海船船員健康檢查表

SeafarersMedicalExaminationForm

姓名/Name：_________________________________________

性別/Sex：___________________________________________

任職崗位/Rank：_______________________________________

出生日期/DateofBirth：_____________________________

國籍/Nationality:_____________________________________

身份證號碼/護(hù)照號碼

IDNo./PassportNo.：______________________________

聯(lián)系電話/TeLNo.：___________________________________

新簽發(fā)健康證書號碼

Numberofnewmedicalcertificate:

圖B.1

體檢須知：

1.體檢應(yīng)在海事管理機構(gòu)認(rèn)可的海船船員健康體檢機構(gòu)進(jìn)行。

2.體檢者應(yīng)攜帶有效的身份證件。

3.體檢前兩天禁止飲酒，體檢前一天晚8點后禁止飲食。

4.海船船員健康檢查必須按照本表所列項目進(jìn)行，不得減項。主檢醫(yī)師填寫檢查結(jié)果要規(guī)范,

結(jié)論欄要如實寫明“合格”、“不合格”：如有限制，靖列明：如不合格，簡要說明原因。

5.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血型、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項目，體檢醫(yī)

師根據(jù)實際健康檢查情況可增加特殊檢查。

6.超聲波檢查僅限于有癥狀或病史者，或者年滿40歲的男性和年滿35歲的女性。

7,有船員職業(yè)限制和禁忌證癥狀的需進(jìn)行相關(guān)檢查。

8.腹部超聲波檢查項目包括肝、膽、胰、脾、雙腎，婦科超聲波檢查項目包括子宮、雙側(cè)附件。

9.健康檢查表應(yīng)附血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血型、胸部X光檢查、心電圖、超聲波檢

查、聽力檢查報告，餐飲服務(wù)船員還應(yīng)附大便細(xì)菌培養(yǎng)檢臉報告；“主檢醫(yī)師簽名”欄內(nèi)心

須經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)師簽名，船員健康體檢機構(gòu)必須蓋公章，否則無效。

10.海船船員健康體檢機構(gòu)、船員服務(wù)機構(gòu)、船員用人單位,海事管理機構(gòu)應(yīng)對船員醫(yī)學(xué)隱私

予以保護(hù)。

11.船員應(yīng)向海船船員健康體檢機構(gòu)提供真實的醫(yī)學(xué)信息。

圖B.2

海船船員健康檢查記錄

檢查日期：年月日

1是否有下列情況：有V沒有X

11眼科疾病/視力障礙□1.17睡眠障礙□

12高血壓□1.18吸煙史□

13心臟/血管疾病□1.19手術(shù)史□

14心臟手術(shù)□1.20暈厥史□

15靜脈系統(tǒng)疾病□1.21昏迷史□

16肺部疾病□1.22精神系統(tǒng)疾病□

17血液病□1.23抑郁癥□

18糖尿病/甲狀腺疾病□1.24自殺傾向□

19消化系統(tǒng)疾病□1.25記憶障礙□

110泌尿系統(tǒng)疾病□L26平衡障礙□

111皮膚病□L27嚴(yán)重頭痛□

112過敏性疾病□1.28五官疾病□

113傳染病□L29骨折、關(guān)節(jié)脫位□

114疝氣□L30腫瘤□

115生殖系統(tǒng)疾病□1.31夜游癥□

116妊娠□1.32其他疾病史□

（以上內(nèi)容由船員本人在體檢前填寫完成）

2.本人聲明：以上填寫內(nèi)容真實。船員簽名:

3.上述情況如有存在,請詳細(xì)描述。

醫(yī)生簽名:

?填表請用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。

?過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院。

圖B.3

以下均由檢杳醫(yī)師填寫，涂改無效。

Thefollowingitemstobefilledupbydoctors,noalteration.

姓名/Name：性別/Sex：年齡/Age：任職崗位/Rttfik：

五官系統(tǒng)(Vision&Hearing)

貼近期2寸免冠白

裸眼遠(yuǎn)視力：左右裸眼近視力：左右色覺：

底彩照，船員健親

矯正遠(yuǎn)視力：左右矯正近視力：左右暗適應(yīng)：

檢查機構(gòu)蓋騎縫章

視野：左右電測聽力：左右有無復(fù)視：

語言：其他：

意見(pointofview)；

聽力是否滿足要求(hearingissatisfactory)是Yes□否51?！?/p>

視覺是否滿足要求(visionissatisfactory)是Yes□否N。□

醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：

外科(Surgery)

身贏cm體重kg甲狀腺皮膚脊柱四肢

泌尿生殖器淺表淋巴結(jié)其他

意見(pointofview)：是否有各種限制(any1imilation/restriclions)是Yes□否No口

醫(yī)財簽名(signatureofdoctor)：

內(nèi)科(InternalMedicine)

血壓/mmHg心律脾臟呼吸音神經(jīng)反射肌力

心率次/分感覺肝臟腎臟腸鳴音平衡協(xié)調(diào)

呼吸頻率次/分其他

意見(pointofview)：是否有各種限制(anylimitation/restrictions)是Yes□否No口

醫(yī)辯簽名(signatureofdoctor)：

心電圖(ECG)：醫(yī)師簽名(signatureofdoctor)：

超聲波檢查(B-ullrasound):醫(yī)師簽名(signalureofdoctor)：

胸部X線檢查(ChesiX-ray)：醫(yī)師簽名(signalureofdoctor)：

化驗檢查(Laboratoryexamination)：血型：

船員職業(yè)限制和禁忌證(Occupationalrestrictionsandcontraindicati