醫(yī)院感染控制管理辦法TOC\o"1-2"\h\u1939第一章醫(yī)院感染管理組織與職責 180401.1醫(yī)院感染管理委員會職責 163941.2醫(yī)院感染管理部門職責 2105001.3臨床科室感染管理小組職責 2720第二章醫(yī)院感染預防與控制措施 259222.1標準預防措施 2303992.2無菌操作技術規(guī)范 2156492.3清潔與消毒滅菌工作要求 318811第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告 362333.1醫(yī)院感染監(jiān)測內容與方法 3227023.2醫(yī)院感染病例報告流程 3140303.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置 43397第四章醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控 432754.1醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 4177024.2醫(yī)務人員職業(yè)防護要求 4307864.3醫(yī)務人員感染知識培訓 41942第五章重點部門醫(yī)院感染管理 5266455.1手術室醫(yī)院感染管理 5168585.2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理 537645.3內鏡室醫(yī)院感染管理 530169第六章醫(yī)療廢物與污水處理 57016.1醫(yī)療廢物管理規(guī)定 5211916.2污水處理流程與標準 61403第七章醫(yī)院感染防控的監(jiān)督與檢查 6123157.1醫(yī)院感染防控監(jiān)督內容 698457.2醫(yī)院感染防控檢查方法 625961第八章醫(yī)院感染管理的考核與評價 6298128.1醫(yī)院感染管理考核指標 635408.2醫(yī)院感染管理評價方法 7121908.3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進措施 7第一章醫(yī)院感染管理組織與職責1.1醫(yī)院感染管理委員會職責醫(yī)院感染管理委員會負責制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)劃，并對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督和指導。委員會需定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。具體職責包括：對醫(yī)院感染管理的重要決策提供建議和意見；審核醫(yī)院感染預防與控制方案；協(xié)調醫(yī)院各部門在醫(yī)院感染管理工作中的合作；監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作的執(zhí)行情況，對存在的問題提出整改意見；評估醫(yī)院感染管理工作的效果，推動醫(yī)院感染管理工作的持續(xù)改進。1.2醫(yī)院感染管理部門職責醫(yī)院感染管理部門是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行機構，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。其職責包括：制定和完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作流程，并組織實施；對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出防控措施；對醫(yī)院的清潔、消毒與滅菌工作進行監(jiān)督和指導，保證符合相關規(guī)范要求；組織醫(yī)院感染防控知識的培訓和考核，提高醫(yī)務人員的感染防控意識和技能；對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測和報告，及時發(fā)覺和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件；參與抗菌藥物臨床應用的管理，促進合理用藥，減少耐藥菌的產生。1.3臨床科室感染管理小組職責臨床科室感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染管理工作，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和防控措施。小組職責包括：制定本科室的醫(yī)院感染管理制度和工作計劃，并組織實施；對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染防控知識的培訓和考核；監(jiān)督本科室醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作技術規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范；對本科室的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測和報告，及時發(fā)覺和處理感染隱患；配合醫(yī)院感染管理部門進行醫(yī)院感染的監(jiān)測和調查工作；定期對本科室的醫(yī)院感染管理工作進行自查和總結，不斷改進工作質量。第二章醫(yī)院感染預防與控制措施2.1標準預防措施標準預防措施是預防醫(yī)院感染的基本措施，適用于所有患者和醫(yī)務人員。具體措施包括：手衛(wèi)生，醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；正確使用個人防護用品，如口罩、手套、護目鏡、防護面罩等；實施呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀，指導患者在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，并及時將紙巾丟棄在垃圾桶內；加強環(huán)境清潔和消毒，定期對診療區(qū)域進行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔；安全注射，嚴格遵守無菌操作原則，使用一次性注射器和輸液器，避免重復使用。2.2無菌操作技術規(guī)范無菌操作技術是預防醫(yī)院感染的重要措施，醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)范。在進行無菌操作前，應先洗手、戴口罩和帽子，必要時穿無菌手術衣、戴無菌手套。操作過程中，應保持無菌物品和無菌區(qū)域不被污染，嚴格遵守無菌操作的原則和方法。例如，在進行注射、穿刺、手術等操作時，應嚴格消毒皮膚，使用無菌器械和敷料，避免交叉感染。操作結束后，應及時清理用物，對操作區(qū)域進行清潔和消毒。2.3清潔與消毒滅菌工作要求清潔、消毒和滅菌是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應制定清潔與消毒滅菌工作的制度和流程，明確各部門和人員的職責。清潔工作應遵循先清潔、再消毒的原則，對不同區(qū)域和物品采取不同的清潔和消毒方法。消毒滅菌工作應根據(jù)物品的性質和用途，選擇合適的消毒滅菌方法和參數(shù)。例如，對于耐高溫、耐濕的物品，可采用壓力蒸汽滅菌；對于不耐高溫、不耐濕的物品，可采用環(huán)氧乙烷滅菌或低溫等離子滅菌等。同時應定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，保證消毒滅菌質量符合要求。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告3.1醫(yī)院感染監(jiān)測內容與方法醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染防控工作的重要內容，通過監(jiān)測可以及時發(fā)覺醫(yī)院感染的發(fā)生情況和危險因素，為采取有效的防控措施提供依據(jù)。醫(yī)院感染監(jiān)測的內容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體種類及耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測等。監(jiān)測方法包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測兩種。主動監(jiān)測是指醫(yī)院感染管理部門主動對醫(yī)院感染的相關因素進行監(jiān)測和分析；被動監(jiān)測是指通過醫(yī)務人員報告醫(yī)院感染病例來進行監(jiān)測。醫(yī)院應根據(jù)實際情況，選擇合適的監(jiān)測方法，建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測體系。3.2醫(yī)院感染病例報告流程醫(yī)務人員在診療過程中，發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并在規(guī)定的時間內上報給醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實和調查，并按照規(guī)定的程序進行上報。醫(yī)院感染病例報告流程應明確報告的時間、內容、方式和責任人，保證報告的及時性、準確性和完整性。同時醫(yī)院應建立醫(yī)院感染病例的數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院感染防控工作提供數(shù)據(jù)支持。3.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)院應建立醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置機制，當發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)時，應立即采取措施進行控制和處理。醫(yī)院感染管理部門應在規(guī)定的時間內向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告，并組織相關部門和人員進行調查和處理。處理措施包括對患者進行隔離治療、對環(huán)境進行消毒、對醫(yī)務人員進行防護、對病原體進行檢測和鑒定等。同時應及時對醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進行分析和總結，采取有效的措施進行整改，防止類似事件的再次發(fā)生。第四章醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控4.1醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最簡便、最有效的措施之一。醫(yī)務人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應及時進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生的方法包括洗手和手消毒，醫(yī)務人員應根據(jù)不同的情況選擇合適的手衛(wèi)生方法。洗手時，應采用流動水和肥皂或洗手液，按照六步洗手法進行揉搓，洗手時間不少于20秒。手消毒時，應選擇合適的手消毒劑，并按照產品說明書的要求進行使用。醫(yī)院應提供充足的手衛(wèi)生設施和用品，方便醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生。4.2醫(yī)務人員職業(yè)防護要求醫(yī)務人員在工作中面臨著感染的風險，因此應加強職業(yè)防護。醫(yī)務人員應根據(jù)工作崗位的特點和風險程度，選擇合適的個人防護用品，如口罩、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣等。在進行可能接觸患者血液、體液、分泌物的操作時，應穿戴相應的個人防護用品。同時醫(yī)務人員應定期進行健康檢查，接種必要的疫苗，提高自身的免疫力。醫(yī)院應加強對醫(yī)務人員職業(yè)防護的培訓和教育，提高醫(yī)務人員的職業(yè)防護意識和技能。4.3醫(yī)務人員感染知識培訓醫(yī)務人員的感染防控知識和技能水平直接影響醫(yī)院感染防控工作的質量。醫(yī)院應定期組織醫(yī)務人員進行感染防控知識的培訓，培訓內容包括醫(yī)院感染的基本知識、防控措施、無菌操作技術、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)防護要求等。培訓方式可以采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，保證培訓效果。醫(yī)務人員應積極參加培訓，不斷提高自己的感染防控知識和技能水平，為做好醫(yī)院感染防控工作奠定堅實的基礎。第五章重點部門醫(yī)院感染管理5.1手術室醫(yī)院感染管理手術室是醫(yī)院感染的高風險區(qū)域，必須加強感染管理。手術室應布局合理，分區(qū)明確，潔污分開。手術室內的環(huán)境應保持清潔、衛(wèi)生，定期進行消毒和通風。手術器械和物品應嚴格按照消毒滅菌的要求進行處理，保證無菌。醫(yī)務人員在進入手術室前，應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，穿戴無菌手術衣和手套。手術過程中，應嚴格控制人員流動，避免交叉感染。手術后，應及時對手術器械和物品進行清洗、消毒和滅菌，對手術間進行清潔和消毒。5.2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，應加強感染防控措施。ICU應保持環(huán)境清潔、衛(wèi)生，定期進行消毒和通風?；颊叩陌仓脩裱腥九c非感染患者分開的原則，特殊感染患者應單獨安置。醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術，加強對患者的口腔護理、呼吸道護理和皮膚護理，預防感染的發(fā)生。醫(yī)療器械和設備應定期進行清潔和消毒，使用后的一次性物品應及時進行處理。同時應加強對ICU患者的監(jiān)測，及時發(fā)覺和處理感染病例。5.3內鏡室醫(yī)院感染管理內鏡室是醫(yī)院感染的重要防控區(qū)域，必須嚴格執(zhí)行感染管理措施。內鏡室應布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)分區(qū)明確。內鏡及附件的清洗、消毒和滅菌應嚴格按照相關規(guī)范進行操作，保證消毒滅菌質量。醫(yī)務人員在進行內鏡操作時，應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，穿戴必要的個人防護用品。內鏡室應配備充足的清洗、消毒設備和設施，保證內鏡及附件的清洗、消毒和滅菌工作順利進行。同時應加強對內鏡室環(huán)境的清潔和消毒，定期進行空氣和物體表面的消毒。第六章醫(yī)療廢物與污水處理6.1醫(yī)療廢物管理規(guī)定醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)院應建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門和人員的職責。醫(yī)療廢物應分類收集、存放和運輸，嚴禁與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物的包裝物和容器應符合國家規(guī)定的標準，并有明顯的警示標識。醫(yī)療廢物應按照規(guī)定的時間和路線進行運輸，運輸過程中應防止泄漏和擴散。醫(yī)療廢物應集中進行處置，嚴禁擅自處理和買賣醫(yī)療廢物。6.2污水處理流程與標準醫(yī)院污水中含有大量的病原體和有害物質，如果處理不當，會對環(huán)境和人體健康造成嚴重的危害。醫(yī)院應建立污水處理系統(tǒng)，保證污水達標排放。污水處理流程包括預處理、生物處理和深度處理等環(huán)節(jié)。預處理主要是去除污水中的大顆粒物質和懸浮物；生物處理是利用微生物的代謝作用，將污水中的有機物分解為無害物質；深度處理是進一步去除污水中的污染物，保證污水達標排放。污水處理應符合國家規(guī)定的排放標準，定期對污水進行監(jiān)測和檢測，保證污水處理質量符合要求。第七章醫(yī)院感染防控的監(jiān)督與檢查7.1醫(yī)院感染防控監(jiān)督內容醫(yī)院感染防控監(jiān)督的內容包括醫(yī)院感染管理組織與職責的落實情況、醫(yī)院感染預防與控制措施的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告工作的開展情況、醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識的掌握情況、重點部門醫(yī)院感染管理工作的落實情況、醫(yī)療廢物與污水處理的管理情況等。監(jiān)督部門應定期對醫(yī)院感染防控工作進行檢查和評估，及時發(fā)覺存在的問題，并提出整改意見。7.2醫(yī)院感染防控檢查方法醫(yī)院感染防控檢查方法包括現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調查、抽樣檢測等?，F(xiàn)場檢查主要是對醫(yī)院的各個區(qū)域進行實地查看，檢查醫(yī)院感染防控措施的落實情況；查閱資料主要是查看醫(yī)院感染管理的相關文件、記錄和報告，了解醫(yī)院感染防控工作的開展情況；問卷調查主要是對醫(yī)務人員和患者進行調查，了解他們對醫(yī)院感染防控知識的掌握情況和滿意度；抽樣檢測主要是對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務人員手等進行采樣檢測，評估醫(yī)院感染防控的效果。通過多種檢查方法的綜合運用，全面、客觀地評價醫(yī)院感染防控工作的質量。第八章醫(yī)院感染管理的考核與評價8.1醫(yī)院感染管理考核指標醫(yī)院感染管理考核指標包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、無菌操作合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率、醫(yī)療廢物處理合格率等。這些指標可以客觀地反映醫(yī)院感染管理工作的質量和效果，為醫(yī)院感染管理的考核和評價提供依據(jù)。8.2醫(yī)院感染管理評價方法醫(yī)院感染管理評價方法包括自我評價、上級評價和第三方評價等。自我評價是醫(yī)院內部對醫(yī)院感染管理工作進行的自我評估，通過對各項考核指標的分析和總結，發(fā)覺存在的問題并及時進行整改。上級評價是上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院感染管理工作進行的評估和檢查，通過對醫(yī)院感染管理工作的全面檢查，評價醫(yī)院感染管理工作的質量和水平。第