2025年臨床合理用藥培訓(xùn)試題及答案一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母涂黑）1.某65歲男性，慢性阻塞性肺疾病急性加重，血氣pH7.28、PaCO?68mmHg。下列藥物中最需優(yōu)先調(diào)整劑量的是A.沙丁胺醇?xì)忪F劑B.甲強(qiáng)龍40mgivqdC.左氧氟沙星500mgpoqdD.氨茶堿0.25givgttbid答案：D（CO?潴留顯著，氨茶堿易誘發(fā)驚厥及心律失常，需減量并監(jiān)測血藥濃度）2.對乙酰氨基酚單次劑量超過多少時，我國指南推薦立即啟用N乙酰半胱氨酸靜脈序貫療法A.7.5gB.10gC.150mg/kgD.200mg/kg答案：C（以體重計算更精準(zhǔn)，150mg/kg為毒性閾值）3.妊娠期癲癇患者需調(diào)整拉莫三嗪劑量，其主要原因是A.胎盤酶誘導(dǎo)使藥物清除率增加B.血漿蛋白結(jié)合率升高C.腎小球濾過率下降D.藥物致畸風(fēng)險呈劑量依賴性答案：A（妊娠中晚期拉莫三嗪清除率可升高50%—65%，需分次加量）4.下列抗菌藥物中，腦脊液穿透率最高且對青霉素敏感肺炎鏈球菌仍保持活性的是A.萬古霉素B.頭孢曲松C.美羅培南D.利奈唑胺答案：B（頭孢曲松腦脊液濃度可達(dá)血藥濃度20%，對PSSP仍敏感）5.患者服用華法林，INR5.8，無出血。最合理的處理是A.維生素K?10mgimB.停用華法林并口服維生素K?2.5mgC.繼續(xù)華法林并加用低分子肝素D.輸注新鮮冰凍血漿答案：B（無出血的高INR，口服小劑量維生素K?即可在24h內(nèi)下降）6.腎功能不全（eGFR25mL/min）患者，下列降糖藥無需調(diào)整劑量的是A.利格列汀B.格列美脲C.達(dá)格列凈D.西格列汀答案：A（利格列汀主要經(jīng)膽汁排泄，<7%經(jīng)腎）7.關(guān)于貝伐珠單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，下列說法正確的是A.可替代術(shù)后輔助化療B.與伊立替康合用需減量伊立替康20%C.治療前需檢測UGT1A128基因型D.嚴(yán)重出血史屬絕對禁忌答案：D（貝伐珠單抗抑制VEGF，任何3級出血史均禁用）8.老年患者（80歲）新發(fā)房顫，CHA?DS?VASc4分，HASBLED3分，首選口服抗凝藥為A.華法林B.達(dá)比加群150mgbidC.利伐沙班20mgqdD.艾多沙班30mgqd答案：D（高齡+高出血風(fēng)險，艾多沙班30mg劑量已獲指南推薦）9.下列藥物中，與硫唑嘌呤合用最易致嚴(yán)重骨髓抑制的是A.別嘌醇B.奧美拉唑C.氨氯地平D.阿托伐他汀答案：A（別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，使硫唑嘌呤血藥濃度升高4—5倍）10.患者長期服氯吡格雷，擬行PCI，需加用阿司匹林，下列負(fù)荷劑量最合適的是A.81mgB.100mgC.300mgD.600mg答案：C（我國指南推薦PCI圍術(shù)期阿司匹林負(fù)荷300mg，隨后100mgqd維持）11.治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染，下列聯(lián)合方案證據(jù)等級最高的是A.頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素B.多黏菌素B+美羅培南C.替加環(huán)素單藥D.氨芐西林舒巴坦+利福平答案：A（國內(nèi)大樣本回顧研究示聯(lián)合組28d病死率下降18%）12.患者使用大劑量甲氨蝶呤（5g/m2）24h后，測得血藥濃度為25μmol/L，此時應(yīng)A.繼續(xù)觀察B.亞葉酸鈣50mgivq6hC.亞葉酸鈣100mg/m2ivq3h直至<0.1μmol/LD.血液透析答案：C（>5μmol/L即需高劑量亞葉酸鈣解救）13.下列藥物中，可引起“紅人綜合征”且與組胺釋放直接相關(guān)的是A.利奈唑胺B.萬古霉素C.替考拉寧D.達(dá)托霉素答案：B（萬古霉素快速輸注致組胺大量釋放）14.關(guān)于丙戊酸與拉莫三嗪相互作用，正確的是A.丙戊酸降低拉莫三嗪血藥濃度B.拉莫三嗪需加量50%C.丙戊酸使拉莫三嗪半衰期延長至≈70hD.兩者合用致畸形風(fēng)險可忽略答案：C（丙戊酸為UDP葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶抑制劑，拉莫三嗪需減量一半）15.患者服用地高辛0.25mgqd，出現(xiàn)竇性心動過緩42次/分，血鉀3.1mmol/L，最優(yōu)先處理是A.立即靜推阿托品0.5mgB.口服補(bǔ)鉀C.停地高辛并補(bǔ)鉀D.臨時起搏器答案：C（低鉀加重地高辛毒性，先停藥物并糾正電解質(zhì)）16.下列抗抑郁藥中，對CYP2D6抑制作用最強(qiáng)的是A.帕羅西汀B.舍曲林C.艾司西酞普蘭D.米氮平答案：A（帕羅西汀為強(qiáng)效2D6抑制劑，可致他莫昔芬失效）17.患者因痛風(fēng)急性發(fā)作已用秋水仙堿0.5mgtid×3d，出現(xiàn)肌痛，CK3200U/L，最可能機(jī)制是A.橫紋肌溶解B.藥物與CYP3A4及Pgp雙重抑制相關(guān)C.過敏性肌炎D.低鉀血癥答案：B（與克拉霉素等聯(lián)用可致秋水仙堿血藥濃度升高10倍）18.下列哪種疫苗為活疫苗，移植后患者需至少停用免疫抑制劑6周后方可接種A.23價肺炎球菌多糖疫苗B.四價HPV疫苗C.帶狀皰疹減毒活疫苗D.滅活流感疫苗答案：C（帶狀皰疹疫苗為活疫苗，免疫抑制者禁忌）19.患者因社區(qū)獲得性肺炎入院，CURB653分，下列藥物需警惕QT間期延長的是A.莫西沙星B.頭孢呋辛C.阿莫西林克拉維酸D.厄他培南答案：A（莫西沙星可致QTc>500ms，需監(jiān)測心電圖）20.關(guān)于胰島素泵治療，下列設(shè)定正確的是A.基礎(chǔ)率與餐前大劑量各占50%B.基礎(chǔ)率應(yīng)占每日總量40%—50%C.基礎(chǔ)率僅夜間給予D.餐前大劑量一律用短效胰島素答案：B（指南推薦基礎(chǔ)率40%—50%，余為餐前量）21.下列藥物中，可致可逆性后部腦病綜合征（PRES）的是A.環(huán)孢素B.甲氨蝶呤C.5FUD.長春新堿答案：A（環(huán)孢素相關(guān)PRES報道最多，與血壓波動相關(guān)）22.患者HBsAg陽性，HBVDNA2×10?IU/mL，擬用利妥昔單抗，預(yù)防HBV再激活首選A.拉米夫定100mgqdB.恩替卡韋0.5mgqdC.替諾福韋300mgqdD.干擾素α答案：B（恩替卡韋耐藥屏障高，指南一線推薦）23.下列藥物中，可致“雙硫侖樣反應(yīng)”且半衰期最長的是A.頭孢哌酮B.頭孢曲松C.頭孢噻肟D.拉氧頭孢答案：A（頭孢哌酮半衰期2h，但抑制乙醛脫氫酶作用持續(xù)72h）24.關(guān)于阿片類rotation，下列換算正確的是A.口服嗎啡30mg=口服羥考酮20mgB.口服嗎啡30mg=透皮芬太尼25μg/hC.口服嗎啡30mg=靜脈嗎啡10mgD.口服嗎啡30mg=口服美沙酮15mg答案：C（口服:靜脈=3:1，其余選項比例錯誤）25.下列藥物中，可致“5FU心臟毒性”協(xié)同增加的是A.阿霉素B.貝伐珠單抗C.亞葉酸鈣D.奧沙利鉑答案：C（亞葉酸鈣增加5FU胸苷酸合成酶穩(wěn)定性，心臟毒性↑）26.患者因肺栓塞用利伐沙班15mgbid×21d，后改為20mgqd，其依據(jù)是A.前21d需高劑量以快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)B.前21d為急性期，需抑制凝血酶burstC.利伐沙班半衰期短，需bid啟動D.指南推薦急性期后減量以降低出血答案：B（EINSTEIN研究證實前21d高劑量可抑制急性血栓擴(kuò)展）27.下列藥物中，可致“酪氨酸激酶抑制劑相關(guān)手足綜合征”最嚴(yán)重的是A.伊馬替尼B.舒尼替尼C.索拉非尼D.克唑替尼答案：C（索拉非尼發(fā)生率>30%，與劑量強(qiáng)度相關(guān)）28.患者因艱難梭菌感染口服萬古霉素125mgq6h，療效不佳，下一步可考慮A.加用甲硝唑ivB.萬古霉素加量至500mgq6hC.改為非達(dá)霉素200mgbidD.改為替考拉寧答案：C（非達(dá)霉素對BI/NAP1/027菌株療效優(yōu)于萬古霉素）29.下列藥物中，可致“免疫檢查點抑制劑相關(guān)垂體炎”最常見的是A.伊匹木單抗B.帕博利珠單抗C.納武利尤單抗D.阿替利珠單抗答案：A（CTLA4抑制劑垂體炎發(fā)生率≈10%）30.關(guān)于苯妥英鈉零級動力學(xué)，下列說法正確的是A.劑量增加一倍，血藥濃度增加一倍B.半衰期與劑量無關(guān)C.代謝酶未飽和D.治療窗寬答案：A（代謝酶飽和后，劑量血藥呈零級，極易中毒）二、共用題干單選題（每題2分，共20分。每題一個最佳答案）（一）患者男，70kg，65歲，診斷急性髓系白血病，擬行DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）。31.柔紅霉素累積劑量>550mg/m2時，最需監(jiān)測A.左室射血分?jǐn)?shù)B.肺彌散功能C.視網(wǎng)膜電流圖D.聽閾答案：A（蒽環(huán)類劑量相關(guān)不可逆心肌?。?2.為降低心臟毒性，下列策略證據(jù)最充分的是A.改用脂質(zhì)體多柔比星B.右雷佐生（右丙亞胺）C.輔酶Q10D.低分子肝素答案：B（右雷佐生為FDA批準(zhǔn)蒽環(huán)心臟保護(hù)劑）33.化療后出現(xiàn)高熱、粒缺，經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)覆蓋A.僅革蘭陽性球菌B.銅綠假單胞菌C.厭氧菌D.真菌答案：B（粒缺發(fā)熱首要覆蓋銅綠，首選抗假單胞β內(nèi)酰胺類）34.阿糖胞苷大劑量（3g/m2q12h×6d）時，最需預(yù)防A.出血性膀胱炎B.可逆性后部腦病C.角膜毒性D.阿糖胞苷綜合征答案：C（高劑量阿糖胞苷可致角膜上皮損傷，需滴用人工淚液+激素）35.若患者CR后擬行自體干細(xì)胞移植，動員方案首選A.GCSF5μg/kgB.化療+GCSFC.普樂沙福+GCSFD.環(huán)磷酰胺1g/m2答案：C（普樂沙福CXCR4拮抗劑，可提高CD34+采集量2.5倍）（二）患者女，28歲，孕25周，因克羅恩病活動期入院，需生物制劑。36.下列生物制劑安全性數(shù)據(jù)最充分的是A.英夫利西單抗B.烏司奴單抗C.托法替布D.維得利珠單抗答案：A（TNFα抑制劑在妊娠中期使用未增加畸形率）37.若患者產(chǎn)后擬哺乳，可繼續(xù)使用的是A.甲氨蝶呤B.英夫利西單抗C.沙利度胺D.環(huán)孢素答案：B（英夫利西單抗分子量大，乳汁分泌極少）38.用藥前需篩查的感染是A.結(jié)核潛伏感染B.乙肝C.丙肝D.以上均是答案：D（TNFα抑制劑可致結(jié)核復(fù)燃及HBV再激活）39.若TST硬結(jié)15mm，胸部CT陰性，應(yīng)A.直接用藥B.異煙肼預(yù)防9個月C.利福平預(yù)防4個月D.無需處理答案：B（潛伏結(jié)核需完成預(yù)防后方可啟用生物制劑）40.用藥后8周出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹，最可能機(jī)制為A.抗藥物抗體B.遲發(fā)過敏C.血清病樣反應(yīng)D.感染播散答案：A（抗英夫利西抗體可致療效下降及輸液反應(yīng)）三、多選題（每題2分，共20分。每題有兩個或以上正確答案，多選少選均不得分）41.下列藥物中，可致藥物性狼瘡且可產(chǎn)生抗組蛋白抗體的是A.肼屈嗪B.普魯卡因胺C.異煙肼D.奎尼丁E.甲基多巴答案：ABC42.下列藥物中，與瑞舒伐他汀合用可致橫紋肌溶解風(fēng)險增加的是A.環(huán)孢素B.吉非羅齊C.達(dá)羅他胺D.克拉霉素E.非諾貝特答案：ABD43.下列屬于CYP3A4+PGP雙重底物的是A.阿托伐他汀B.西地那非C.利伐沙班D.非洛地平E.替格瑞洛答案：BCD44.下列藥物中，可致QT間期延長且經(jīng)CYP2C19代謝的是A.多潘立酮B.昂丹司瓊C.氟哌利多D.西沙必利E.奧美拉唑答案：ACD45.下列藥物中，可致“免疫檢查點抑制劑相關(guān)結(jié)腸炎”需口服布地奈德無效后升級系統(tǒng)激素的是A.伊匹木單抗B.帕博利珠單抗C.納武利尤單抗D.阿替利珠單抗E.度伐利尤單抗答案：ABCDE46.下列藥物中，可用于治療萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）且抑菌的是A.利奈唑胺B.達(dá)托霉素C.替加環(huán)素D.奎奴普丁達(dá)福普汀E.非達(dá)霉素答案：ACD47.下列藥物中，可致“酪氨酸激酶抑制劑相關(guān)高血壓”需首選CCB而非ACEI的是A.舒尼替尼B.索拉非尼C.侖伐替尼D.阿帕替尼E.克唑替尼答案：ABCD48.下列藥物中，可致“5FU手足綜合征”預(yù)防可口服吡哆醇的是A.卡培他濱B.替吉奧C.5FUcivD.雷替曲塞E.亞葉酸鈣答案：ABC49.下列藥物中，可致“藥物誘導(dǎo)的自身免疫性糖尿病”需終身胰島素的是A.派姆單抗B.納武利尤單抗C.伊匹木單抗D.干擾素αE.白介素2答案：ABC50.下列藥物中，可致“鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）神經(jīng)毒性”且可經(jīng)透析清除的是A.環(huán)孢素B.他克莫司C.西羅莫司D.依維莫司E.甲潑尼龍答案：B（他克莫司蛋白結(jié)合率低，可經(jīng)高通量透析部分清除）四、案例分析題（每題10分，共30分。請根據(jù)提供信息給出合理用藥建議并說明理由）51.患者男，58歲，體重75kg，新發(fā)房顫，CHA?DS?VASc2分，HASBLED1分，既往有前列腺增生致中度下尿路癥狀。擬開始口服抗凝，請給出選擇及劑量，并說明如何監(jiān)測與隨訪。答案：1.藥物選擇：首選DOAC，考慮患者下尿路癥狀，避免華法林頻繁INR監(jiān)測增加出血焦慮?？蛇x利伐沙班20mgqd餐時服或艾多沙班60mgqd。2.劑量調(diào)整：若肌酐清除率（CrCl）50—95mL/min，利伐沙班20mgqd；若CrCl30—49mL/min，減至15mgqd；艾多沙班若CrCl30—50mL/min或體重≤60kg或合用強(qiáng)效Pgp抑制劑，減至30mgqd。3.監(jiān)測：基線血紅蛋白、肝腎功能、凝血功能；3個月后復(fù)查Hb、Cr，此后每6個月一次；出現(xiàn)出血或血栓事件隨時復(fù)查。4.隨訪：首次隨訪1個月內(nèi)電話或門診，評估出血、依從性、下尿路癥狀是否加重；教育患者隨身攜帶抗凝卡片，術(shù)前提前告知醫(yī)生。52.患者女，45歲，體重60kg，確診HR+/HER2晚期乳腺癌，既往多線化療失敗，肝功能：ALT120U/L，AST98U/L，TBil1.2mg/dL，ALP150U/L，eGFR80mL/min。擬行CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群，請給出具體方案、劑量調(diào)整、監(jiān)測指標(biāo)及潛在DDI。答案：1.藥物選擇：首選瑞波西利（ribociclib），因肝毒性較帕博西尼輕。2.劑量：瑞波西利600mgqd×21d，休7d，聯(lián)合氟維司群500mg