嗜鉻細胞瘤的診治許文偉南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科(Pheochromocytoma)內(nèi)容典型病例概念流行病學病理改變臨床表現(xiàn)實驗室檢查藥理試驗影像學檢查治療措施典型病例1馮某,男,32歲,甘肅人,結(jié)婚3個月.公司主管，因頭痛、心悸4小時于某日下午16:00就診中山市人民醫(yī)院急診科．查血壓230/160mmHg.診斷:高血壓3級.建議急診住院治療.病人因工作原因,拒絕住院并簽字.要求開藥門診治療.醫(yī)生給予尼群地平、開搏通口服治療.病人回家后,癥狀無明顯好轉(zhuǎn).于20:00出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,不能行走.20:30再次來中山市人民醫(yī)院急診科.查血壓210/140mmHg,神志清楚,嘴角歪斜,右側(cè)肢體肌力2級.急診查CT提示:腦出血.急診收入神經(jīng)內(nèi)科.典型病例2治療經(jīng)過:入科后給予降壓、止血、脫水治療;23:00，病人突然神志不清，測血壓70/40mmHg；立即給與多巴胺、腎上腺素注射；血壓始終在60-70/30-40mmHg之間，加大補液速度以及升壓藥物，不能糾正病人休克；2天后的凌晨6：00，病人瞳孔散大固定，搶救無效死亡；病人家屬要求進行尸檢，診斷“左腎上腺嗜鉻細胞瘤”。啟示:年輕的高血壓患者,特別警惕嗜鉻細胞瘤;嗜鉻細胞瘤兇險,早期診斷治療重要;致殘致死率高。概念嗜鉻細胞瘤起源于嗜鉻細胞。胚胎期，嗜鉻細胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關。隨著胚胎的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此絕大部分嗜鉻細胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。腎上腺外的嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于自頸動脈體至盆腔的任何部位，但主要見于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)（以縱隔后為主）和腹主動脈分叉處的主動脈旁器。

嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸肽、P物質(zhì)—

面部潮紅阿片肽、生長抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素—

腹瀉舒血管腸肽—

低血壓、休克神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白流行病學以往報道嗜鉻細胞瘤占高血壓人群的0.1%～0.5%,多發(fā)生于成人20～50歲多見，女性多于男性。但隨著近年來診斷技術的進展，本病的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高，約占高血壓患者的1-2%左右。其中在腎上腺意外瘤中占到4-10%。據(jù)統(tǒng)計約50%嗜鉻細胞瘤患者呈持續(xù)性高血壓，45%為間歇性高血壓。5%血壓正常。病理改變90%以上為良性腫瘤。惡性嗜鉻細胞瘤約占5%～10%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。腫瘤切面呈棕黃色，血管豐富，間質(zhì)很少，常有出血。80%～90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞。90%左右為單側(cè)單個病變。多發(fā)腫瘤，包括發(fā)生于雙側(cè)腎上腺者，約占10%。起源腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤約占10%。嗜鉻細胞瘤也是Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕ENⅡ）的主要病變。MENⅡ發(fā)病呈家族性，屬常染色體顯性遺傳，約占嗜鉻細胞瘤發(fā)病的5%～10%；對于雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，尤其應當警惕MENⅡ的存在。

臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

(一)高血壓

1.陣發(fā)性高血壓型

本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時血壓正常。發(fā)作時(以分泌NE為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等臨床表現(xiàn)發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作時間存在漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等臨床表現(xiàn)

2.持續(xù)性高血壓約50%

特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)臨床表現(xiàn)(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NE升壓作用血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減臨床表現(xiàn)(三)心臟表現(xiàn)

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌臨床表現(xiàn)三、其他表現(xiàn)消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多實驗室檢查實驗室檢查：

1、血漿甲氧基腎上腺素（MN）、

血漿甲氧基去甲腎上腺素（NMN）；

2、24h尿MN、NMN；3、24h尿兒茶酚胺(CA);4、血漿CA、尿VMA。

定位診斷B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經(jīng)CT掃描可準確定位，小于1cm者困難些，需結(jié)合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外，還可根據(jù)腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉(zhuǎn)移等，以利選取合適的治療方法。嗜鉻細胞瘤的超聲嗜鉻細胞瘤的CT定位診斷近年來開展的131I-間位碘芐胍（131I-MIBG）造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結(jié)構(gòu)上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優(yōu)點。131IMIBG可同時對嗜鉻細胞瘤進行形態(tài)和功能的定位,特異性達95%～100%,靈敏度為77%～90%。131I-MIBG定位診斷近來PET顯像用于嗜鉻細胞瘤定位也較多。18F多巴胺、18F多巴、18F脫氧葡萄糖(FDG)、11C對羥麻黃堿PET顯像都是非常靈敏的功能顯像,可以取代131IMIBG或131IMIBG顯像陰性時使用。PET基因診斷隨著分子生物學技術的發(fā)展,目前對家族性和惡性嗜鉻細胞瘤的遺傳基因變化已有了較多的了解,使對患者進行基因診斷成為可能。對有家族史、年齡較小、雙側(cè)腎上腺及多發(fā)性腎上腺外腫瘤者進行相關基因檢測。目前研究較多的幾種基因分別是VHL、RET、NF1、SDHB、SDHC、SDHD。

鑒別診斷注意與以下疾病相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓；不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機能亢進癥絕經(jīng)期綜合征治療措施Ⅰ手術切除嗜鉻細胞瘤是最有效的治療方法，但手術有一定的危險性。麻醉和手術當中對腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動；腫瘤血運豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術前、術中及術后的正確處理極為重要。

治療措施Ⅱ嗜鉻細胞瘤患者，由于過高的兒茶酚胺的分泌，使血管長期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量往往不足。因此術前應予足夠療程的藥物準備，達到舒張血管，降低血壓，擴充血容量的目的。目前多采用α腎上腺素能受體阻滯劑酚芐明，劑量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。β腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg，每日2～3次，術前服1周左右，可防止手術中出現(xiàn)心動過速和心律紊亂。治療措施Ⅲ放射性核素治療:適用于無法手術或已經(jīng)轉(zhuǎn)移者,術后可能有殘留病灶時也可,用以緩解CA過度分泌和病灶轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的癥狀,如高血壓、骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛等。最常用的藥物是131IMIBG其治療效應與每克腫瘤組織吸收劑量和腫瘤體積密切相關,腫瘤直徑應小于2cm以保證131IMIBG的良好攝取。對于較大的腫瘤,應先手術切除再行治療,可以起到清除殘留病灶和預防轉(zhuǎn)移的作用。大劑量131IMIBG一次治療短期內(nèi)可以達到良好效果,提高患者生存率,但部分患者出現(xiàn)骨髓抑制,且治療效果往往是暫時的.2年內(nèi)幾乎均有復發(fā)或轉(zhuǎn)移。治療措施Ⅳ抗腫瘤藥物聯(lián)合化療:臨床上常用CVD方案(環(huán)磷酰胺+達卡巴嗪+長春新堿),可使已轉(zhuǎn)移的惡性嗜鉻細胞瘤患者血CA降至正常,轉(zhuǎn)移灶體積縮小。治療過程中可能出現(xiàn)高血壓危象