guān)的負荷側(cè)裝置

漏電愛護器，并靈敏可靠。

分配電箱設(shè)置正確并與開關(guān)箱距離不大于

30m。

配電箱開關(guān)箱（一機一閘一漏一箱）漏電愛護裝置在

3設(shè)備負荷側(cè)，靈敏可靠，并距離設(shè)備不大于

開關(guān)箱3mo

固定電箱安裝位置正確，高度在1.4?1.6m。

移動電箱安裝高度在0.8~1.6m?

電箱底進出線，不紛亂，箱內(nèi)無雜物，有門有

鎖，有防雨措施。閘具齊全完好。

現(xiàn)場照明回路有漏電愛護器，并靈敏可靠。

燈具金屬外殼已做接接零愛護。室內(nèi)燈具安裝

4現(xiàn)場照明高度大于2.4m,低于2.4m使用安全電壓供電。

手持照明燈具使用36V以下照明。

電線無老化、破皮，有線路過道愛護。并在電

桿上用橫擔固定，絕緣子分檔架設(shè)。

5配電線路架空線路架在專用電桿上，嚴禁架在樹木、腳

手架上。架空線路符合規(guī)范要求并已使用五

芯電纜架設(shè)或埋地并符合要求。

閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒有用其

6電器裝置他金屬絲代替熔斷絲。

露天變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求,配電間符合規(guī)

范要求，并有可靠安全的防護設(shè)施，及正確懸

掛警告標志，門應(yīng)朝外開，有鎖。

7變配電裝置

變配電室內(nèi)不得堆放雜物，并沒有消防器材。

發(fā)電機組及其配電室內(nèi)嚴禁存放貯油桶，發(fā)電

機設(shè)有短路、負荷愛護。

8其他除以上內(nèi)容發(fā)覺的其他隱患。

注：現(xiàn)場電工每日巡檢，項目經(jīng)理每周笠認。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

消防設(shè)施配置情形一覽表

序

號位置設(shè)施名稱單位數(shù)量備注

表C-28

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

重點防火部位責任人一覽表

表C-29

序號重點防火部位責任人備注

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

機械設(shè)備登記表

表C-30

類不：

序規(guī)格使用檢測（驗收）進場撤場操作

設(shè)備名稱備注

號型號地點情形時亥IJ時亥U責任人

注：此表按特種、關(guān)鍵、要緊、一樣設(shè)備分類登記。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

機械設(shè)備驗收記錄表

表C-31

名稱編號使用地點

類不特種設(shè)備口、關(guān)鍵設(shè)備口、要緊設(shè)備口、一樣設(shè)備口

驗收項目驗收內(nèi)容（要求）檢查情形驗收結(jié)果

驗收意見:

驗收人員：

年月日

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

機械設(shè)備愛護保養(yǎng)記錄表

表C-32

類不：

名稱牌號（型號）操作手（責任人）

愛護保養(yǎng)時刻愛護保養(yǎng)內(nèi)容備注

工程項目

承包單位:合同號:

監(jiān)理單位:編號:

安全生產(chǎn)費用使用總體打算表

表C-33

估量使用總合同工期（月）

安全投入項目

金額（萬元）123456789101112131415

完善、改造、和愛護安全防護設(shè)施設(shè)

備

配備、愛護、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)

備和應(yīng)急演練

重大危險源和事故隱患評估、監(jiān)控和

整改

安全生產(chǎn)檢查、評判、咨詢和標準化

配備和更新作業(yè)人員安全防護用品

安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓

安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標準、新

工藝、新裝備的推廣應(yīng)用

安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗

其他與安全生產(chǎn)直截了當有關(guān)

小計

合計

注：1、按照合同工期分解至月填報。

2、此表作為《承包人申報表（通用）》的附件報總監(jiān)審批。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位:編號:

安全生產(chǎn)費用使用（月）打算表

估量使用總打算依據(jù)

安全投入項目使用明細

金額（萬元）（安全工作打算、專項方案）

完善、改造、和愛護安全防護設(shè)施

設(shè)備

配備、愛護、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、

設(shè)備和應(yīng)急演練

重大危險源和事故隱患評估、監(jiān)控

和整改

安全檢查、評判、咨詢和標準化

配備和更新作業(yè)人員安全防護用品

安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓

安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標準、

新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用

安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗

其他與安全生產(chǎn)直截了當有關(guān)

合計（萬元）

上月打算：__________萬元；上月使用：_______萬元；累計使用：________萬元。

表C-34

承包單位：合同號:

監(jiān)理單位：編號:

安全生產(chǎn)費用使用（月）記錄表

表C-35

序號名稱單位單價（元）數(shù)量金額（元）用途投入時刻備注

本頁小計（元）

合計（元）

注：此表作為安全生產(chǎn)費用計量支付依據(jù)，隨《承包人申報表（通用）》報總監(jiān)。

工程項目

承包單位：合同號:

監(jiān)理單